15-22: Gastritis y gastropatía

La detección poblacional para metaplasia intestinal en el cáncer gástrico temprano no ha sido apoyada por las guías profesionales en regiones con baja incidencia de cáncer gástrico, pero se practica en regiones con alta incidencia.

El término “gastropatía” debe utilizarse para denotar condiciones en los que hay daño epitelial o endotelial sin inflamación, y “gastritis” en padecimientos con pruebas histológicas de inflamación. En la práctica clínica suele aplicarse el término “gastritis” a tres categorías: 1) “gastritis” erosiva y hemorrágica (gastropatía); 2) gastritis inespecífica, no erosiva (histológica), y 3) tipos específicos de gastritis caracterizados por alteraciones histológicas y endoscópicas distintas que son diagnósticas de trastornos específicos.

Generalidades

Las causas más comunes de gastropatía erosiva son fármacos (en particular NSAID), alcohol, estrés por enfermedad médica o quirúrgica grave e hipertensión portal (“gastropatía portal”). Los principales factores de riesgo para la gastritis por estrés son respiración mecánica, coagulopatía, traumatismo, quemaduras, estado de choque, septicemia, lesión del sistema venoso central, insuficiencia hepática, nefropatía y falla de múltiples órganos. La nutrición entérica disminuye el riesgo de hemorragia por estrés. Las causas poco comunes incluyen isquemia, ingestión de cáusticos y radiación. Lo habitual es que las gastropatías erosiva y hemorrágica se diagnostiquen en una endoscopia, que a menudo se practica por dispepsia o hemorragia de tubo digestivo alto. Los datos endoscópicos incluyen hemorragias subepiteliales, petequias y erosiones. Estas lesiones son superficiales, varían de tamaño y número y pueden ser focales o difusas. En la valoración histológica no suele observarse inflamación significante.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La gastropatía erosiva por lo común no causa síntomas; cuando se presentan incluyen anorexia, dolor epigástrico, náusea y vómito. La correlación entre los síntomas y el número o gravedad de las anomalías endoscópicas no es significativa. La manifestación clínica más frecuente de gastritis erosiva es la hemorragia de tubo digestivo alto que ocurre con hematemesis, vómito “en posos de café” o aspirado sanguinolento en un paciente que recibe aspiración nasogástrica, o en la forma de melena. La gastritis erosiva es superficial, por lo que rara vez hay hemorragia grave en términos hemodinámicos.

B. Datos de laboratorio

Son inespecíficos. El hematócrito es bajo si la hemorragia fue importante; puede haber deficiencia de hierro.

C. Estudios especiales

La endoscopia de tubo digestivo alto es el método diagnóstico más sensible. Aunque la hemorragia por gastritis casi nunca es grave, no es posible diferenciarla por los datos clínicos de lesiones más significativas, como úlcera péptica o várices esofágicas. Por lo tanto, en general en pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto se realiza endoscopia en el transcurso de 24 h para identificar el origen. En pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto poco importante en términos hemodinámicos, se puede obtener una esofagografía en lugar de la endoscopia para excluir lesiones, pero no es sensible para detectar gastritis.

Diagnóstico diferencial

El dolor epigástrico puede ser resultado de úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, cáncer de estómago, enfermedad de vías biliares, intoxicación alimentaria, gastroenteritis viral y dispepsia funcional. Cuando el dolor es muy intenso, deben considerarse úlcera perforada o penetrante, enfermedad pancreática, rotura del esófago, aneurisma aórtico roto, vólvulo gástrico, isquemia GI e isquemia del miocardio. Las causas de hemorragia de tubo digestivo alto son enfermedad ulcerosa péptica, várices esofágicas, desgarro de Mallory-Weiss y ectasias vasculares.

