e6-13: Dolor pélvico crónico en la mujer

Se puede realizar un estudio en un paciente con una alta probabilidad de dolor miofascial. Si el paciente tiene dolor en cuatro o más sitios, es probable que se diagnostique dolor miofascial.

El dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain) se define como el dolor no cíclico que dura como mínimo tres a seis meses y que se localiza en la región de la cintura pélvica; debe tener intensidad suficiente para ocasionar discapacidad funcional o solicitar atención médica. Este trastorno es frecuente, representa 10% a 20% de las visitas ambulatorias al ginecólogo y se relaciona con deterioro de la calidad de vida, depresión y disfunción sexual. Las pacientes con dolor pélvico crónico también pueden experimentar estrés conyugal, alteración de las relaciones domésticas y decremento de la capacidad laboral.

El CPP es un síntoma que puede ser consecuencia de trastornos ginecológicos, urológicos, digestivos, osteomusculares o neurológicos. Las anomalías ginecológicas que pueden ocasionar CPP incluyen endometriosis, adhesiones pélvicas, enfermedad inflamatoria pélvica crónica, remanentes ováricos, síndrome de congestión pélvica y adenomiosis. La cistitis intersticial, el síndrome de colon irritable y el síndrome de dolor miofascial se han acompañado de CPP que surge de puntos desencadenantes en los músculos de abdomen o del suelo pélvico y se han vinculado con CPP. Pueden considerarse también las causas musculoesqueléticas y neurológicas de la molestia pélvica, incluidos herniación de discos, espondilosis lumbar y atrapamiento de nervios. Es importante no olvidar que algunas de las mujeres con CPP tienen múltiples entidades diagnósticas que contribuyen al dolor. El dolor pélvico crónico también puede diagnosticarse en ausencia de una afección subyacente clara identificable.

A. Síntomas y signos

Ciertos datos de la anamnesis y la exploración física aportan indicios sobre el diagnóstico subyacente. Debe preguntarse a las pacientes sobre la localización, calidad e intensidad del dolor, así como la relación que tiene con el ciclo menstrual, actividad sexual, micción y defecación. La dismenorrea y dispareunia son frecuentes en mujeres con endometriosis, mientras que la disuria, urgencia urinaria y polaquiuria en presencia de dolor pélvico son características de la cistitis intersticial. Las pacientes con síndrome de intestino irritable refieren a menudo dolor abdominal, distensión y diarrea o estreñimiento. El médico debe interrogar a la paciente acerca de operaciones o traumatismos directos en la columna o la pelvis que podrían sugerir que el dolor tiene origen musculoesquelético. Además, debe realizarse un interrogatorio detallado ginecológico y obstétrico a todas las mujeres.

Las guías subrayan la importancia de valorar el efecto del dolor pélvico crónico en la calidad de vida, salud psicológica y relaciones de la paciente. La International Pelvic Pain Society desarrolló un cuestionario detallado que las pacientes pueden completar antes de acudir al consultorio. Esta encuesta le pide a las pacientes que califiquen el efecto del dolor en su bienestar emocional y su funcionamiento diario, y puede proporcionar información valiosa al médico. Otros elementos del cuestionario evalúan el abuso físico, sexual o emocional, que son factores de riesgo para el dolor pélvico crónico.

En la exploración física, incluido el tacto ginecológico, por lo regular aparece dolor intenso en la mujer con CPP, por lo que ese procedimiento debe realizarse con gran cuidado. Las guías recomiendan realizar la exploración física en un orden particular y avanzar de forma secuencial desde la revisión muscoloesquelética hasta la cervical para reducir al mínimo el dolor y las molestias. En la palpación de la columna torácica y la lumbar, la cintura pélvica y el abdomen se pueden identificar áreas de molestias que se irradian a la zona pélvica. La positividad de la prueba de Carnett (se intensifica el dolor a la palpación cuando se someten a presión los músculos del abdomen) es útil para identificar puntos desencadenantes de la pared abdominal.

A continuación debe efectuarse una exploración de los genitales externos con un hisopo de algodón a fin de identificar con cuidado zonas de sensibilidad vulvar. Debe realizarse la exploración vaginal interna con un solo dedo para localizar el área exacta del dolor y palpar estructuras pélvicas específicas (cuello uterino, uretra, base vesical) e identificar puntos desencadenantes en los músculos del suelo pélvico (cérvix, uretra, base vesical) y valorar los puntos desencadenantes, además de los músculos del piso pélvico. La palpación de las vísceras pélvicas también permite reconocer áreas localizadas de hipersensibilidad en mujeres con endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica crónica. La exploración cervicouterina puede realizarse con un espéculo pequeño y deben buscarse lesiones en el cérvix, anormalidades mucosas y evidencia de infección; la sensibilidad localizada en el cérvix o fondos de saco vaginales puede inducirse con la palpación mediante un aplicador largo con punta de algodón.

Cuando se explore a una paciente con alta probabilidad de dolor mioaponeurótico puede llevarse a cabo una exploración que incluya palpación de las articulaciones sacroiliacas mientras la paciente se halla sentada, seguida de la palpación de la espina iliaca anterosuperior y músculos específicos del piso pélvico, con la paciente en posición supina. Se identifica el grado de dolor que experimenta la mujer con cada maniobra; el diagnóstico de dolor mioaponeurótico es probable cuando la paciente tiene dolor en cuatro o más sitios.

