e6-14: Mastalgia

• Se clasifica como cíclico, no cíclico o extramamario.

• Los signos anormales en la exploración física, como una tumoración mamaria o alteraciones cutáneas, obligan a obtener imágenes radiográficas.

El dolor mamario, o mastalgia, es un trastorno frecuente y afecta hasta al 70% de las mujeres en algún momento de su vida. La mastalgia se clasifica como cíclica, no cíclica o extramamaria. La mastalgia cíclica es el tipo más frecuente de dolor mamario y se caracteriza por molestia más acentuada durante la fase lútea de la ovulación y mejora con la menstruación. En contraste, la mastalgia no cíclica no tiene relación con el ciclo menstrual y puede aparecer en la cuarta o quinta décadas de la vida. Las causas de la mastalgia no cíclica incluyen ectasia ductal, mastitis, tamaño mamario grande (con estiramiento de los ligamentos de Cooper), fármacos, embarazo, tromboflebitis venosa torácica, traumatismo o resección mamaria previa. Aunque es infrecuente, el cáncer mamario avanzado, el carcinoma lobulillar invasivo y el carcinoma anaplásico mamario también pueden presentarse con mastalgia. La mastalgia extramamaria es el dolor referido desde otros sitios anatómicos, como la pared torácica, corazón, vesícula biliar o columna vertebral.

A. Síntomas y signos

De manera característica, la mastalgia cíclica es difusa, bilateral y relacionada con el ciclo menstrual o tratamientos hormonales administrados de forma cíclica como el tratamiento hormonal anticonceptivo o el menopáusico. En cambio, la mastalgia no cíclica, que puede ser constante o intermitente, tiene localización variable y afecta a una o ambas mamas. El dolor de la pared torácica, causa frecuente de mastalgia extramamaria, casi siempre produce dolor unilateral ardoroso, localizado o difuso.

Es indispensable una exploración física cuidadosa en todas las mujeres que refieren dolor mamario. Las pacientes con mamas grandes péndulas pueden sufrir mastalgia. La mastalgia por causas no mamarias, como inflamación del músculo pectoral mayor o la unión costocondral, puede diagnosticarse por lo regular con palpación cuidadosa. La enfermedad de Mondor, que se debe a tromboflebitis superficial de la vena torácica lateral, se acompaña de un cordón palpable, rojo y sensible.

B. Estudios de imagen

Es importante solicitar una ecografía, una mamografía o ambas en las mujeres que tienen una masa palpable en las mamas o en quienes se sospecha enfermedad de Mondor dado que este diagnóstico puede relacionarse con cáncer mamario.

Además, pueden considerarse las imágenes para mujeres con mastalgia no cíclica, unilateral o localizada sin una relación clara con un diagnóstico específico, en particular cuando el dolor es progresivo. Según los American College of Radiology Appropriateness Criteria, la ecografía es el tipo de imagen preferible para mujeres menores de 30 años porque es más precisa que la mamografía en este grupo de edad. La mamografía y la ecografía deben realizarse en mujeres mayores de 40 años y el uso de ambas modalidades también debe considerarse en algunas pacientes de 30 a 39 años de edad.

Las mujeres que mantienen un régimen actualizado de detección mamográfica regular, que sufren dolor mamario bilateral cíclico o no focal y cuyos datos en la exploración física son normales no necesitan más estudios de imagen.

Es preciso descartar una neoplasia maligna en todas las pacientes con mastalgia, aunque es infrecuente que el dolor mamario sea el único síntoma de presentación de una neoplasia maligna subyacente en ausencia de otros hallazgos en la exploración. La anamnesis y exploración física cuidadosas ayudan a reconocer a las pacientes con anomalías clínicas, como cambios cutáneos o una tumoración mamaria palpable, que se beneficiarían de las imágenes diagnósticas (aparte de la detección sistemática apropiada para la edad), biopsia tisular o referencia a un especialista en mama. Las causas no mamarias de mastalgia incluyen dolor en la pared torácica, enfermedad raquídea o trastorno medular o vesicular e isquemia miocárdica. La diferenciación entre mastalgia cíclica y no cíclica se realiza con facilidad al valorar la relación temporal entre el dolor de la paciente y su ciclo menstrual o tratamiento hormonal cíclico.

Las mujeres con mastalgia cíclica y resultados normales en la exploración física y detección mamográfica habitual actualizada pueden estar tranquilas por la naturaleza benigna de sus síntomas y deben mantenerse bajo vigilancia estrecha.

Las mastalgias cíclica y no cíclica mejoran a menudo con el uso de un sostén con soporte adecuado. Los NSAID tópicos, como el diclofenaco en gel, mejoran el dolor mamario localizado. Los estudios no sustentan el uso de aceite de onagra común, vitaminas o ácido γ-linoleico para el tratamiento de la mastalgia. La mastalgia relacionada con tratamientos hormonales puede exigir la modificación de éstos, como la omisión de la semana placebo con anticonceptivos hormonales combinados o la interrupción del tratamiento hormonal menopáusico.

Los tratamientos farmacológicos incluyen danazol, tamoxifeno y bromocriptina; sin embargo, estos fármacos deben reservarse para pacientes con dolor intenso que no reacciona al tratamiento conservador. El danazol es el único tratamiento con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) y se relaciona con una notoria reducción del dolor cuando se compara con el placebo. Sin embargo, son frecuentes los efectos secundarios (aumento de peso, irregularidades menstruales) y está contraindicado en mujeres que intentan iniciar un embarazo. Una revisión sistemática de los tratamientos para las mastalgias cíclica y no cíclica aportó evidencia de la efectividad de la bromocriptina para aliviar el dolor mamario, aunque 20% a 30% de las pacientes tratadas experimentaron cefalea y náusea. También se han observado beneficios con el tratamiento con moduladores selectivos del receptor estrogénico; el tamoxifeno en particular puede disminuir la molestia hasta en 70% de las mujeres tratadas por tres meses.

Los síntomas de las mastalgias cíclica y no cíclica mejoran sin tratamiento farmacológico en la mayor parte de los casos.

Las pacientes con mastalgia y una tumoración palpable en la mama deben referirse a un cirujano especializado.