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Se recomienda a los pacientes que consuman comidas balanceadas a intervalos regulares. No hay justificación para las dietas blandas o restrictivas. El consumo moderado de alcohol no es nocivo. El tabaquismo retrasa la curación de la úlcera y aumenta la frecuencia de recurrencias; debe interrumpirse.
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A. Tratamiento de úlceras relacionadas con H. pylori
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1. Tratamiento de úlceras activas
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Los objetivos terapéuticos son el alivio de los síntomas dispépticos, favorecer la cicatrización de la úlcera y erradicar la infección por H. pylori. Las úlceras vinculadas con este patógeno, no complicadas, deben tratarse por 14 días con uno de los regímenes de erradicación de H. pylori que tenga un inhibidor de la bomba de protones incluidos en el cuadro 15–10. En ese momento no se necesita tratamiento antisecretor adicional, siempre que la úlcera sea pequeña (< 1 cm) y los síntomas de dispepsia se hayan resuelto. Los pacientes con úlceras grandes o complicadas, deben continuar con un fármaco antisecretor por dos a cuatro semanas más (úlcera duodenal) o cuatro a seis semanas (úlcera gástrica) después de completar el régimen antibiótico, a fin de asegurar la cicatrización completa de la úlcera. Se recomienda un inhibidor de la bomba de protones una vez al día, como se enlista en el cuadro 15–10. Se recomienda confirmar la erradicación de H. pylori en todos los pacientes luego de cuatro semanas de concluir el tratamiento y luego de dos semanas de interrumpir el inhibidor de la bomba de protones, ya sea con pruebas no invasivas (prueba de urea en el aliento, prueba de antígeno fecal) o por endoscopia con biopsia para estudio histológico.
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2. Tratamiento para evitar recurrencias
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El éxito en la erradicación reduce la recidiva de úlceras a < 20% después de uno a dos años. La causa más frecuente de recurrencia después de la antibioticoterapia es la imposibilidad de lograr la erradicación. Una vez que se logra la curación, las tasas de reinfección son < 0.5% por año. Aunque la erradicación de H. pylori redujo la necesidad de tratamiento con antiácidos de mantenimiento prolongado para prevenir la recurrencia de úlceras, aún existe un subgrupo de pacientes que necesita un régimen prolongado con un inhibidor de la bomba de protones una vez al día. Este subgrupo incluye enfermos con úlceras positivas a H. pylori en quienes fracasaron los intentos repetidos de erradicación, pacientes con antecedentes de úlceras positivas a H. pylori que tienen úlceras recurrentes a pesar de la erradicación satisfactoria y personas con úlceras idiopáticas (es decir, negativas a H. pylori y que no toman NSAID). En todos los individuos con úlceras recurrentes debe excluirse el consumo de NSAID (no intencional o furtivo) y estados hipersecretores (incluidos los gastrinomas).
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B. Tratamiento de úlceras relacionadas con NSAID
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1. Tratamiento de úlceras activas
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En pacientes con úlceras inducidas por NSAID es necesario interrumpir, siempre que sea posible, el fármaco agresor. Tanto las úlceras gástricas como las duodenales responden con rapidez al tratamiento con antagonistas de los receptores H2 o con inhibidores de la bomba de protones (cuadro 15–10) una vez que se suprimen los NSAID. Quizá no es factible interrumpirlos en algunos individuos con enfermedades inflamatorias graves; estos pacientes deben ser tratados con inhibidores de la bomba de protones en forma concomitante, una vez al día, lo que lleva a tasas de curación de úlcera cercanas al 80% a las ocho semanas en personas que no interrumpen su consumo de antiinflamatorios no esteroideos. En todos los pacientes con úlceras asociadas a estos últimos fármacos deben llevarse a cabo pruebas de infección por H. pylori; si son positivas se administra antibioticoterapia para erradicarlo.