B. Datos de laboratorio

Lo estudios de laboratorio deben guiarse por los hallazgos del interrogatorio y la exploración física. Las pruebas incluyen análisis de orina, detección de clamidia y gonorrea o citología cervicouterina.

C. Métodos diagnósticos y de imagen

La ecografía transvaginal es útil para confirmar un diagnóstico, como un endometrioma ovárico o adenomiosis. La laparoscopia se considera el método diagnóstico ideal para trastornos ginecológicos, como endometriosis o adherencias pélvicas.

El dolor pélvico crónico puede relacionarse con trastornos ginecológicos y no ginecológicos; no es infrecuente que haya más de un diagnóstico causal en una mujer. Los trastornos gastrointestinales (síndrome de intestino irritable) y los síndromes urinarios funcionales (cistitis intersticial) son diagnósticos no ginecológicos frecuentes que pueden contribuir al dolor pélvico crónico. Los médicos deben realizar una exploración cuidadosa de los sistemas digestivo, urológico, musculoesquelético y neurológico para evaluar estas posibilidades.

El tratamiento exitoso del dolor pélvico crónico requiere a menudo un abordaje multidisciplinario que reconozca su efecto en la calidad de vida, salud psicológica, relaciones y trabajo de la paciente. Los psicólogos clínicos, psiquiatras, especialistas en dolor y fisioterapeutas pueden tener una función importante al ayudar a la paciente a controlar sus síntomas y maximizar su funcionamiento y bienestar diarios.

A. Médico

El tratamiento médico puede ser general (enfocado en el tratamiento del dolor) o específico para la enfermedad (aplicado a causas subyacentes específicas del dolor). La elección del tratamiento médico debe considerar los perfiles de efectos colaterales, así como el interés de la paciente en el embarazo.

Los tratamientos generales incluyen fármacos utilizados con frecuencia para tratar síndromes dolorosos crónicos. El tratamiento inicial debe incluir analgésicos simples, como acetaminofeno y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Algunas mujeres también se benefician de los neuromoduladores, incluidos antidepresivos tricíclicos, duloxetina, gabapentina y pregabalina. Las guías reconocen que es limitada la evidencia de la efectividad de estos tratamientos para controlar el dolor pélvico crónico; la posibilidad de efectos secundarios (como los efectos GI y renales de los NSAID) puede limitar el uso prolongado de algunos tratamientos.

Los tratamientos hormonales se indican sobre todo para causas ginecológicas del dolor pélvico crónico. Las mujeres con sospecha de endometriosis pueden someterse a tratamiento empírico hormonal antes de practicar la laparoscopia diagnóstica. Los anticonceptivos orales combinados, progestinas (orales, inyectables e intrauterinas), análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y danazol tienen eficacia para tratar la dismenorrea relacionada con endometriosis, si bien los efectos secundarios son variables. Los efectos sobre la densidad mineral ósea vinculados con el tratamiento con análogos de GnRH pueden mitigarse con el tratamiento “complementario” con dosis hormonales bajas (noretindrona, dosis bajas de estrógenos o una combinación de estrógenos y progesterona), que también mejoran los bochornos y los síntomas vaginales relacionados con el tratamiento. El danazol puede acompañarse de efectos secundarios androgénicos graves, como hirsutismo, acné y cambios ponderales; por lo tanto, no se usa como tratamiento de primera línea. Para mujeres con endometriosis y que desean un embarazo, los NSAID pueden proporcionar alivio sintomático.

Una revisión sistemática y un metaanálisis Cochrane investigaron la efectividad de los tratamientos no invasivos para el dolor pélvico crónico no relacionado con endometriosis, dismenorrea primaria, enfermedad pélvica inflamatoria crónica o síndrome de intestino irritable. El tratamiento con medroxiprogesterona, en comparación con placebo, se acompañó de una reducción del dolor que se mantuvo hasta nueve meses después del tratamiento; los efectos secundarios incluyeron aumento de peso y distensión.

Las fuentes musculoesqueléticas de dolor pélvico crónico incluyen mialgia del piso pélvico, que se relaciona con espasmos de los músculos elevadores del ano, y puntos desencadenantes mioaponeuróticos. Los tratamientos incluyen referencia para fisioterapia pélvica y, en caso necesario, inyecciones en los puntos desencadenantes con un anestésico local o toxina botulínica A.

El tratamiento del síndrome de intestino irritable y la cistitis intersticial se describen en los capítulos 15-05, 15-06 y 23-04.

B. Quirúrgico

A las mujeres con endometriosis se les puede ofrecer la destrucción quirúrgica laparoscópica de los implantes; la lisis de las adherencias puede considerarse si también existen adherencias graves y densas. Está demostrado que la ablación de la arteria uterina es efectiva como tratamiento de la adenomiosis y la embolización de la vena pélvica mejora el dolor en pacientes con congestión venosa pélvica.

Las guías señalan que las técnicas quirúrgicas adicionales para el tratamiento del dolor pélvico crónico incluyen neurectomía presacra, ablación laparoscópica del nervio uterino, histerectomía y salpingooforectomía.

• Si se beneficiarán de un abordaje multidisciplinario para su atención. Los médicos deben considerar la referencia a psicólogos clínicos, especialistas en dolor y terapeutas sexuales en una etapa temprana del tratamiento.

• Las pacientes deben referirse a un ginecólogo para procedimientos diagnósticos o terapéuticos, cuando el diagnóstico subyacente no es claro o si se requiere experiencia para el tratamiento de los efectos secundarios de los tratamientos médicos (tratamiento con agonistas de GnRH).