15-08: Valoración de pacientes con ascitis

La “ascitis” indica acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Los varones sanos no tienen líquido intraperitoneal, o muy poco, pero las mujeres normales pueden tener hasta 20 ml según sea la fase del ciclo menstrual. Las causas de ascitis pueden clasificarse en dos categorías fisiopatológicas generales: las que se acompañan de un peritoneo normal y las que se deben a un peritoneo enfermo (cuadro 15–7). La causa más frecuente de ascitis es hipertensión portal secundaria a una hepatopatía crónica, que existe en > 80% de los pacientes con ascitis. En el capítulo 16 se revisa con más detalle el tratamiento de la ascitis portal hipertensiva. Las causas más frecuentes de ascitis no portal hipertensiva son infecciones (peritonitis tuberculosa), neoplasia maligna intraabdominal, trastornos inflamatorios del peritoneo y alteraciones ductales (quilosas, pancreáticas, biliares).

A. Síntomas y signos

En la anamnesis suele comentarse el crecimiento gradual del perímetro abdominal, con presencia de dolor en el abdomen según la causa. Casi todas las ascitis son secundarias a hepatopatía crónica con hipertensión portal; por lo tanto, es necesario interrogar a los pacientes sobre factores de riesgo de hepatopatía, en especial consumo de alcohol, transfusiones, tatuajes, consumo de drogas inyectables, antecedente de hepatitis viral o ictericia y nacimiento en un área endémica de hepatitis. El antecedente de cáncer o pérdida notable de peso despierta la sospecha de ascitis maligna. La presencia de fiebre sugiere líquido peritoneal infectado, incluida la peritonitis bacteriana (espontánea o secundaria). Los pacientes con hepatopatía crónica y ascitis tienen un riesgo mayor de peritonitis bacteriana espontánea. En inmigrantes, hospedadores inmunodeprimidos o alcohólicos con desnutrición grave, debe considerarse peritonitis tuberculosa.

En la exploración física debe insistirse en los signos de hipertensión portal y hepatopatía crónica. La presión venosa yugular alta puede sugerir insuficiencia cardiaca congestiva derecha o pericarditis constrictiva. El hígado grande y sensible es característico de la hepatitis alcohólica y del síndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas hepáticas). La presencia de venas grandes en la pared del abdomen con flujo cefálico sugiere también hipertensión portal; el flujo que se dirige hacia abajo denota obstrucción de la vena hepática. Entre los signos de hepatopatía crónica están el eritema palmar, angiomas cutáneos aracniformes, ginecomastia y consunción muscular. Puede haber asterixis secundaria a encefalopatía hepática. La anasarca proviene de insuficiencia cardiaca o síndrome nefrótico con hipoalbuminemia. Por último, ganglios linfáticos duros en la región supraclavicular izquierda o el ombligo pueden sugerir neoplasia maligna intraabdominal.

La exploración física es relativamente poco sensible para detectar líquido ascítico. En general, los pacientes deben tener cuando menos 1 500 ml de líquido para detectarlo con seguridad por este método. Incluso para los médicos con experiencia puede ser difícil distinguir entre obesidad y ascitis de volumen pequeño. La ecografía abdominal establece la presencia de líquido.

B. Datos de laboratorio

1. Paracentesis abdominal

En todo paciente con ascitis de nuevo inicio, se realiza como parte de la valoración diagnóstica, paracentesis del abdomen para establecer la causa. El estudio también se recomienda en sujetos hospitalizados con diagnóstico de cirrosis y ascitis (en quienes la prevalencia de peritonitis bacteriana es de 10% a 20%), y en pacientes con ascitis diagnosticada que muesntran deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal, empeoramiento rápido de la función renal o agravamiento de la encefalopatía hepática) para descartar peritonitis bacteriana.

A. INSPECCIÓN

El líquido turbio sugiere infección; el lechoso se observa en ascitis quilosa por concentraciones altas de triglicéridos. El líquido sanguinolento casi siempre se atribuye a una paracentesis traumática, pero hasta en 20% de los casos de ascitis maligna es sanguinolento.

