6-27: Acné vulgar

Pueden pasar tres meses o más para que el acné del tronco se resuelva con tratamiento antibiótico oral.

Los efectos colaterales de la isotretinoína que son casi universales incluyen queilitis, piel seca y fotosensibilidad.

• Es casi universal en la pubertad; aunque el inicio puede ser en niñas antes de la menarca y presentarse o persistir hacia el cuarto o quinto decenio de la vida.

• Las características distintivas del acné vulgar son comedones. La gravedad varía de únicamente comedones a acné papular o pustuloso inflamatorio, hasta quistes o nódulos.

• Pueden afectarse la cara, el cuello y la parte superior del tórax.

• En ocasiones hay cicatrización como secuela de la enfermedad o de que el paciente los arranque o manipule.

El acné vulgar es polimorfo. Se observan comedones abiertos y cerrados, pápulas, pústulas y quistes.

El acné vulgar es más frecuente e intenso en varones jóvenes. No siempre sana de forma espontánea al llegar a la madurez. El 12% de las mujeres y el 3% de los varones > 25 años de edad padecen acné vulgar. La tasa disminuye hasta la cuarta o quinta décadas de la vida. Las lesiones en la piel son paralelas a la actividad sebácea. Los episodios patógenos incluyen taponamiento del infundíbulo de los folículos, retención de sebo, sobrecrecimiento del bacilo del acné (Propionibacterium acnes), ocasionando la liberación de ácidos grasos acumulados e irritación por los mismos y reacción de cuerpo extraño al sebo extrafolicular. Aún no se conoce con claridad el mecanismo de control del acné de los antibióticos, pero es posible que actúen por sus propiedades antibacterianas o antiinflamatorias.

Cuando se encuentra un caso de acné resistente en una mujer, es posible sospechar hiperandrogenismo. Tal vez éste se acompañe o no de hirsutismo e irregularidades de la menstruación. El síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycistic ovary syndrome) es la causa identificable más habitual. El acné puede desarrollarse en pacientes que usan corticoesteroides o corticoesteroides fluorados tópicos en la cara. El acné puede exacerbarse u originarse por cremas o aceites cosméticos.

Tal vez haya molestia leve, dolor o prurito. Las lesiones aparecen sobre todo en la cara, el cuello, la parte superior del tórax, la espalda y los hombros. Las características distintivas del acné vulgar son comedones (pápulas superficiales no inflamadas pequeñas, color piel, blancas o negras que dan a la piel un aspecto o apariencia áspera). También se observan pápulas inflamatorias, pústulas, poros ectásicos y quistes de acné y cicatrización (fig. 6–19 y eFig. 6–53).

El acné puede tener diferentes presentaciones en distintas edades. Los preadolescentes suelen presentar comedones como sus primeras lesiones. Las lesiones inflamatorias en los adolescentes jóvenes a menudo se encuentran a mitad de la cara y se extienden hacia fuera a medida que crece el paciente. Con frecuencia, las mujeres entre 30 y 40 años de edad (a menudo sin un antecedente de acné), tienen lesiones papulares en el mentón y alrededor de la boca.

En los adultos, la rosácea se presenta con pápulas y pústulas en el tercio medio de la cara, pero la ausencia de compromiso del tronco, las telangiectasias, rubor y la ausencia de comedones la distinguen del acné vulgar (eFig. 6–54). Un exantema pustuloso en la cara en pacientes que reciben antibióticos o padecen otitis externa debe investigarse mediante cultivos, a fin de descartar una foliculitis por gramnegativos. En ocasiones, las pústulas en la cara se originan de infecciones por tiña. Las lesiones en la espalda son más problemáticas. Cuando surgen aisladas, debe sospecharse foliculitis estafilocócica, miliaria (“exantema por calor”) o, rara vez, foliculitis por Malassezia (Pityrosporum). El cultivo bacteriano, un ciclo con un antibiótico con actividad contra estafilococo y la observación de la respuesta al tratamiento, ayudan en el diagnóstico diferencial. En pacientes con infección por VIH es frecuente la foliculitis y puede ser estafilocócica o eosinofílica (por lo general, pápulas tumefactas en la cara y el cuello).

Pueden formarse quistes, alteraciones pigmentarias, cicatrización y mala calidad de vida (eFigs. 6–55 y 6–56).

A. Medidas generales

1. Enseñanza al paciente

Es indispensable instruir al paciente sobre el uso adecuado de medicamentos y cosméticos. Dado que las lesiones tardan cuatro a seis semanas en mejorar, la respuesta clínica se mide por el número de nuevas lesiones que se forman luego de seis a ocho semanas de tratamiento. Es necesario más tiempo (entre tres y cuatro meses) para observar mejoría en la espalda y el tórax, ya que estas áreas reaccionan con mayor lentitud. Debe evitarse la exposición tópica a aceites, manteca de cacao (aceite de teobroma) y grasas en los cosméticos, incluidos los productos para el cabello. Puede haber cicatrización con o sin manipulación de las lesiones por parte del paciente. Es esencial instruir al enfermo sobre esta complicación en una forma de apoyo. La ansiedad y la depresión son a menudo la causa subyacente del acné excoriado.

