6-14: Infecciones micóticas de la piel

Típicamente, las infecciones micóticas se dividen en dos grupos principales: superficiales y profundas. En este capítulo, solo se describen las infecciones superficiales: tiñas del cuerpo y crural, dermatofitosis de los pies y dermatofítides de las manos, así como tiña ungueal (onicomicosis) y tiña versicolor. Para revisión de micosis profundas véase el capítulo 36.

Por lo general, el diagnóstico de infecciones micóticas de la piel se basa en la ubicación y las características de las lesiones y en las siguientes pruebas de laboratorio: 1) demostración directa de hongos en preparaciones de raspados con hidróxido de potasio (KOH) al 10% de las lesiones sospechosas. Una máxima clásica dice: “Si es escamosa, hay que rasparla” (fig. 6–11) (eFig. 6–25); 2) cultivos de microorganismos de raspados de la piel; 3) los cortes histológicos de las biopsias teñidos con la técnica de ácido peryódico de Schiff pueden ser diagnósticos si los raspados y los cultivos son falsos negativos.

Principios del tratamiento

El diagnóstico debe confirmarse mediante un preparado de KOH, cultivo o biopsia. Muchas otras enfermedades causan descamación y el uso de un fármaco antimicótico sin un diagnóstico firme, dificulta más el diagnóstico subsiguiente. En general, las micosis se tratan por vía tópica, excepto las que afectan las uñas, las que son muy extensas o aquellas que atacan los folículos pilosos. En tales situaciones los fármacos VO pueden ser útiles; se pone atención especial a los efectos secundarios y complicaciones, que incluyen efectos tóxicos en el hígado.

El itraconazol, un antimicótico azólico, y la terbinafina, un antimicótico alilamínico ingerible muestran actividad excelente contra los dermatofitos. El fluconazol también muestra esa misma actividad contra levaduras y es el fármaco más indicado contra casi todas las formas de candidosis mucocutánea. El itraconazol, el fluconazol y la terbinafina pueden hacer que aumenten las cifras de las pruebas de función hepática, aunque en contadas ocasiones en los regímenes posológicos utilizados para tratar la dermatofitosis y causar hepatitis clínica. Ya no se recomienda el ketoconazol para tratar dermatofitosis (excepto la tiña versicolor), por la alta frecuencia con que causa hepatitis.

Medidas generales y prevención

Como la humedad favorece el crecimiento de los hongos, la piel debe secarse de manera cuidadosa después del baño o de sudar en forma profusa. El uso de la secadora de cabello en un nivel bajo puede ser de utilidad. En ocasiones, son de utilidad el talco u otros polvos secantes con excepción de los polvos que contienen almidón de maíz que pueden exacerbar las infecciones micóticas. La aplicación de corticoesteroides tópicos en otras enfermedades puede complicarse por tiña o infección candidósica intercurrente, y para evitar esto en áreas intertriginosas, a menudo se usan los antimicóticos tópicos con corticoesteroides.

Generalidades

Con frecuencia, las lesiones se encuentran en áreas expuestas del cuerpo como cara y brazos. En ocasiones puede obtenerse un antecedente de exposición a una mascota infectada (que puede tener un exantema descamativo o parches alopécicos), lo que casi siempre indica infección por Microsporum. El patógeno más habitual es Trichophyton rubrum y suele ser la extensión de la tiña crural, del pie o la mano al tronco o las extremidades.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A. Síntomas y signos

Puede haber prurito. En las lesiones clásicas, los anillos de eritema presentan un borde escamoso que avanza y sana desde el centro (eFigs. 6–23, 6–26 y 6–27).

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se confirma mediante preparaciones de KOH o cultivo.

Diagnóstico diferencial

Los estudios micóticos positivos distinguen la tiña corporal de otras lesiones de la piel con configuración anular, como las lesiones anulares por soriasis (eFig. 6–28), lupus eritematoso, sífilis, granuloma anular y pitiriasis rosada. La soriasis presenta lesiones típicas en codos, rodillas, piel cabelluda y uñas. La sífilis secundaria suele manifestarse por las lesiones características palmares, plantares y en mucosas. La tiña del cuerpo rara vez tiene el gran número de lesiones simétricas que se observan en la pitiriasis rosada. En el granuloma anular no hay escamas.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen extensión de la enfermedad por los folículos pilosos (lo que se manifiesta como pápulas y pústulas, y requiere antimicóticos sistémicos para lograr la curación) y piodermia.