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2. Prevención de úlceras inducidas por NSAID
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Se debe ponderar con cuidado los beneficios del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) con los riesgos de complicaciones cardiovasculares y GI. Tanto los fármacos de tipo coxib como los NSAID no selectivos pueden aumentar el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares. Hasta en 2% de todos los pacientes tratatos con NSAID por año, aparecen complicaciones ulcerosas, tasa que aumenta de 10% a 20% por año en los pacientes con factores de riesgo múltiples, que comprenden edad > 60 años, antecedentes de úlcera o complicaciones, uso simultáneo de tratamiento antiplaquetario (dosis reducidas de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, o ambos), tratamiento simultáneo con anticoagulantes o corticoesteroides y enfermedades subyacentes graves. Después de considerar el riesgo que tiene el paciente de padecer complicaciones cardiovasculares y del aparato digestivo por utilizar NSAID, el médico puede decidir el tipo de NSAID (NSAID no selectivo o coxib) adecuado y las medidas que se deben seguir para reducir el riesgo de estas complicaciones. A fin de reducir al mínimo los riesgos cardiovasculares y GI, todos los NSAID deben usarse en la dosis eficaz más baja y por el menor tiempo necesario.
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A. PRUEBA Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI
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Todos los pacientes con antecedente de úlcera péptica que toman NSAID o antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel) se deben someter a la prueba de infección por H. pylori, y a tratamiento cuando ésta resulta positiva. La erradicación de H. pylori reduce el riesgo de padecer complicaciones por NSAID, pero en los enfermos con mayor riesgo es necesario administrar de forma simultánea un inhibidor de la bomba de protones.
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B. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
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La FDA aprobó el tratamiento (eficaz) con inhibidores de la bomba de protones por VO cada 24 h (rabeprazol, 20 mg; omeprazol, 20 a 40 mg; lansoprazol, 30 mg; dexlansoprazol, 30 a 60 mg; pantoprazol o esomeprazol, 40 mg) para prevenir úlceras gástricas y duodenales inducidas por NSAID. En pacientes con riesgo alto por consumo de NSAID no selectivos o coxib, la incidencia de úlceras gástricas y duodenales visibles en la endoscopia luego de seis meses de tratamiento en quienes recibieron esomeprazol (20 a 40 mg por día) fue de 5% en comparación con 17% para los que recibieron placebo. No obstante, en personas con riesgo alto, los inhibidores de la bomba de protones no proporcionaron protección completa para evitar las complicaciones relacionadas con administración de NSAID. En estudios prospectivos con grupo testigo que valoraron a enfermos con antecedente de complicaciones ulcerosas relacionados con los NSAID, la incidencia de hemorragia recurrente fue de casi 5% después de seis meses en pacientes que tomaron NSAID no selectivos e inhibidores de la bomba de protones. En estudios con grupo testigo de individuos con antecedente de complicaciones ulcerosas relacionadas con la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas, la incidencia de hemorragia recurrente en aquellos que tomaron ácido acetilsalicílico solo en dosis bajas fue de casi 15% por año, en comparación con 0% a 2% por año en los que tomaron ácido acetilsalicílico en dosis bajas e inhibidores de la bomba de protones, y de 9% a 14% por año en quienes recibieron clopidogrel. Por tal razón, los inhibidores de la bomba de protones son muy eficaces para prevenir las complicaciones relacionadas con la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas, incluso en pacientes con riesgo alto. El recubrimiento entérico del ácido acetilsalicílico puede reducir el daño tópico directo del estómago, pero no disminuye las complicaciones.
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El misoprostol reduce la incidencia de gastritis inducida por NSAID y de úlceras duodenales en 50% a 75% y de las complicaciones de la úlcera de 40% cuando se administran 100 a 200 mcg cada 6 h. Sin embargo, el misoprostol se utiliza con menos frecuencia como profiláctico contra las complicaciones inducidas por NSAID que el tratamiento simultáneo con inhibidor de la bomba de protones o un fármaco selectivo para COX-2 por su elevado perfil de efectos secundarios y la necesidad de dosificación cada 6 horas.
