15-30: Apendicitis

• Al inicio: dolor umbilical; después: dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho.

• Anorexia, náusea y vómito, estreñimiento crónico.

• Hipersensibilidad o rigidez localizada en el punto de McBurney.

• Febrícula y leucocitosis.

La apendicitis es la urgencia quirúrgica más común del abdomen; afecta a casi 10% de la población. Ocurre con mayor frecuencia entre los 10 y 30 años de edad. Se inicia con la obstrucción del apéndice por un fecalito, inflamación, cuerpo extraño o neoplasia. La obstrucción conduce a un incremento de la presión intraluminal, congestión venosa, infección y trombosis de vasos intramurales. Si no se trata, en el transcurso de 36 h sufre gangrena y perforación.

A. Síntomas y signos

Por lo general, la apendicitis se inicia con dolor periumbilical o epigástrico vago, a menudo de tipo cólico. En el transcurso de 12 h el dolor cambia al cuadrante inferior derecho y se manifiesta como una molestia constante que empeora al caminar o toser. Casi todos los pacientes presentan náusea con uno o dos episodios de vómito. El vómito prolongado o que se presenta antes del inicio del dolor sugiere otro diagnóstico. Es típica una sensación de estreñimiento, y algunos individuos utilizan catárticos en un esfuerzo por aliviar sus síntomas, aunque algunos refieren diarrea. Es típica la febrícula (< 38°C); la fiebre alta o escalofrío indican otro diagnóstico o perforación apendicular.

En la exploración física puede desencadenarse dolor localizado a la palpación con resistencia muscular involuntaria en el cuadrante inferior derecho mediante la palpación suave con un dedo. Cuando se pide a los pacientes que tosan, es posible que localicen con precisión el área dolorosa, lo que constituye un signo de irritación peritoneal. La percusión ligera también causa dolor. No es necesario buscar el signo de rebote si están presentes las manifestaciones anteriores. Los signos del psoas (dolor en la extensión pasiva de la cadera derecha) y obturador (dolor con la flexión pasiva y rotación interna de la cadera derecha) indican inflamación adyacente y sugieren con firmeza apendicitis.

B. Presentaciones atípicas de apendicitis

Existen algunas presentaciones “atípicas” del apéndice por su localización variable. Como el apéndice retrocecal no toca la pared anterior del abdomen, el dolor permanece menos intenso y mal localizado; la hipersensibilidad abdominal es mínima y puede despertarse en el flanco derecho. Puede ser positivo el signo del psoas. En la apendicitis pélvica hay dolor en la porción baja del abdomen, con frecuencia en el lado izquierdo, con urgencia para orinar o defecar. No hay hipersensibilidad abdominal, pero es evidente en la exploración ginecológica o el tacto rectal; puede presentarse el signo del obturador. Es común el retraso en el diagnóstico en ancianos porque presentan muy pocos síntomas, que además son vagos, e hipersensibilidad leve del abdomen. En el embarazo, la apendicitis puede manifestarse con dolor en el cuadrante inferior derecho, el área periumbilical o la zona subcostal derecha por el desplazamiento del apéndice por el útero.

C. Datos de laboratorio

Es muy común la leucocitosis moderada (10 000 a 20 000/μl) con la neutrofilia. En 25% de los casos hay hematuria y piuria microscópicas.

D. Estudios de imagen

En el diagnóstico de apendicitis son útiles la ecografía y la CT de abdomen, así como para excluir otras enfermedades que presentan síntomas similares, como una afectación de los anexos en mujeres jóvenes. Aunque, al parecer, es más precisa la CT (sensibilidad, 94%; especificidad, 95%; cociente de probabilidad positivo, 13.3; cociente de probabilidad negativo, 0.09). Cuando se sospecha perforación apendicular también es útil la CT de abdomen para diagnosticar un absceso periapendicular. Si se sospecha en gran medida apendicitis por los datos clínicos, algunos cirujanos consideran que no son necesarias las imágenes diagnósticas preoperatorias. Sin embargo, las investigaciones sugieren que incluso en este grupo, los estudios de imagen indican un diagnóstico alternativo hasta en 15 por ciento.