Causas y tratamiento específicos

A. Gastritis por estrés

1. Profilaxis

En casi todos los pacientes graves, en el transcurso de 72 h ocurren erosiones de la mucosa y hemorragias subepiteliales relacionadas con estrés. En 6% de los pacientes de la ICU ocurre hemorragia clínicamente evidente, pero en < 1.5% tiene importancia clínica. La hemorragia se acompaña de una tasa de mortalidad más alta, pero rara vez causa la muerte. Dos de los principales factores de riesgo para la hemorragia son la coagulopatía (plaquetas < 50 000/μl o INR > 1.5) e insuficiencia respiratoria con necesidad de respiración mecánica mayor a 48 h. En ausencia de estos dos factores de riesgo, la incidencia de hemorragia significativa es de solo 0.1%. Otros factores de riesgo son traumatismo craneoencefálico, quemaduras graves, septicemia, choque, hepatopatía, y antecedente de enfermedad ulcerosa péptica y hemorragia de tubo digestivo. La alimentación temprana por sonda enteral disminuye el riesgo de hemorragia significativa.

En pacientes graves con factores de riesgo de hemorragia importante la profilaxis debe ser una medida habitual al ingreso. La supresión profiláctica del ácido gástrico con antagonistas de los receptores H₂ vía IV o inhibidores de la bomba de protones (VO o IV) reduce la incidencia de hemorragia clínica manifiesta y significativa, pero puede aumentar el riesgo de neumonía intrahospitalaria. Un metaanálisis realizado en 2016 de 19 estudios clínicos con asignación al azar encontró que la administración VO e IV de inhibidores de la bomba de protones era mejor que la administración de antagonistas de los receptores H₂ para reducir el riesgo de hemorragia evidente (razón de riesgo, 0.48) y la hemorragia de importancia clínica (razón de riesgo, 0.36) pero que no afectaba el riesgo de neumonía, la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos o la mortalidad. En un estudio clínico grande, realizado en 2018, con asignación al azar y grupo testigo con placebo de pacientes en la unidad de cuidados intensivos con incremento en el riesgo de hemorragia de tubo digestivo, los pacientes que recibieron pantoprazol intravenoso, 40 mg/día, tuvieron un riesgo más bajo de hemorragia de tubo digestivo de importancia clínica (2.5%) en comparación con los que recibieron placebo (4.2%), pero sin diferencia en la incidencia de neumonía, infección por C. difficile o infarto miocárdico.

Aún es incierto el régimen profiláctico óptimo y rentable, ya que las prácticas clínicas varían. Para pacientes con sondas nasoentéricas es preferible el omeprazol de liberación inmediata (40 mg a las horas 1 y 6 del día 1; luego 40 mg una vez al día desde el día 2) por su menor costo y facilidad de administración. Para pacientes que necesitan administración IV, la infusión IV continua de antagonistas de los receptores H₂ produce un control adecuado del pH intragástrico en la mayoría de los pacientes con las siguientes dosis en 24 h: cimetidina (900 a 1200 mg) o famotidina (20 mg). Asimismo, son preferibles los inhibidores de la bomba de protones IV, pese a su costo, por su mayor eficacia. Se desconoce la dosis óptima de estos fármacos, pero en estudios clínicos las dosis de pantoprazol de 40 a 80 mg administradas cada 8 a 24 h parecen tener la misma efectividad.

2. Tratamiento

Si ocurre la hemorragia, los pacientes deben recibir venoclisis continuas de un inhibidor de la bomba de protones (esomeprazol o pantoprazol, 80 mg en bolo intravenoso, seguidos de venoclisis continua de 8 mg/h), así como suspensión de sucralfato, 1 g por VO cada 4 a 6 h. En individuos con hemorragia de importancia clínica se realiza endoscopia en busca de causas que puedan tratarse, en especial úlceras pépticas por estrés con hemorragia activa o vasos visibles. Cuando la hemorragia proviene de gastritis difusa, no son útiles las técnicas hemostáticas endoscópicas.