Prevención

Tratar a las mascotas caseras infectadas (infecciones por Microsporum). Para evitar recidivas puede ser útil un talco para pies y conservarlos secos con el uso de sandalias abiertas o por medio del cambio de calcetines.

Tratamiento

A. Medidas locales

La tiña corporal responde a casi todos los antimicóticos, como econazol, miconazol, clotrimazol, butenafina y terbinafina, los cuales se venden sin prescripción médica (cuadro 6–2). La terbinafina y la butenafina necesitan ciclos más cortos e inducen una respuesta más rápida. Debe continuarse el tratamiento por una a dos semanas después de la curación clínica. No se recomienda dipropionato de betametasona con clotrimazol. El uso inapropiado por tiempo prolongado suele causar efectos adversos por el componente corticoesteroide de alta potencia, en especial en pliegues corporales.

B. Medidas sistémicas

En la tiña corporal, también es eficaz el itraconazol en administración durante una sola semana en dosis de 200 mg, todos los días. Una alternativa es la terbinafina, a razón de 250 mg/día durante un mes.

Pronóstico

La tiña del cuerpo suele reaccionar con rapidez al tratamiento tópico conservador o a un fármaco por VO en el transcurso de cuatro semanas.

Generalidades

Las lesiones de la tiña crural se limitan a la ingle y al pliegue glúteo. El prurito anal muy resistente, en ocasiones puede deberse a una infección por tiña.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El prurito puede ser muy intenso o el exantema asintomático. Las lesiones tienen márgenes precisos, centros claros y periferias activas, escamosas, que se diseminan (eFig. 6–29). A veces se encuentran pústulas foliculares. El área tal vez quede hiperpigmentada cuando sana.

B. Datos de laboratorio

La presencia de hifas se demuestra microscópicamente por preparaciones de KOH o biopsias de piel. El microorganismo puede cultivarse.

Diagnóstico diferencial

La tiña crural debe distinguirse de otras lesiones que afectan las áreas intertriginosas, como candidosis, dermatitis seborreica, intertrigo, soriasis de pliegues corporales (“soriasis inversa”) y eritrasma. La candidosis casi siempre es rojo brillante y se caracteriza por pápulas satélite y pústulas fuera del borde principal de la lesión (eFig. 6–30). Candida suele afectar el escroto. La dermatitis seborreica a menudo también afecta la cara, zona del esternón, axilas y genitales (pero no los pliegues inguinales). El intertrigo tiende a ser más rojo, menos escamoso y presentarse en individuos obesos en pliegues húmedos del cuerpo con menor extensión a los muslos. La soriasis inversa se caracteriza por placas precisas (eFig. 6–31). Es necesario revisar otras áreas de afectación soriásica típica, y cuando el análisis con KOH es negativo, el eritrasma se diagnostica mejor con la luz de Wood (ultravioleta), con la cual se observa una fluorescencia brillante rojo coral (eFigs. 6–32 y 6–33).

Tratamiento

A. Medidas generales

Puede esparcirse un polvo secante (p. ej., nitrato de miconazol [Zeasorb-A]) sobre la zona afectada en pacientes con transpiración excesiva u oclusión de la piel debido a obesidad, esto como medida preventiva, pero es menos útil como tratamiento.

B. Medidas locales

Puede usarse cualquiera de las preparaciones antimicóticas tópicas que se enlistan en el cuadro 6–2. Más de 80% de los casos sanan al aplicar la crema de terbinafina una vez al día, durante siete días.

C. Medidas sistémicas

El uso de itraconazol por una semana 200 mg/día, o de terbinafina, a razón de 250 mg diarios, puede ser eficaz. Para casos graves puede reservarse el uso de griseofulvina ultramicronizada, 250–500 mg por VO durante una a dos semanas.

