15-04: Estreñimiento

La prucaloprida es un agonista 5-HT₄ de gran afinidad que ha sido aprobado en Estados Unidos para el tratamiento del estreñimiento crónico (2 mg cada 24 h). No parece tener algún riesgo cardiovascular.

Ocurre estreñimiento en 10% a 15% de los adultos y hasta en 33% de ancianos; es motivo frecuente para buscar atención médica. Es más común en mujeres; los ancianos están predispuestos por enfermedades concomitantes, fármacos, malos hábitos de alimentación, disminución de la movilidad y, en algunos casos, por la incapacidad de sentarse en el retrete (pacientes encamados). El primer paso en la valoración consiste en establecer qué significa estreñimiento para los pacientes; ellos pueden definirlo como defecaciones poco frecuentes (menos de tres en una semana), heces duras, esfuerzo excesivo o sensación de evacuación incompleta. En el cuadro 15–3 se resumen las diversas causas de estreñimiento, que se revisan a continuación.

A. Estreñimiento primario

Muchos pacientes tienen estreñimiento que no puede atribuirse a anomalías estructurales o enfermedades sistémicas; algunos de ellos tienen tiempo de tránsito colónico normal, pero un subgrupo experimenta trastornos en la defecación o por tránsito colónico lento. El tiempo de tránsito colónico normal es cercano a 35 h; un lapso > 72 h es significativamente anormal. A menudo, el tránsito colónico lento es idiopático, pero puede ser parte de un síndrome de dismotilidad GI generalizado. Algunos pacientes se quejan de evacuaciones intestinales infrecuentes y distensión abdominal. El tránsito lento es más común en mujeres; algunas tienen antecedentes de problemas psicosociales (depresión, ansiedad, trastorno de la alimentación, traumas infantiles) o de maltrato sexual. La defecación normal requiere coordinación entre la relajación del esfínter anal y la musculatura del piso pélvico al tiempo que se incrementa la presión abdominal. Los pacientes con trastornos de la defecación (también defecación disinérgica comprobada), con mayor frecuencia mujeres que varones, tienen relajación insuficiente o contracción paradójica del esfínter anal, los músculos pélvicos o ambos durante el intento de defecación, lo que impide la evacuación intestinal. Este problema puede adquirirse durante la infancia o la edad adulta. Los enfermos pueden referir esfuerzo excesivo, sensación de evacuación incompleta o la necesidad de manipulación digital. Los individuos cuyos síntomas principales son distensión o dolor abdominales con alteración del hábito intestinal (estreñimiento o alternancia de estreñimiento con diarrea) pueden sufrir síndrome de colon irritable.

B. Estreñimiento secundario

El estreñimiento puede ser causado por trastornos sistémicos, fármacos o lesiones que causan obstrucción del colon. Los trastornos sistémicos pueden resultar en estreñimiento por disfunción neurológica intestinal, miopatías, endocrinopatías o anomalías electrolíticas (p. ej., hipercalcemia o hipopotasemia); los efectos secundarios de los fármacos causan algunas veces el síntoma (p. ej., anticolinérgicos u opioides). Las lesiones del colon que obstruyen el paso de heces, como neoplasias y estenosis, son poco comunes pero importantes en el estreñimiento de inicio reciente. Deben excluirse dichas lesiones en pacientes > 50 años, sujetos con síntomas o signos de “alarma” (hematoquezia o rectorragia, pérdida de peso, anemia, resultados positivos en las pruebas de sangre oculta en heces [FOBT, fecal occult blood testing] o en las pruebas inmunoquímicas en heces [FIT, fecal immunochemical test]) y en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedad intestinal inflamatoria. Los trastornos en la defecación también pueden ser consecuencia de diversos problemas anorrectales que impiden u obstruyen el flujo de las heces (descenso perineal, prolapso rectal, rectocele), algunos de los cuales podrían exigir intervención quirúrgica, así como por enfermedad de Hirschsprung (la cual se sospecha por la presencia de estreñimiento de por vida).

A. Síntomas y signos

Es importante la anamnesis y exploración física para distinguir las causas primarias y secundarias del estreñimiento. La exploración física debe incluir tacto rectal en busca de anomalías anatómicas, como estenosis anal, rectocele, prolapso rectal o descenso perineal durante el pujo, además de valoración del movimiento del piso pélvico durante la defecación simulada (es decir, la capacidad del paciente para “expulsar el dedo del examinador”). Deben realizarse más pruebas diagnósticas en pacienetes con cualquiera de las siguientes características: edad ≥ 50 años, estreñimiento grave, signos de un trastorno orgánico, síntomas de alarma (hematoquezia, pérdida de peso, FOBT o FIT positivas) o antecedente familiar de cáncer de colon o enfermedad intestinal inflamatoria. Estas pruebas deben incluir análisis de laboratorio (biometría hemática completa, electrólitos séricos, calcio, glucosa y hormona estimulante de la tiroides) y una colonoscopia o sigmoidoscopia flexible.