B. Gastritis por NSAID

De los pacientes que reciben NSAID en estudios clínicos, en la endoscopia se observa que 25% a 50% tiene gastritis, y 10% a 20%, úlceras; en cerca de 5% surgen síntomas de dispepsia graves. Los NSAID más selectivos para la enzima ciclooxigenasa (COX)-2 (fármacos “coxib”), como celecoxib, etodolac y meloxicam, disminuyen en cerca de 75% la incidencia de úlceras visibles en la endoscopia y hasta en 50% las complicaciones importantes de la úlcera, en comparación con los NSAID no selectivos (nsNSAID, nonselective NSAIDs). Sin embargo, el aumento al doble en la incidencia de complicaciones cardiovasculares (infarto del miocardio, infarto cerebrovascular y muerte) en pacientes que toman fármacos “coxib” en comparación con placebo condujo a los fabricantes de dos coxib muy selectivos (rofecoxib y valdecoxib) a retirarlos del mercado. El celecoxib y todos los NSAID no selectivos disponibles hoy en día (con excepción notable del ácido acetilsalicílico y quizás el naproxeno) se relacionan con aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares y, por tanto, deben usarse con cautela en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

En encuestas de población, la tasa de dispepsia aumenta 1.5 a 2 veces con el uso de NSAID no selectivos y los fármacos coxib. Sin embargo, los síntomas dispépticos guardan poca relación con alteraciones mucosas considerables o el surgimiento de episodios clínicos adversos (hemorragia o perforación ulcerosa). Por la frecuencia de síntomas dispépticos en pacientes que toman NSAID, no es factible ni deseable investigar todos estos casos. Las personas con síntomas o signos de alarma, como dolor intenso, pérdida de peso, vómito, hemorragia de tubo digestivo o anemia, deben someterse a endoscopia diagnóstica de tubo digestivo alto. En otros pacientes, es probable que los síntomas mejoren con la interrupción del fármaco, disminución a la dosis eficaz más baja o la administración con las comidas. Los inhibidores de la bomba de protones tienen eficacia demostrada en estudios con grupo testigo para el tratamiento de la dispepsia relacionada con NSAID y son superiores a los antagonistas de los receptores H₂ para la curación de úlceras relacionadas con NSAID, incluso cuando se continúa el uso de estos fármacos. Por tanto, en pacientes con dispepsia relacionada con NSAID se recomienda un ciclo empírico por dos a cuatro semanas de un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, rabeprazol o esomeprazol, 20 a 40 mg/día; lansoprazol o dexlansoprazol, 30 mg/día; pantoprazol, 40 mg/día), en particular en quienes es necesario continuar el tratamiento con estos fármacos. Si los síntomas no mejoran, se realiza endoscopia diagnóstica del tubo digestivo alto.

C. Gastritis alcohólica

El consumo excesivo de alcohol puede causar dispepsia, náusea, vómito y hematemesis leve, un padecimiento que en ocasiones se denomina “gastritis alcohólica”. Sin embargo, aún no se comprueba que el alcohol por sí solo cause en realidad gastritis erosiva grave. Con frecuencia se prescribe de manera empírica tratamiento con antagonistas de los receptores H₂, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato por dos a cuatro semanas.

D. Gastropatía hipertensiva portal

La hipertensión portal por lo general causa congestión de capilares y vénulas en la mucosa y submucosa gástricas, que guarda relación con la gravedad de la hipertensión portal y la hepatopatía subyacente. Por lo regular es asintomática, puede causar hemorragia crónica del tubo digestivo en 10% de pacientes y, con menor frecuencia, hemorragia de importancia clínica con hematemesis. El tratamiento con propranolol o nadolol disminuye la incidencia de hemorragia aguda recurrente porque reduce las presiones portales. Los pacientes en quienes el propranolol no ofrece buenos resultados pueden tratarse de manera adecuada con procedimientos de descompresión portal (véase antes la sección sobre el tratamiento de várices esofágicas).