2. Dieta

Se ha relacionado una dieta con bajo contenido de glucosa con mejoría y menor incidencia del acné. Esa mejoría se vinculó con una reducción de la resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia también se ha relacionado con acné en mujeres con eumenorrea y en aquellas con PCOS.

B. Acné comedónico

El tratamiento del acné se basa en el tipo y la gravedad de las lesiones. Para los comedones se necesita un tratamiento diferente al de las pústulas y las lesiones quísticas. Cuando se valora la gravedad, deben tenerse en mente las secuelas de las lesiones. Un individuo que tiene sólo pocas lesiones nuevas por mes, que cicatrizan o dejan hiperpigmentación posinflamatoria, debe tratarse de manera más enérgica que un enfermo similar, cuyas lesiones desaparecen sin secuelas. La higiene tiene escasa participación en el tratamiento del acné, y casi siempre se recomienda un jabón suave. Los fármacos eficaces en el acné comedónico se listan en el orden en que deben intentarse.

1. Retinoides tópicos

Es muy eficaz la tretinoína para el acné comedónico o el tratamiento del componente comedónico del acné más grave, pero su utilidad se limita por la irritación. Debe iniciarse con crema al 0.025% (no gel), primero dos veces a la semana por la noche y aumentar hasta una frecuencia diaria por las noches. Algunos sujetos no pueden utilizar este preparado de baja potencia más de tres veces a la semana, pero incluso con esta frecuencia puede proporcionar una mejoría. Es suficiente la cantidad del tamaño de una lenteja para cubrir toda la cara. Con la finalidad de evitar irritación, debe pedirse al enfermo que aguarde 20 min después de lavarse, para aplicarlo. Otras opciones para pacientes irritados por preparados de tretinoína estándar son el gel de adapaleno al 0.1% y la tretinoína reformulada. Aunque la absorción de tretinoína es mínima, está contraindicado su uso durante el embarazo. Es importante advertir anticipadamente a los pacientes de que su acné puede exacerbarse en las primeras cuatro semanas de tratamiento.

2. Peróxido de benzoílo

Los productos de peróxido de benzoílo se encuentran disponibles en concentraciones de 2.5%, 4%, 5%, 8% y 10%, pero al parecer la de 2.5% es tan eficaz como la de 10% y menos irritante. En general, para disminuir la irritación deben aplicarse geles a base de agua y no de alcohol para disminuir la irritación. El peróxido de benzoílo, en combinación con adapaleno y antibióticos tópicos (eritromicina, fosfato de clindamicina), se vende en una sola fórmula.

C. Acné inflamatorio papular o quístico

El tratamiento breve (tres semanas a tres meses) con antibióticos por vía tópica u oral es la base para el tratamiento del acné inflamatorio que no responde al manejo local con retinoides o peróxido de benzoílo. El fosfato de clindamicina y la clindamicina tópicos se usan sólo en el acné papular leve que se puede controlar por vía local solamente o en pacientes que se rehúsan o que no toleran los antibióticos por VO. Para disminuir la resistencia, se debe administrar peróxido de benzoílo en combinación con el antibiótico tópico.

1. Acné leve

La primera elección de antibióticos tópicos en cuanto a eficacia y ausencia relativa de inducción de resistencia de P. acnes es la combinación de eritromicina o clindamicina con peróxido de benzoílo en gel o lavados tópicos (cuadro 6–2). Pueden utilizarse una o dos veces al día. La adición de crema o gel de tretinoína en la noche puede aumentar la mejoría dado que funciona por un mecanismo distinto. Los retinoides tópicos se usan como terapia de mantenimiento a largo plazo.

2. Acné moderado

Los antibióticos orales que se utilizan con frecuencia para el acné incluyen doxiciclina (100 mg dos veces al día), minociclina (50 a 100 mg una o dos veces al día), TMP-SMZ (una tableta de doble potencia dos veces al día), o una cefalosporina (cefadroxilo o cefalexina 500 mg dos veces al día) las cuales se suministran combinadas con peróxido de benzoílo para disminuir el desarrollo de resistencia a antibióticos. Pueden requerirse tres meses o más para que el acné del tronco se resuelva con tratamiento antibiótico oral. En general, la suspensión de la dosis de inmediato, sin tratamiento complementario, origina recurrencia rápida del acné. Los retinoides tópicos son excelentes para el mantenimiento a largo plazo después de los antibióticos. Puede usarse una dosis de doxiciclina menor a la antimicrobiana (40 a 50 mg al día por VO) en pacientes que requieren tratamiento sistémico prolongado. En mujeres con acné resistente al tratamiento se agrega una combinación de anticonceptivos orales o espironolactona (50 a 200 mg/día). La tetraciclina, la minociclina y la doxiciclina están contraindicadas en el embarazo, pero pueden administrarse ciertas eritromicinas o cefalosporinas orales.