B. Exámenes especiales

Los pacientes con estreñimiento resistente al tratamiento médico habitual ameritan más pruebas diagnósticas. La manometría anorrectal, incluida la prueba de expulsión del globo, debe realizarse antes de valorar los trastornos de la defecación. La imposibilidad de expulsar un globo (unido a un catéter de Foley de calibre 16 F) lleno con 50 ml de agua tibia después de 2 min de permanecer sentado en el retrete sugiere fuertemente disinergia del piso pélvico. Puede considerarse la defecografía en pacientes seleccionados para valorar la función del piso pélvico. Se recomiendan los estudios de tránsito colónico subsecuentes después de haber descartado la presencia de trastornos de la defecación. El tiempo de tránsito colónico puede identificarse con marcadores radiopacos, gammagrafía o cápsulas inalámbricas para valorar la motilidad intestinal.

A. Estreñimiento crónico

1. Medidas dietéticas y del estilo de vida

Se deben identificar y corregir los aspectos psicosociales adversos. Se enseña a los pacientes sobre la función normal de la defecación y los hábitos intestinales óptimos, que incluyen la periodicidad, posición correcta y presión abdominal. Se subraya la importancia de consumir líquidos y fibra suficientes. Se recomienda una prueba terapéutica con complementos de fibra (cuadro 15–4). La mayor ingestión de fibra dietética puede causar distensión o flatulencia, que suelen disminuir luego de varios días. La respuesta a la fibra no es inmediata y el incremento en la dosis debe ser gradual por siete a 10 días. Lo más probable es que la fibra beneficie a pacientes con tránsito colónico normal, pero no a aquellos con inercia colónica, trastornos de la defecación, estreñimiento causado por opioides o síndrome de colon irritable; en estos individuos puede agravar los síntomas. El ejercicio regular se acompaña de un menor riesgo de estreñimiento. Cuando sea posible, se interrumpen los fármacos que pudieran causar o contribuir al estreñimiento. Los probióticos se promocionan de manera generalizada en los anuncios publicitarios para el tratamiento del estreñimiento. Un metaanálisis realizado en 2014 de estudios con grupo testigo y asignación al azar sugiere que los probióticos mejoran la frecuencia de las evacuaciones y la consistencia de las heces; sin embargo, se necesitan más investigaciones al respecto.

2. Laxantes

Los laxantes pueden iniciarse de forma intermitente o crónica para el estreñimiento que no responde a cambios en la alimentación y estilo de vida (cuadro 15–4). No hay evidencia de que el uso prolongado de estos compuestos sea dañino.

A. LAXANTES OSMÓTICOS

Típicamente, se inicia el tratamiento con el uso regular (diario) de un laxante osmótico. Los compuestos osmóticos no absorbibles aumentan la secreción de agua hacia la luz intestinal, lo que ablanda las heces y favorece la defecación. El hidróxido de magnesio, los carbohidratos no digeribles (sorbitol, lactulosa) y el polietilenglicol son eficaces y seguros para tratar los casos agudos y crónicos. Las dosis se ajustan para producir evacuaciones blandas o semilíquidas. Los laxantes salinos que contienen magnesio no deben administrarse a pacientes con insuficiencia renal crónica. Los carbohidratos no digeribles pueden causar distensión, cólicos y flatulencia. El polietilenglicol 3350 es un componente de las soluciones utilizadas de manera habitual para el lavado colónico antes de una colonoscopia y no causa flatulencia. Cuando se administran en dosis convencionales, el inicio de acción de estos osmóticos es en < 24 h. Para el tratamiento más rápido del estreñimiento agudo pueden usarse laxantes purgantes, como el citrato de magnesio. Puede utilizarse un purgante antes de procedimientos quirúrgicos, endoscópicos y radiográficos, como soluciones de polietilenglicol. Las soluciones de polietilenglicol (2 a 4 L administrados en 2 a 4 h) son soluciones equilibradas en cuanto a su potencia osmótica y concentración de electrólitos que no causan desplazamiento significativo de líquidos o electrólitos y que pueden utilizarse con seguridad en casi todos los pacientes. El citrato de magnesio puede ocasionar hipermagnesemia.