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D. RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR EL RIESGO DE COMPLICACIONES DE ÚLCERAS CAUSADAS POR NSAID NO SELECTIVOS Y FÁRMACOS COXIB
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Para los pacientes con riesgo bajo de padecer problemas cardiovasculares y que carecen de factores de riesgo de complicaciones del aparato digestivo, se puede administrar un NSAID no selectivo solo. En individuos con uno a dos factores de riesgo GI, se debe administrar solo un fármaco de tipo coxib o un NSAID no selectivo con un inhibidor de la bomba de protones una vez al día, a fin de reducir el riesgo de padecer complicaciones digestivas. Es importante evitar los NSAID siempre que sea posible en pacientes con múltiples factores de riesgo. Sin embargo, en caso necesario se puede combinar un fármaco coxib o un NSAID parcialmente selectivo de la COX-2 (etodolaco, meloxicam) con un inhibidor de la bomba de protones una vez al día.
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En pacientes con mayor riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares es preferible evitar los NSAID siempre que sea posible. Casi todos los pacientes con mayor riesgo cardiovascular reciben también un antiplaquetario con dosis reducidas de ácido acetilsalicílico o clopidogrel. En el tratamiento combinado de un NSAID y un antiplaquetario se incrementa el riesgo de complicaciones digestivas, de manera que estos pacientes también deben recibir de forma simultánea algún inhibidor de la bomba de protones una vez al día o misoprostol.
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E. RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR EL RIESGO DE COMPLICACIONES DE ÚLCERAS, CON EL USO DE ANTIPLAQUETARIOS
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En pacientes que reciben dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 a 325 mg diarios) o clopidogrel como profilaxis cardiovascular, el riesgo de padecer complicaciones digestivas graves es de 0.5% anual. En la mayoría de los sujetos se recomiendan 81 mg diarios de ácido acetilsalicílico porque es menor el riesgo de causar complicaciones GI y su protección cardiovascular es igual a la de una dosis más alta. Las complicaciones aumentan con combinaciones de ácido acetilsalicílico y clopidogrel o ácido acetilsalicílico y anticoagulantes. El clopidogrel no causa úlceras GI o erosiones. Aunque, su actividad antiplaquetaria puede favorecer la hemorragia de erosiones o úlceras causadas por H. pylori o ácido acetilsalicílico en dosis bajas. Los pacientes con dispepsia o antecedente de úlcera péptica se deben someter a la prueba de infección por H. pylori y recibir tratamiento en caso de que sea positiva. Las personas < 60 a 70 años de edad sin otros factores de riesgo de complicaciones digestivas pueden recibir una dosis baja de ácido acetilsalicílico o tratamiento antiplaquetario combinado sin inhibidores de la bomba de protones. Casi todos los demás pacientes que necesitan dosis bajas de ácido acetilsalicílico, o ácido acetilsalicílico más anticoagulantes, deben recibir un inhibidor de la bomba de protones una vez al día.
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Hoy en día, no hay certidumbre respecto del tratamiento óptimo de sujetos que necesitan tratamiento antiplaquetario doble con clopidogrel y ácido acetilsalicílico. El primero es un profármaco activado por la enzima CYP2C19 del citocromo P450. Los inhibidores de la bomba de protones inhiben en grados diversos esta enzima; el omeprazol muestra el mayor nivel de inhibición, y el pantoprazol, el menor. Estudios de agregación plaquetaria in vitro e in vivo demuestran que tales inhibidores (en especial el omeprazol) pueden disminuir el efecto antiplaquetario del clopidogrel, aunque no hay certeza de la importancia clínica de dicha interacción. Algunos estudios de cohorte, retrospectivos grandes informaron una incidencia alta de infarto miocárdico (razón de riesgo o razón de probabilidades < 2) en pacientes que reciben clopidogrel y un inhibidor de la bomba de protones (en particular omeprazol) en comparación con los que reciben sólo clopidogrel, aunque en la mayor parte de los estudios observacionales