6-34: Pénfigo

• Grupos recurrentes de ampollas a menudo frágiles y que provocan erosiones.

• Con frecuencia precedida por ampollas, erosiones y ulceraciones mucosas.

• En ocasiones, hay desprendimiento superficial de la piel después de una presión o traumatismo (signo de Nikolsky).

• Acantólisis en la biopsia.

• Se obtienen datos confirmatorios en estudios séricos de inmunofluorescencia y de ELISA, en cuanto a la presencia de anticuerpos patógenos.

El pénfigo es una enfermedad vesicante intraepidérmica poco común, que ocurre en la piel y las mucosas. Es causado por autoanticuerpos contra moléculas de adhesión que se expresan en la piel y las mucosas. Se desconoce la causa y antes de la era de los antibióticos y los esteroides, este padecimiento era letal en el transcurso de cinco años. Las ampollas aparecen de forma espontánea y son sensibles y dolorosas cuando se rompen. Se ha publicado pénfigo inducido por fármacos, entre los cuales se incluyen penicilamina, captoprilo y otros. Hay varias modalidades de pénfigo: pénfigo vulgar y su variante, pénfigo vegetante, y el pénfigo foliáceo, con vesicación más superficial y su variante, pénfigo eritematoso. Todas las presentaciones pueden ocurrir a cualquier edad, pero más a menudo en la madurez. La forma vulgar se inicia en la boca en más de 50% de los casos. La modalidad foliácea tiende a acompañar a otras enfermedades autoinmunitarias o puede ser inducida por fármacos. El pénfigo paraneoplásico, una presentación extraña del trastorno se relaciona con numerosos tipos de neoplasias benignas y malignas, pero más a menudo con linfoma no Hodgkin.

A. Síntomas y signos

El pénfigo se caracteriza por el inicio gradual de ampollas flácidas, costras y erosiones en grupos u oleadas (fig. 6–28). En el pénfigo vulgar, las lesiones suelen aparecer primero en la mucosa bucal y tornarse erosivas rápidamente. Otro sitio de afectación temprana es la piel cabelluda. El frotamiento con una torunda de algodón o con el dedo en la superficie de la piel no afectada, puede separar con facilidad la epidermis (signo de Nikolsky). La presión descendente sobre una ampolla fresca puede producir dispersión lateral (signo de Asboe-Hansen). El pénfigo vegetativo se presenta como placas vegetativas erosivas, más a menudo en áreas de pliegues cutáneos. El pénfigo foliáceo es una forma superficial de la enfermedad en la que las lesiones cutáneas se presentan como una forma superficial de pénfigo en el que las lesiones son ampollas flácidas que evolucionan con rapidez a erosiones superficiales y placas delgadas con una escama que las cubre. Las lesiones mucosas son raras en el pénfigo foliáceo. El pénfigo eritematoso tiene manifestaciones superpuestas de pénfigo foliáceo y lupus eritematoso. Se presenta con ampollas flácidas que desarrollan una escama y costra que las cubre en una zona expuesta a la luz; también en este caso son raras las lesiones mucosas. Los rasgos histológicos e inmunitarios del pénfigo paraneoplásico son diferentes de los de otras formas de la enfermedad. Aunque las lesiones clínicas no se distingan del pénfigo vulgar, predominan las lesiones bucales y son características las placas eritematosas cutáneas que simulan eritema multiforme.

Las tasas de supervivencia son bajas por la enfermedad maligna de base.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece con microscopia de luz y por microscopia de inmunofluorescencia directa e indirecta (IIF, indirect immunofluorescence). Los autoanticuerpos contra moléculas de adhesión intracelular pueden detectarse con una prueba de ELISA y ha sustituido el uso de inmunofluorescencia indirecta en algunos centros hospitalarios.

Entre las enfermedades vesicantes están eritema multiforme (fig. 6–24), SJS/TEN, exantemas farmacoinducidos, impétigo ampolloso, dermatitis por contacto (eFig. 6–53), dermatitis herpetiforme (eFig. 6–48) y pénfigo ampolloso (eFig. 6–66 y 6–67); pero en estas enfermedades no son típicas las vesículas flácidas y no se observa acantólisis en la biopsia. Todos estos trastornos poseen manifestaciones clínicas y resultados diferentes en las pruebas de inmunofluorescencia, que las distinguen del pénfigo. El pénfigo foliáceo debe distinguirse del lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Con frecuencia surge una infección secundaria; ésta es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Las úlceras bucales dolorosas pueden ocasionar alteraciones de líquidos y electrólitos y del consumo nutricional.

A. Medidas generales

Cuando la enfermedad es grave, es indispensable hospitalizar a los pacientes, que guarden reposo en cama y reciban antibióticos y alimentación intravenosa, según esté indicado. La administración de trociscos de anestésicos antes de la alimentación alivia las lesiones bucales dolorosas.

B. Medidas sistémicas

Con gran frecuencia, es necesario el tratamiento sistémico lo antes posible. Sin embargo, la principal morbilidad en esta enfermedad se debe a los efectos secundarios de dicho tratamiento. Se inicia con corticoesteroides sistémicos: 60 a 80 mg de prednisona, todos los días. Con excepción de los casos más leves, en todos los demás se añade desde el inicio un fármaco que disminuya el uso de esteroides, ya que la evolución de la enfermedad es prolongada y los medicamentos que evitan la administración de esteroides necesitan varias semanas para iniciar su actividad. Los dos fármacos utilizados más a menudo son la azatioprina (100 a 200 mg al día) o el micofenolato mofetilo (1 a 1.5 g, dos veces al día). El rituximab (1 g por vía IV los días 1 y 15 como tratamiento de inducción, seguido por 500 mg por vía IV cada seis meses como mantenimiento) está aprobado por la FDA para el tratamiento del pénfigo vulgar, induce la remisión completa y muchos expertos lo consideran el tratamiento de primera línea. Los ciclos repetidos son eficaces y los pacientes que no logran una completa remisión o que recaen toleran bien el tratamiento. Hay informes de efectividad del tratamiento con otros anticuerpos anti-CD20 (p. ej., ofatumumab) y es posible que sean opciones terapéuticas en el futuro. En los casos refractarios, la IVIG mensual (2 g/kg por vía IV por tres a cuatro días), pueden usarse pulsos de corticoesteroides intravenosos, la ciclofosfamida o plasmaféresis.

C. Medidas locales

En los individuos con enfermedad limitada deben tratarse las lesiones de la piel y las mucosas con corticoesteroides tópicos. Para las complicaciones infecciosas se necesita antibioticoterapia sistémica y local apropiadas.

La evolución tiende a ser crónica en la mayor parte de los casos, aunque alrededor de 33% parece experimentar remisión. La causa más frecuente de muerte es la infección, por lo general debida a septicemia por S. aureus.