B. LAXANTES ESTIMULANTES

En pacientes con respuesta incompleta a los osmóticos pueden prescribirse laxantes estimulantes en caso necesario como un fármaco “de rescate” o de manera regular tres o cuatro veces a la semana. Estos fármacos estimulan la secreción de líquido y la contracción colónica, lo que produce una evacuación intestinal en 6 a 12 h después de la administración VO o 15 a 60 min después de la administración rectal. Los fármacos VO suelen administrarse una vez al día, a la hora de acostarse. Las preparaciones comunes son bisacodilo, sena (Cassia senna) y cáscara sagrada (Rammus purshiana) (cuadro 15–4).

c. Secretagogos

Varios fármacos estimulan la secreción intestinal de cloruro ya sea a través de la activación de los conductos de cloruro (lubiprostona) o guanililciclasa C (linaclotida y plecanatida), lo que ocasiona incremento en la cantidad de líquido intestinal y aceleración del tránsito colónico. En un estudio multicéntrico con grupo testigo, los pacientes tratados con lubiprostona, 24 mcg por VO cada 12 h, linaclotida, 145 mg cada 24 h o plecanatida, 3 mg cada 24 h incrementaron el número de evacuaciones en comparación con los pacientes tratados con placebo. Como estos compuestos son costosos, deben reservarse para pacientes en quienes los fármacos menos costosos generan un respuesta insuficiente o efectos secundarios.

D. Agonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT

La estimulación de receptores 5-HT₄ en el colon incrementa la liberación de acetilcolina en el músculo liso del tubo digestivo, lo que estimula contracciones peristálticas de mayor amplitud en el colon proximal. La prucaloprida es un agonista 5-HT₄ de gran afinidad que ha sido aprobado en Estados Unidos para el tratamiento del estreñimiento crónico (2 mg cada 24 h). En seis estudios clínicos, 19% a 38% de los pacientes tratados con prucaloprida experimentaron al menos tres evacuaciones intestinales espontáneas por semana, lo que representó 5% a 23% más en comparación con el grupo que recibió placebo. A diferencia de los antiguos agonistas 5-HT₄ menos selectivos (cisaprida, tegaserod), que fueron retirados del comercio por eventos cardiovasculares adversos, prucaloprida no tiene afinidad por los conductos hERG K+ y no parece tener riesgos cardiovasculares.

E. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OPIOIDES

El uso prolongado de opioides causa estreñimiento porque inhiben la peristalsis e incrementan la absorción intestinal de líquido. La metilnaltrexona (450 mg VO cada 24 h), naloxegol (12.5–25 mg VO una vez al día), y naldemedina (0.2 mg/kg VO cada 24 h) son antagonistas de los receptores opioides mu que antagonizan los receptores opioides periféricos (lo que incluye a los presentes en el tubo digestivo) sin afectar la analgesia central. Han sido aprobados para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes que reciben opioides para dolor crónico no canceroso (véase cap. 5, Estreñimiento). También se ha aprobado una formulación subcutánea de metilnaltrexona para el tratamiento de pacientes que reciben cuidados paliativos por enfermedad avanzada que no responden a los regímenes laxantes convencionales.

B. Retención fecal

La retención fecal grave de heces en la bóveda rectal puede ocasionar obstrucción adicional al flujo fecal y conducir a una oclusión parcial o total del colon. Los factores predisponentes incluyen fármacos (p. ej., opioides), enfermedad psiquiátrica grave, reposo prolongado en cama, trastornos neurógenos del colon y afectaciones de la médula espinal. El cuadro clínico consiste en disminución del apetito, náusea, vómito, y dolor y distensión abdominales. Es posible que haya “diarrea” paradójica por escape de heces líquidas alrededor de los fecalomas. En el tacto rectal se palpan heces duras. El tratamiento inicial se dirige a aliviar la retención con enemas (solución salina, aceite mineral o diatrizoato) o la destrucción digital del fecaloma. El cuidado de largo plazo se centra en conservar heces blandas y defecaciones regulares (véase antes).

• Pacientes con estreñimiento resistente para realizar una prueba anorrectal.

• Individuos con trastornos de la defecación que pueden beneficiarse de la terapia de biorretroalimentación.

• Pacientes con síntomas de alarma o > 50 años, para colonoscopia.

• Raras veces es necesaria la cirugía (colectomía subtotal) para los pacientes con inercia colónica grave.