Pronóstico

La tiña crural suele responder con rapidez al tratamiento tópico o sistémico, pero a menudo recurre.

Generalidades

La tiña de los pies (el “pie de atleta”) es una dermatosis aguda o crónica muy frecuente. Casi todas las infecciones son causadas por especies de Trichophyton.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El prurito, ardor o picazón pueden ser el síntoma de presentación. En ocasiones, el dolor indica una infección secundaria con celulitis como complicación. La tiña interdigital del pie es la causa más habitual de celulitis de la pierna en individuos sanos. La exploración periódica de los pies de los pacientes diabéticos en busca de datos de descamación y fisuras, así como el tratamiento de cualquier tiña del pie identificada, puede prevenir las complicaciones. La tiña del pie tiene varias presentaciones que cambian con la ubicación; en la planta de los pies y el talón puede manifestarse como una descamación no inflamatoria crónica, en ocasiones con engrosamiento y agrietamiento. Puede extenderse a los lados de los pies en una distribución en “mocasín” (fig. 6–12). La preparación de hidróxido de potasio (KOH) suele ser positiva. La tiña del pie a menudo aparece como una descamación o agrietamiento de los espacios interdigitales de los pies, a menudo con maceración (fig. 6–13). A medida que se maceran más dichos espacios, son menos positivas las preparaciones de hidróxido de potasio y el cultivo micótico porque comienzan a predominar especies bacterianas. Por último, tal vez haya vesículas agrupadas, vesículas, o exfoliación generalizada de la piel de las plantas o afectación de las uñas con cambio de coloración, engrosamiento y desmoronamiento de la placa ungueal.

B. Datos de laboratorio

Las preparaciones con KOH y los cultivos de las áreas maceradas no siempre demuestran hongos patógenos.

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse de otros padecimientos de la piel que afectan las mismas áreas, como el eritrasma interdigital (úsese luz de Wood). La soriasis puede ser una causa de descamación crónica de las palmas de las manos o las plantas de los pies y puede originar alteraciones en las uñas. Los cultivos micóticos repetidos deben ser negativos y el padecimiento no responde al tratamiento antimicótico. La dermatitis por contacto con frecuencia afecta las superficies dorsales y responde a corticoesteroides tópicos o sistémicos (eFig. 6–34). Deben diferenciarse las lesiones vesiculares del ponfólice (dishidrosis) (eFig. 6–35) y la sarna (eFig. 6–36) mediante el raspado apropiado del recubrimiento de vesículas individuales. En algunos casos poco frecuentes, los microorganismos gramnegativos generan una infección en los espacios interdigitales de los dedos de los pies, lo cual se manifiesta como una lesión erosiva aguda interdigital. El tratamiento consiste en la aplicación de sales de aluminio y antimicóticos del tipo del imidazol o el ciclopirox. Candida también pruede provocar enfermedad interdigital erosiva.

Prevención

El factor esencial de la prevención es la higiene personal. Deben utilizarse, si es posible, sandalias con los dedos descubiertos. A menudo se recomienda el uso de este calzado en regaderas comunitarias y balnearios, aunque aún no se ha estudiado la eficacia de esta práctica. Es esencial el secado cuidadoso entre los dedos de los pies después del baño. Puede utilizarse una secadora para el cabello en la potencia baja. Es necesario cambiar con frecuencia los calcetines y son preferibles los de material absorbente no sintéticos. Deben aplicarse talco fino y polvos secantes según se necesite. El uso de polvos que contienen fármacos antimicóticos o el empleo prolongado de cremas antimicóticas evita la recurrencia de la tiña del pie.

Tratamiento

A. Medidas locales

1. Etapa de maceración

Tratar con baños de solución de subacetato de aluminio durante 20 min dos veces al día. Las cremas y las soluciones antimicóticas de amplio espectro (que contienen imidazoles o ciclopirox) (cuadro 6–2) ayudan a combatir difteroides y otros microorganismos grampositivos que aparecen en esta etapa, y solos pueden ser suficientes. Si los imidazoles tópicos no dan resultados satisfactorios, una semana de tratamiento con una alilamina tópica (terbinafina o butenafina), una vez al día, casi siempre propicia la curación.