La gastritis no erosiva se caracteriza por inflamación histológica. Los principales tipos de gastritis no erosiva son aquellos ocasionados por infección por H. pylori, los casos relacionados con anemia perniciosa y gastritis eosinofílica y posiblemente otros factores genéticos y ambientales (véase más adelante la sección Tipos específicos de gastritis). El diagnóstico de gastritis no erosiva se basa en la valoración histológica de biopsias de la mucosa. Los datos endoscópicos son normales en muchos casos y no predicen con seguridad la presencia de inflamación histológica. Mientras que es clínicamente asintomática en la mayor parte de los pacientes, la inflamación continua y la destrucción glandular puede llevar a atrofia difusa o en placas de la mucosa normal del cardias, del fondo gástrico o del antro con desarrollo subsiguiente de metaplasia intestinal gástrica, diagnosticada histológicamente por la presencia de células caliciformes y células de Paneth. Se cree que la metaplasia intestinal gástrica es un precursor importante para el desarrollo del cáncer gástrico. La prevalencia de metaplasia gástrica varía de forma espectacular en todo el mundo; varía de 3% a 5% en Estados Unidos y países del norte de Europa hasta más de 20% en Asia oriental y Sudamérica. En Estados Unidos, la prevalencia es más elevada en latinoamericanos, individuos de raza negra y estadounidenses nativos. El riesgo estimado de desarrollar cáncer gástrico con metaplasia intestinal es de 1.6% a 10 años. La detección poblacional para metaplasia intestinal en el cáncer gástrico temprano no ha sido apoyada por las guías profesionales en regiones con baja incidencia de cáncer gástrico, pero se practica en regiones con alta incidencia.

En pacientes sometidos endoscopia por otras indicaciones en los cuales se obtuvieron biopsias gástricas, puede identificarse de forma incidental metaplasia intestinal gástrica. Se recomienda realizar pruebas en busca de H. pylori y, si la bacteria está presente, se continúa con erradicación, lo que se asocia con reducción de 24% en el riesgo de cáncer gástrico. Las guías profesionales no recomiendan la vigilancia sistemática en pacientes con displasia gástrica en busca de cáncer, pero puede considerarse en individuos con alto riesgo (p. ej., antecedentes familiares de cáncer gástrico).

A. Gastritis por Helicobacter pylori

H. pylori es un bacilo espiral gramnegativo que reside abajo de la capa de mucosa gástrica adyacente a las células epiteliales gástricas. Aunque no es invasor, causa inflamación de la mucosa gástrica con PMN y linfocitos. Los mecanismos de lesión e inflamación pueden relacionarse en parte con los productos de dos genes, vacA y cagA.

En países desarrollados ha disminuido con rapidez la prevalencia de H. pylori. En Estados Unidos, la incidencia aumenta de < 10% en no inmigrantes menores de 30 años de edad a > 50% en mayores de 60 años. La prevalencia es más alta en los no caucásicos e inmigrantes de países en desarrollo y guarda una relación inversa con el nivel socioeconómico. Se transmite de persona a persona, en especial durante la lactancia y la niñez; sin embargo, se desconoce la forma de transmisión.

La infección aguda con H. pylori puede causar una enfermedad clínica temporal caracterizada por náusea y dolor abdominal que puede durar varios días y se acompaña de gastritis histológica aguda con polimorfonucleares. Una vez que se resuelven estos síntomas, la mayor parte progresa a infección crónica con inflamación crónica difusa de la mucosa (gastritis), caracterizada por PMN y linfocitos. Aunque existe infección crónica por H. pylori en 30% a 50% de la población, la mayoría de los individuos no tiene síntomas ni secuelas. Hay tres fenotipos de gastritis que determinan el resultado clínico. Casi todas las personas infectadas padecen una gastritis leve y difusa que no modifica la secreción de ácido y rara vez produce un desenlace de importancia clínica. Cerca de 15% de los pacientes infectados tiene inflamación que predomina en el antro gástrico, pero no incluye el cuerpo gástrico (donde se secreta el ácido). Los pacientes con este fenotipo tienden a secretar más gastrina, producir más ácido y tener mayor riesgo de padecer úlceras pépticas, en especial duodenales. Un subgrupo aun más pequeño de adultos infectados tiene inflamación predominante en el cuerpo gástrico. Con el tiempo, ésta provoca destrucción de las glándulas secretoras de ácido con la resultante atrofia de la mucosa, reducción de la secreción de ácido y metaplasia intestinal. Este fenotipo se vincula con un riesgo alto de sufrir úlceras gástricas y cáncer gástrico. La gastritis crónica por H. pylori lleva al desarrollo de úlceras duodenales o gástricas hasta en 10%, cáncer gástrico en 0.1% a 3% y linfoma gástrico de linfocitos B de baja malignidad (linfoma del tejido linfoide relacionado con la mucosa; MALT-oma) en < 0.01 por ciento.

