6-31: Candidosis mucocutánea

• Prurito intenso de vulva, ano o pliegues corporales.

• Zonas superficiales desnudas, rojo carne con vesiculopústulas satélite o sin ellas.

• Concreciones blancuzcas parecidas a cuajo en las mucosas oral y vaginal.

• Levaduras y seudohifas en el examen microscópico de las escamas o el cuajo.

La candidosis mucocutánea es una infección micótica superficial que afecta casi cualquier superficie de la piel o de las mucosas del cuerpo. Es muy probable que se presente en pacientes diabéticos, durante el embarazo, en personas con obesidad y durante la inmunodepresión. Pueden contribuir los antibióticos sistémicos, los corticoesteroides orales, la terapia de reemplazo hormonal y los anticonceptivos orales. La candidosis bucal e interdigital puede ser el primer signo de infección por VIH (cap. 31). El uso de dentadura predispone a los adultos mayores a este tipo de infección. Las anormalidades en la IL-17, IL-22, lectina de unión con manosa y los receptores semejantes a toll se han implicado como predisponentes de los pacientes a la infección por Candida de la piel y las mucosas.

A. Síntomas y signos

El prurito puede ser intenso. Los pacientes refieren ardor, en particular alrededor de la vulva y el ano. Las lesiones consisten en áreas desnudadas superficialmente, de color rojo carne, en la profundidad de los pliegues del cuerpo, como en la ingle y el pliegue interglúteo, bajo las glándulas mamarias o en los ángulos de la boca (eFig. 6–62), en los espacios interdigitales y en la cicatriz umbilical. La periferia de estas lesiones denudadas está socavada en su superficie y puede haber vesiculopústulas satélite. En ocasiones, surgen concreciones blancuzcas parecidas a cuajo en las lesiones de las mucosas (fig 6–22). Tal vez se observe paroniquia.

B. Datos de laboratorio

Con la lente de gran aumento (400×) es posible observar grupos de células en gemación y seudohifas cuando se exponen las escamas de piel o las lesiones parecidas a cuajo a KOH al 10% (eFig. 6–25). El cultivo puede confirmar el diagnóstico.

El intertrigo (eFig. 6–18), la dermatitis seborreica, la tiña crural, la “soriasis inversa” (eFig. 6–31) y el eritrasma que afecta las mismas áreas, pueden simular candidosis mucocutánea (eFig. 6–32).

Puede observarse candidosis invasora sistémica con candidemia en inmunodepresión y en individuos que reciben antibióticos de amplio espectro y soluciones hipertónicas de glucosa, como en la hiperalimentación. No siempre hay candidosis mucocutánea que resulte evidente en términos clínicos.

A. Medidas generales

Las partes afectadas deben conservarse secas y expuestas al aire tanto como sea posible. Se debe reducir al mínimo la inmersión en agua y los sujetos con infección en las uñas o en la piel de los dedos deben usar guantes. Si es factible, se interrumpen los antibióticos sistémicos. Para el tratamiento de la candidosis sistémica invasora, véase el capítulo 36.

B. Medidas locales

1. Uñas y paroniquia

Se aplica solución de clotrimazol al 1%, dos veces al día. Una alternativa es el timol al 4% en alcohol, aplicado una vez al día.

2. Piel

Usar ungüento de nistatina o crema de clotrimazol al 1% con crema de hidrocortisona al 1%, dos veces al día. La solución de violeta de genciana al 0.5% es económica y muy eficaz para tratar la candidosis cutánea, pero la coloración violácea representa un problema estético en algunos pacientes. La enfermedad cutánea diseminada responde a la administración de fluconazol 100 a 200 mg diarios durante una semana.

3. Mucosas vulvar y anal

En la candidosis vaginal es eficaz el fluconazol en dosis única (150 mg, VO). También pueden utilizarse clotrimazol, miconazol, terconazol o nistatina, intravaginales. En casos recurrentes o “resistentes”, quizá se necesite tratamiento supresor por tiempo prolongado. En casos resistentes pueden identificarse especies de Candida no albicans mediante cultivo, las cuales suelen responder al itraconazol por VO, 200 mg cada 12 h, por dos a cuatro semanas.

4. Balanitis

Es más frecuente en varones no circuncidados y Candida suele ser un microorganismo causal. El tratamiento inicial consiste en el uso de ungüento de nistatina si las lesiones son un tanto eritematosas o erosivas en la superficie. Los baños con acetato de aluminio diluido, durante 15 min dos veces al día, pueden aliviar con rapidez el ardor o el prurito. La cronicidad y las recurrencias, en especial después del coito, sugieren reinfección por una compañera sexual que debe tratarse. La balanitis purulenta grave casi siempre es causada por bacterias. Si es tan grave que aparece fimosis, se necesitan antibióticos orales, algunos con actividad contra anaerobios; si no se mejora en poco tiempo, está indicada la valoración por el urólogo.

5. Mastitis

El dolor mamario lacerante y la dermatitis del pezón en las mujeres que se encuentran lactando, constituyen en ocasiones una manifestación de la infección por Candida en los conductos mamarios. La crema de nistatina tópica y la crema de clotrimazol al 0.1% son seguras durante la lactancia. La violeta de genciana tópica al 0.5% durante siete días también es útil en estos casos. El fluconazol oral, 200 mg al día por dos semanas, puede tener una efectividad drástica y también es seguro durante la lactancia.

Los casos de candidosis cutánea varían de los que sanan con facilidad, a los que son resistentes al tratamiento y tienen evolución prolongada.