2. Etapa seca y descamativa

Se administra cualquiera de los fármacos incluidos en el cuadro 6–2. La adición de loción o crema de urea al 10 a 20% puede aumentar la eficacia de los tratamientos tópicos en la tiña gruesa (“mocasín”) de las plantas de los pies.

B. Medidas sistémicas

En casos resistentes es posible utilizar itraconazol, 200 mg/día, durante dos semanas o 400 mg/día durante una semana o terbinafina a razón de 250 mg todos los días por dos a cuatro semanas. Si la infección se elimina con el tratamiento sistémico, se debe alentar al paciente para que comience el mantenimiento con tratamiento tópico ya que la recurrencia es frecuente.

Pronóstico

Para muchas personas, la tiña del pie es un padecimiento crónico, que sana de manera temporal con el tratamiento, solo para recurrir más adelante.

Generalidades

La tiña versicolor es una infección superficial leve de la piel, provocada por Malassezia (casi siempre en la parte superior del tronco). Esta levadura es abundante en todos los seres humanos, lo cual explica la alta tasa de recurrencia después del tratamiento. La aparición a menudo llama la atención del paciente porque las áreas afectadas no se broncean con la exposición a la luz solar y la hipopigmentación resultante puede confundirse con vitíligo. Puede presentarse hiperpigmentación.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las lesiones son asintomáticas, pero algunos pacientes tienen prurito. Las lesiones son máculas aterciopeladas de color canela, rosa o blanco que varían de 4 a 5 mm de diámetro hasta áreas confluentes grandes (eFigs. 6–24 y 6–37). Al inicio, las lesiones no se ven escamosas, pero es fácil obtener escamas al raspar la zona. Las lesiones pueden aparecer en el tronco, la parte superior de los brazos, el cuello y las ingles.

B. Datos de laboratorio

En la preparación con hidróxido de potasio (KOH) se observan hifas romas, grandes y esporas en gemación de pared gruesa (“espagueti y albóndigas”) (eFig. 6–38). Los cultivos micóticos no son útiles.

Diagnóstico diferencial

El vitíligo suele manifestarse con lesiones periorificiales y acrales más grandes y también se caracteriza por despigmentación total (no parcial) (eFig. 6–39). El vitíligo no se acompaña de escamas. Las lesiones de color rosa y rojo pardo en el tórax se diferencian de la dermatitis seborreica de las mismas áreas mediante la preparación con KOH.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

A. Tratamiento inicial

El tratamiento tópico incluye loción de sulfuro de selenio, que se aplica desde el cuello hasta la cintura diario por siete días y se deja 5 a 15 min; este tratamiento se repite cada semana por un mes. También puede utilizarse cada semana un champú de ketoconazol al 1% o 2%, con el cual se enjabonan el tórax y la espalda por 5 min. Los médicos deben insistir a los pacientes que lo que se está tratando son las lesiones elevadas y escamosas del exantema; para las alteraciones de la pigmentación tal vez se necesiten meses para palidecer o desaparecer.

La primera línea de tratamiento es un régimen de dos dosis de fluconazol oral de 300 mg separadas por 14 días; el riesgo de hepatitis es mínimo. Es posible que se requieran dosis adicionales en casos graves o en climas húmedos. El ketoconazol ya no se recomienda como tratamiento de primera línea por el riesgo de hepatitis farmacológica.

B. Tratamiento de sostén

Los tratamientos tópicos descritos antes pueden usarse como régimen de mantenimiento. La loción de sulfuro de selenio debe usarse cada mes y puede usarse champú de ketoconazol al 1% o 2% para prevenir la recurrencia. Las cremas, las soluciones y las lociones de imidazol (p. ej. clotrimazol o miconazol) son muy eficaces para áreas localizadas, pero muy costosas para utilizarse en regiones grandes, como tórax y espalda. Sin tratamiento de sostén, habrá recurrencia en más de 80% de los casos “curados” en el transcurso de los dos años siguientes.