En más de 85% de los pacientes Helicobacter pylori se puede erradicar con antibióticos, lo que resuelve la gastritis crónica (véase la sección sobre Enfermedad ulcerosa péptica). La realización de pruebas en busca de H. pylori está indicada para pacientes con antecedente documentado de enfermedad ulcerosa péptica o con enfermedad activa, en casos de metaplasia gástrica (véase antes), MALToma gástrico y antecedentes personales o familiares de carcinoma gástrico. Tanto esta prueba como el tratamiento empírico son rentables en adultos (<60 años de edad) con dispepsia no complicada antes de una valoración médica complementaria. En pacientes con dispepsia, en general se recomiendan pruebas para H. pylori y el tratamiento del mismo (véase antes Dispepsia). Además, las pruebas para la infección por H. pylori (y si éstas son positivas, su tratamiento) se recomiendan para pacientes que reciben ácido acetilsalicílico en dosis bajas o NSAID por periodos prolongados con el fin de reducir el riesgo de hemorragia relacionada con úlcera. Algunos grupos recomiendan realizar un estudio de detección en todas las personas asintomáticas que habitan en regiones donde la prevalencia de H. pylori y cáncer gástrico es alta (como Japón, Corea y China) para reducir la frecuencia de cáncer gástrico. Los estudios poblacionales de detección de individuos asintomáticos no se recomienda en los países occidentales, donde la frecuencia de cáncer gástrico es reducida, pero sí en los inmigrantes que provienen de regiones donde la prevalencia es alta.

1. Pruebas no invasivas para H. pylori

Aunque las pruebas serológicas se obtienen con facilidad y están disponibles de forma generalizada, casi todas las guías clinicas ya no respaldan su uso para el estudio de infección por H. pylori porque son menos precisas que otras pruebas no invasivas que miden una infección activa. Las pruebas serológicas ELISA cuantitativas realizadas en laboratorios tienen una precisión total de solo 80%. En comparación, el inmunoanálisis en heces de antígeno y la prueba de urea en el aliento con [¹³C] tienen una sensibilidad y especificidad excelentes (> 90% a 95%). Aunque son más costosas y causan molestias al realizarlas, se justifica el costo de estas pruebas de infección activa en casi todos los ambientes clínicos porque se evita el tratamiento innecesario de pacientes sin una infección activa.

El uso reciente de inhibidores de la bomba de protones o antibióticos disminuye en gran medida la sensibilidad de las pruebas de urea en el aliento y los análisis de antígeno fecal (pero no las pruebas serológicas). Los inhibidores de la bomba de protones deben interrumpirse por siete a 14 días antes de la prueba, y los antibióticos al menos 28 días.

2. Pruebas endoscópicas para H. pylori

Cuando se realiza endoscopia de tubo digestivo alto en pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad GI alta (dispepsia, disfagia, vómito, pérdida de peso, hemorragia GI), pueden obtenerse muestras de biopsia gástrica para estudio histológico y detección de H. pylori con sensibilidad y especificidad > 95%.