La apendicitis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todos los pacientes con dolor de abdomen por su frecuencia y múltiples presentaciones. Puede ser difícil diagnosticar con seguridad la enfermedad. La observación rigurosa por varias horas con revaloración suele aclarar el diagnóstico. Cuando no hay desplazamiento típico del dolor (del epigastrio al cuadrante inferior derecho), dolor en el cuadrante inferior derecho, fiebre o resistencia muscular involuntaria, es menos probable que se trate de apendicitis. En los individuos en quienes se sospecha este diagnóstico, 10% a 20% tienen resultado negativo en la laparotomía o un diagnóstico quirúrgico alternativo. El uso generalizado de ecografía y CT ha reducido la tasa de diagnósticos erróneos a < 2%. No obstante, en algunos casos es necesaria la laparotomía o laparoscopia diagnóstica.

Las causas más frecuentes de confusión diagnóstica son gastroenteritis y trastornos ginecológicos. La gastroenteritis viral se presenta con náusea, vómito, febrícula y diarrea, y puede ser difícil diferenciarla de la apendicitis. El inicio del vómito antes del dolor determina que sea menos probable esta última. Como regla, el dolor de la gastroenteritis es más generalizado y la hipersensibilidad no tan bien localizada. En mujeres jóvenes, con actividad sexual y fiebre e hipersensibilidad bilateral en abdomen o pelvis, deben considerarse salpingitis aguda o absceso tuboovárico. La torsión de un quiste del ovario también causa dolor súbito muy intenso. El inicio repentino de dolor en la porción baja del abdomen a mitad del ciclo menstrual sugiere mittelschmerz (dolor pélvico intermenstrual). El dolor abdominal súbito muy intenso, la hipersensibilidad pélvica difusa y el estado de choque sugieren un embarazo ectópico roto. Una prueba de embarazo positiva y la ecografía pélvica establecen el diagnóstico. La apendicitis retrocecal o retroileal (acompañada con frecuencia de piuria o hematuria) puede confundirse con cólico ureteral o pielonefritis. Otros padecimientos que pueden simular apendicitis son diverticulitis, carcinoide del apéndice, cáncer de colon perforado, ileítis de Crohn, úlcera péptica perforada, colecistitis y adenitis mesentérica. Es casi imposible distinguir entre apendicitis y diverticulitis de Meckel, pero en ambas se necesita tratamiento quirúrgico.

En 20% de los pacientes ocurre perforación y debe sospecharse en aquellos con dolor que persiste > 36 h, fiebre alta, hipersensibilidad difusa del abdomen o datos peritoneales, una masa palpable en el abdomen o leucocitosis marcada. La perforación localizada origina un absceso contenido, por lo general en la pelvis. Una perforación libre causa peritonitis supurativa con toxicidad. Es poco frecuente la tromboflebitis séptica (pileflebitis) del sistema venoso portal y se sospecha por fiebre alta, escalofrío, bacteriemia e ictericia.

La apendicectomía es el tratamiento de la apendicitis temprana no complicada en la mayor parte de los casos. Cuando es posible, es preferible la técnica laparoscópica a la laparotomía. Antes de la cirugía, los pacientes deben recibir antibióticos de amplio espectro con cobertura para bacterias gramnegativas y anaerobias para reducir la incidencia de infecciones posoperatorias. Los regímenes IV preoperatorios recomendados incluyen cefoxitina o cefotetán, 1 a 2 g cada 8 h; ampicilina-sulfabactam, 3 g cada 6 h, o ertapenem, una sola dosis de 1 g. Hasta 80% a 90% de los pacientes tratados con antibióticos solos por siete días tienen resolución de los síntomas y signos de la apendicitis no complicada. El tratamiento conservador puede considerarse en pacientes con contraindicaciones para la intervención quirúrgica o que prefieren evitar la cirugía; sin embargo, casi siempre se recomienda la apendicectomía para prevenir la apendicitis recurrente (20% a 35% en un año).

La apendicectomía de urgencia es indispensable en pacientes con apendicitis perforada y peritonitis generalizada. De igual manera, el tratamiento óptimo de pacientes estables con apendicitis perforada y absceso contenido es motivo de controversia. En estos casos puede ser difícil la cirugía. Muchos recomiendan drenaje percutáneo del absceso guiado con CT y líquidos y antibióticos IV a fin de permitir que remita la inflamación. Puede practicarse una apendicectomía de intervalo seis semanas después para evitar que recurra la apendicitis.

La tasa de mortalidad en la apendicitis no complicada es muy baja. Incluso con una apendicitis perforada, la tasa de mortalidad en casi todos los grupos solo es de 0.2%, aunque en ancianos se aproxima a 15%.