3. Acné grave

A. ISOTRETINOÍNA

La isotretinoína, un análogo de la vitamina A, se utiliza para el tratamiento del acné grave que no responde a las medidas terapéuticas convencionales. En el acné quístico grave suele ser suficiente una dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día durante 20 semanas, hasta alcanzar una dosis acumulada por lo menos de 120 mg/kg. Debe ofrecerse a los pacientes el tratamiento con isotretinoína antes que presenten cicatrización importante si no se controlan con rapidez y de manera adecuada con antibióticos. El fármaco está absolutamente contraindicado durante el embarazo por su teratogenicidad. Es necesario utilizar dos modalidades de anticoncepción eficaz; la abstinencia es una primera opción aceptable. Es importante obtener el consentimiento informado antes de usarlo y la persona se debe inscribir en un programa de vigilancia (iPledge). Además de su teratogenicidad, tiene numerosos efectos importantes y sólo la deben prescribir los médicos (en particular, dermatólogos), que conocen los efectos. La queilitis, la piel seca y la fotosensibilidad son efectos colaterales casi universales. En caso de cefalea, debe considerarse el seudotumor cerebral. Hay informes de depresión y otros trastornos del estado de ánimo. En cerca del 25% de los pacientes surgirá hipertrigliceridemia; otro porcentaje puede tener incremento moderado de las transaminasas. El paciente en ayunas puede presentar hiperglucemia. Entre los efectos secundarios ocurren disminución de la visión nocturna, síntomas del aparato musculoesquelético, adelgazamiento del cabello, tejido de granulación exuberante en algunas lesiones, e hiperostosis ósea (que surgen sólo cuando los fármacos se usan en dosis muy grandes o por largo tiempo). En pocas ocasiones se disminuye o interrumpe el fármaco por las mialgias moderadas o intensas. La enteropatía inflamatoria apareció por primera vez después de tratar el acné con tetraciclinas e isotretinoína con una frecuencia de 1 caso por 1 000 sujetos tratados o menos. No se ha corroborado la relación causal de tal vínculo. Hay que interrogar a todo adulto joven con acné intensa que sea elegible para el uso de isotretinoína, respecto a cualquier síntoma intestinal, antes de comenzar a utilizar dicho medicamento. Considerar la solicitud de pruebas de laboratorio que incluyan valores de colesterol total, triglicéridos y enzimas hepáticas (en particular alanina aminotransferasa, que es la enzima más específica del hígado) antes del tratamiento y después de llegar a la dosis terapéutica; es probable que no tenga mucho valor la vigilancia durante todo el tratamiento.

Cuando termina el tratamiento, se normalizan rápidamente los aumentos de enzimas hepáticas y triglicéridos. El fármaco puede inducir remisiones a largo plazo en 40% a 60%, o recurrencia del acné, el cual es más fácil controlarlo con las medidas terapéuticas convencionales. En ocasiones, se requiere un segundo ciclo de tratamiento si el acné no responde o reaparece.

B. INYECCIÓN INTRALESIONAL

Por lo general, la inyección intralesional de suspensiones diluidas de acetónido de triamcinolona (2.5 mg/mL, 0.05 mL por lesión), acelera la supresión de pápulas más profundas y quistes ocasionales.

C. DERMOABRASIÓN CON LÁSER

Es posible obtener una mejoría estética mediante incisión e injerto por sacabocado de cicatrices profundas y la abrasión de lesiones de acné inactivas y cicatrices superficiales, en particular las planas.

Eventualmente, el acné vulgar remite de forma espontánea, pero es imposible predecir cuándo ocurrirá. El padecimiento puede persistir toda la vida adulta y originar cicatrizaciones graves si no se atiende. Los individuos que se atienden con antibióticos continúan mejorando durante los tres a seis primeros meses del tratamiento. La recurrencia durante éste sugiere la presencia de P. acnes resistente. La enfermedad es crónica y se exacerba de manera intermitente a pesar del tratamiento. Las remisiones después de la farmacoterapia sistémica con isotretinoína pueden ser prolongadas hasta en 60% de los casos. Las recurrencias ulteriores a la isotretinoína casi siempre tienen lugar en el transcurso de tres años y hasta 20% de los pacientes necesita un segundo ciclo. La recaída inmediata después de suspender isotretinoína sugiere hiperandrogenismo u otros trastornos hormonales subyacentes en las mujeres.