B. Gastritis de la anemia perniciosa

La gastritis de la anemia perniciosa es un trastorno autoinmunitario poco común que afecta las glándulas del fondo gástrico con aclorhidria resultante, disminución en la secreción de factor intrínseco y malabsorción de vitamina B₁₂. De los pacientes con deficiencia de vitamina B₁₂ un número pequeño tienen anemia perniciosa. La mayor parte de los pacientes tienen malabsorción secundaria a infección crónica por H. pylori lo que ocasiona gastritis atrófica, proliferación bacteriana en el intestino delgado o insuficiencias dietéticas. En la anemia perniciosa, la histología fúndica se caracteriza por atrofia glandular grave y metaplasia intestinal por destrucción autoinmunitaria de la mucosa gástrica del fondo. En 70% de los pacientes se observan anticuerpos contra el factor intrínseco. La aclorhidria conduce a hipergastrinemia intensa (>1 000 pg/ml) por pérdida de la inhibición de ácido de las células G de gastrina. La hipergastrinemia puede inducir hiperplasia de células gástricas enterocromafines que conduce al desarrollo de tumores carcinoides multicéntricos pequeños en 5% de los casos. En lesiones < 2 cm muy pocas veces hay diseminación metastásica. El riesgo de adenocarcinoma gástrico es tres veces mayor, con una prevalencia de 1% a 3%. En la anemia perniciosa está indicada la endoscopia con biopsia cuando se establece el diagnóstico. No se recomienda la vigilancia endoscópica para displasia o cáncer. En el capítulo 13 se revisa con mayor amplitud la anemia perniciosa.

C. Metaplasia intestinal gástrica

Se caracteriza por cambios histológicos de la mucosa normal gástrica del cardias, del fondo gástrico y del antro al epitelio con aspecto similar al del intestino delgado, que contiene células caliciformes, células de absorción y células de Paneth.

Varios trastornos se acompañan de características histológicas específicas de la mucosa.

Infecciones

La infección bacteriana aguda de la capa submucosa y muscular del estómago por diversos microorganismos aerobios o anaerobios causa un padecimiento poco común, que progresa con rapidez y pone en peligro la vida, denominado gastritis flemonosa o necrosante, que exige antibioticoterapia de amplio espectro y en muchos casos resección gástrica de urgencia. A menudo se observa infección con CMV en pacientes con sida y después del trasplante de médula ósea o un órgano sólido. Los datos endoscópicos incluyen pliegues gástricos engrosados y ulceraciones. En pacientes inmunodeprimidos y diabéticos puede ocurrir infección micótica con mucormicosis y Candida. Las larvas de Anisakis marina que se consumen en pescado crudo o sushi pueden incrustarse en la mucosa gástrica y causar dolor abdominal intenso que persiste varios días hasta que mueren las larvas. La extracción endoscópica de las larvas proporciona alivio sintomático rápido.

Gastritis eosinofílica

Es un trastorno poco común en el que ocurre infiltración de eosinófilos en el antro y en ocasiones en la porción proximal del intestino. La infiltración puede afectar la mucosa, la muscular o la serosa. La eosinofilia periférica es prominente. Los síntomas incluyen anemia por hemorragia de la mucosa, dolor abdominal, saciedad temprana y vómito posprandial. El tratamiento con corticoesteroides es beneficioso en casi todos los pacientes.

Enfermedad de Ménétrier (gastropatía hipertrófica)

Es una enfermedad idiopática que se caracteriza por pliegues gástricos gigantes, engrosados, que afectan de forma predominante el cuerpo gástrico. Los pacientes refieren náusea, dolor epigástrico, pérdida de peso y diarrea. Por la pérdida crónica de proteínas, los pacientes pueden desarrollar hipoproteinemia grave y anasarca. Se desconoce la causa. Hay informes de casos de resolución de los síntomas y mejoría en el aspecto histológico después de la erradicación de H. pylori. Se ha informado mejoría espectacular en un pequeño número de pacientes con rituximab, un anticuerpo que se une al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). En casos graves se requiere la resección gástrica.