no se ha demostrado asociación. En cambio, en el análisis de subgrupos de tres estudios clínicos prospectivos con asignación al azar y grupo testigo (CREDO, TRITON, PRINCIPLE) se encontró incremento de importancia clínica en los eventos cardiacos en pacientes que tomaban una combinación de clopidogrel con inhibidores de la bomba de protones, incluido el omeprazol. Además, en un estudio clínico prospectivo, con asignación al azar y grupo testigo realizado en el año 2010 (COGENT) se comparó la combinación de clopidogrel con omeprazol contra placebo y no hubo diferencias en los eventos adversos. La FDA emitió la advertencia de que los pacientes deben evitar clopidogrel con omeprazol y esomeprazol. Ante esta advertencia, no hay certeza respecto de la estrategia óptima para reducir el riesgo de hemorragia de tubo digestivo alto en pacientes que toman clopidogrel (con o sin ácido acetilsalicílico). Un panel de consenso de expertos de 2010 concluyó que tal vez aún sea recomendable la administración de un inhibidor de la bomba de protones VO una vez al día (pantoprazol, 40 mg; rabeprazol, 20 mg; lansoprazol, 30 mg; dexlasoprazol, 30 mg) en pacientes que tienen un mayor peligro de hemorragia de tubo digestivo (antecedente de enfermedad ulcerosa péptica o de hemorragia de tubo digestivo; uso simultáneo de antiinflamatorios no esteroideos). En personas con un riesgo menor de hemorragia de tubo digestivo, habrá que comparar los riesgos de los inhibidores mencionados, con sus beneficios. Mientras no se publiquen más recomendaciones, otra posibilidad aceptable sería la administración de un antagonista de receptores H2 VO (famotidina, 20 mg; nizatidina, 150 mg) dos veces al día. Sin embargo, los inhibidores de la bomba de protones son más eficaces para prevenir la hemorragia de tubo digestivo alto. La cimetidina inhibe CYP2C19 y es mejor no utilizarla. Una estrategia alternativa es ticagrelor, un antiplaquetario aprobado para usarlo con dosis bajas de ácido acetilsalicílico en el tratamiento del síndrome coronario agudo. Al igual que el clopidogrel, el ticagrelor bloquea el receptor plaquetario p2Y12 para ADP. Sin embargo, no necesita activación hepática, no interactúa con la enzima CYP2C9 y su eficacia no disminuye por los inhibidores de la bomba de protones.
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C. Úlceras resistentes al tratamiento
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Hoy en día son poco comunes las úlceras verdaderamente resistentes al tratamiento médico; < 5% de éstas no curan después de ocho semanas de la administración una dosis diaria de inhibidores de la bomba de protones, y casi todas las de tipo benigno curan con un esquema de dos dosis diarias. Por lo tanto, la falta de apego terapéutico es la causa más frecuente de úlceras que no curan. A menudo se ha dicho que intervienen en las úlceras resistentes el consumo de antiinflamatorios no esteroideos y de ácido acetilsalicílico, a veces de manera subrepticia, y es importante que cese tal situación. En las hernias hiatales grandes pueden desarriollarse una o varias úlceras gástricas lineales, por la penetración y retroceso del estómago a través del hiato diafragmático (“lesiones de Cameron”), y pueden ser causa de anemia ferropénica. Otras causas de úlceras resistentes son la hipersecreción de ácido (síndrome de Zollinger-Ellison), neoplasias malignas no diagnosticadas (adenocarcinoma o linfoma), fármacos que causan úlceras del tubo digestivo (compuestos de hierro o bisfosfonatos), enfermedad de Crohn e infecciones poco frecuentes (como la causada por Helicobacter heilmanii, citomegalovirus y mucormicosis). Es importante medir las concentraciones de gastrina sérica en ayunas para descartar gastrinoma que muestra hipersecreción ácida (síndrome de Zollinger-Ellison). En toda úlcera resistente es necesaria la obtención de múltiples fragmentos de biopsia de la úlcera luego de dos a tres meses de tratamiento; se buscan neoplasias malignas o de infección. Los pacientes con úlceras persistentes que no cicatrizan deben referirse con el cirujano, después de excluir el uso de antiinflamatorios no esteroideos e infección persistente por H. pylori.
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