B. ESTUDIOS SISTEMÁTICOS

(1) RECUENTO CELULAR

La prueba más importante es el recuento de leucocitos con diferencial. El líquido ascítico normal contiene < 500 leucocitos/μl y < 250 neutrófilos polimorfonucleares (PMN)/μl. Cualquier padecimiento inflamatorio puede dar lugar a una tasa ascítica de leucocitos alta. Un recuento de PMN > 250/μl (ascitis neutrocítica) con un porcentaje > 75% de todos los leucocitos sugiere de manera enfática peritonitis bacteriana, sea primaria espontánea o secundaria (es decir, por una infección intraabdominal, como una víscera perforada o apendicitis). Un recuento de leucocitos alto con predominio de linfocitos despierta la sospecha de tuberculosis o carcinomatosis peritoneal.

(2) ALBÚMINA Y PROTEÍNAS TOTALES

El gradiente de albúmina en suero/líquido de ascitis (SAAG, serum-ascitis albumin gradient) es la mejor prueba aislada para clasificar la ascitis cuando hay causas hipertensivas portales y no portales (cuadro 15–7). El gradiente, que para calcularlo se resta la albúmina del líquido ascítico de la albúmina sérica, guarda una relación directa con la presión portal. Un SAAG ≥ 1.1 g/100 ml sugiere hipertensión portal subyacente, en tanto que el gradiente < 1.1 g/100 ml indica causas hipertensivas no portales.

La precisión del SAAG es > 95% en la clasificación de la ascitis. Sin embargo, se debe reconocer que casi 4% de los pacientes tiene “ascitis mixta”, es decir, cirrosis subyacente con hipertensión portal complicada con una segunda causa para la formación de ascitis (como neoplasia maligna o tuberculosis). En consecuencia, un SAAG alto indica hipertensión portal, pero no excluye una neoplasia maligna concomitante.

Las proteínas totales en el líquido ascítico proporcionan algunos otros indicios que pueden reforzar la causa. En casi todos los casos de congestión hepática secundaria a cardiopatía o síndrome de Budd-Chiari se observa un SAAG elevado y concentración alta de proteínas (> 2.5 g/100 ml). Aunque, se observa incremento de proteínas en líquido ascítico hasta en 20% de pacientes con cirrosis no complicada. El 66% de los enfermos con ascitis maligna tiene una concentración total de proteínas > 2.5 g/100 ml.

(3) CULTIVO Y TINCIÓN DE GRAM

La mejor técnica consiste en la inoculación de frascos para hemocultivo aerobio y anaerobio con 5 a 10 ml de líquido ascítico a la cabecera del enfermo, lo que aumenta la sensibilidad para detectar peritonitis bacteriana a > 85% en pacientes con ascitis neutrocítica (> 250 PMN/μl), comparada con la sensibilidad de alrededor de 50% de los cultivos convencionales en placa o caldo de agar.

C. ESTUDIOS OPCIONALES

En ciertas situaciones clínicas específicas son útiles otros estudios de laboratorio. La glucosa y la lactato deshidrogenasa (LDH) permiten a menudo distinguir entre peritonitis bacteriana espontánea y secundaria. La amilasa alta sugiere ascitis pancreática o perforación del tubo digestivo con escape de secreciones pancreáticas al líquido ascítico. Se sospecha perforación del árbol biliar cuando la concentración de bilirrubina en el líquido ascítico es mayor que en suero. La creatinina alta en líquido de ascitis sugiere fuga de orina proveniente de la vejiga o los uréteres. Cuando se sospecha carcinomatosis peritoneal se solicita un estudio citológico del líquido ascítico. La adenosina desaminasa puede ser útil en el diagnóstico de peritonitis tuberculosa.

C. Estudios de imagen

La ecografía abdominal ayuda a confirmar la presencia de ascitis y guiar la paracentesis. La ecografía y la CT permiten distinguir entre las causas de ascitis hipertensiva portal y no portal. La ecografía Doppler y la CT pueden detectar el síndrome de Budd-Chiari. En pacientes con ascitis hipertensiva no portal, estos estudios ayudan a detectar linfadenopatía y tumoraciones del mesenterio y de órganos sólidos como hígado, ovarios y páncreas. Además, permiten dirigir biopsias percutáneas por aguja de estas lesiones. La ecografía y CT son procedimientos inadecuados para detectar carcinomatosis peritoneal; aún no se ha aclarado la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography).

D. Laparoscopia

Es un estudio importante en la valoración de algunos pacientes con ascitis hipertensiva no portal (SAAG bajo) o mixta. Permite observar y tomar una biopsia directa de peritoneo, hígado y algunos ganglios linfáticos intraabdominales. Los individuos con posible tuberculosis peritoneal o neoplasia maligna con CT y citología de líquido ascítico no diagnósticos se valoran mejor con este método.