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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Inicio gradual.
Brotes intermitentes de febrícula, diarrea y dolor en el cuadrante inferior derecho.
Tumoración e hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho.
Afectación perianal con absceso y fístulas.
Evidencias radiográficas o endoscópicas de ulceración, estenosis o fístulas de intestino delgado o colon.
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En 30% de los casos de enfermedad de Crohn solo está afectado el intestino delgado, con mayor frecuencia la porción terminal del íleon (ileítis). En 50% de los enfermos abarca el intestino delgado y el colon, la mayoría de las veces incluye la porción terminal del íleon y la ascendente proximal adyacente del colon (ileocolitis). En 20% de los pacientes solo se afecta el colon. Una tercera parte de los casos tiene afectación perianal concurrente (fístulas, fisuras, abscesos). En menos de 5% de los casos está afectada la parte alta del tubo digestivo. A diferencia de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn es un proceso transmural que puede provocar inflamación y ulceración de la mucosa, estenosis, desarrollo de fístulas y formación de abscesos. El tabaquismo tiene una relación importante con el desarrollo de enfermedad de Crohn, resistencia al tratamiento médico y recaída temprana de la enfermedad.
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Manifestaciones clínicas
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Esta enfermedad puede presentarse con diversos síntomas y signos por la variabilidad del sitio de afectación y la gravedad de la inflamación (eFig. 15–25). En la anamnesis, se debe prestar particular atención a la presencia de fiebre, sensación general de bienestar del paciente, pérdida de peso, presencia de dolor abdominal, número de defecaciones líquidas al día y resecciones quirúrgicas previas. La exploración física debe centrarse en la temperatura, el peso y el estado nutricional del sujeto, presencia de hipersensibilidad o tumoración abdominales, el tacto rectal y las manifestaciones extraintestinales. Casi 20% a 30% de los pacientes tienen evolución lenta y no progresiva. En la mayor parte de los casos se requieren tratamientos específicos (a menudo fármacos biológicos) para reducir la inflamación, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de cirugía y hospitalización. Con mayor frecuencia se presenta una, o una combinación, de las variedades clínicas siguientes.
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1. Enfermedad inflamatoria crónica
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Ésta es la presentación más frecuente y se observa más en individuos con ileítis e ileocolitis (eFig. 15–26). Los pacientes informan malestar y pérdida de peso y energía. En individuos con ileítis o ileocolitis puede haber diarrea, casi nunca sanguinolenta y muchas veces intermitente. En enfermos con colitis que afecta al recto o hemicolon izquierdo, puede haber diarrea sanguinolenta y urgencia fecal, lo cual simula los síntomas de la colitis ulcerosa. Es frecuente el dolor tipo cólico o constante en el cuadrante inferior derecho o periumbilical. En la exploración física se detecta hipersensibilidad focal, por lo general en el cuadrante inferior derecho. Es posible que se encuentre en la parte baja del abdomen una masa palpable y sensible, que representa asas engrosadas o enmarañadas de intestino inflamado.
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2. Obstrucción intestinal
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Puede ocurrir estenosis en intestino delgado por inflamación, espasmo o estenosis fibrosa. Los pacientes refieren meteorismo posprandial, dolores tipo cólico y borborigmos intensos. Esto sucede en ocasiones en pacienetes con síntomas inflamatorios activos (véase antes) o más tarde en la enfermedad por fibrosis crónica sin otros signos ni síntomas generales de inflamación.
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3. Enfermedad penetrante y fístulas
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En un subgrupo de pacientes se desarrollan trayectos fistulosos que penetran el intestino, donde pueden quedar contenidos o formar fístulas con estructuras adyacentes. La penetración a través del intestino puede originar un flemón o absceso intraabdominal o retroperitoneal que se manifiesta por fiebre, escalofrío, una masa abdominal sensible y leucocitosis. Las fístulas entre el intestino delgado y el colon son a menudo asintomáticas, pero pueden causar diarrea, pérdida de peso, proliferación bacteriana y desnutrición. Las fístulas en la vejiga producen infecciones recurrentes; las fístulas en la vagina causan secreción maloliente y problemas con la higiene personal; las fístulas en la piel casi siempre ocurren en el sitio de cicatrices quirúrgicas.
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4. Enfermedad perianal
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Un tercio de los pacientes con afectación del intestino delgado o del colon padece enfermedad perianal, que se manifiesta por grandes colgajos cutáneos dolorosos, fisuras anales, abscesos perianales y fístulas.
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5. Manifestaciones extraintestinales
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Se observan tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa; incluyen artralgias, artritis, iritis o uveítis, piodermia gangrenosa o eritema nudoso. Son frecuentes las lesiones aftosas bucales. Hay una prevalencia mayor de cálculos biliares por absorción deficiente de sales biliares en la porción terminal del íleon. Es posible que ocurra nefrolitiasis con cálculos de urato o de oxalato de calcio.
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B. Datos de laboratorio
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Los valores de laboratorio pueden indicar actividad inflamatoria o complicaciones nutricionales de la enfermedad. Debe obtenerse siempre una biometría hemática completa y albúmina sérica. Si hay anemia puede ser por inflamación crónica, hemorragia de la mucosa, deficiencia de hierro o malabsorción de vitamina B12 secundaria a inflamación o resección ileal terminal. La leucocitosis indica por lo general inflamación o formación de absceso o puede ser secundaria a tratamiento con corticoesteroides. La hipoalbuminemia puede deberse a pérdida intestinal de proteínas, malabsorción, proliferación bacteriana o inflamación crónica. La tasa de eritrosedimentación o las concentraciones de proteína C reactiva se elevan en muchos pacientes durante la inflamación activa; sin embargo, casi 33% de los pacientes tiene concentraciones normales de proteína C reactiva. La calprotectina fecal es un excelente examen no invasivo. Las concentraciones elevadas se correlacionan con la inflamación activa, como se demuestra mediante ileocolonoscopia, CT o enterografía por MRI. Se envían muestras de heces para examen de patógenos y toxina de C. difficile por microscopia, cultivo y análsis de toxinas o mediante RCP múltiple rápida.
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C. Estudios diagnósticos especiales
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Por lo general, el diagnóstico inicial de enfermedad de Crohn se basa en un cuadro clínico indicativo apoyado por datos endoscópicos, patológicos y radiográficos. Con frecuencia, se realiza primero la colonoscopia para valorar el colon y el íleon terminal, y para obtener biopsias de la mucosa. Los hallazgos endoscópicos típicos son úlceras parecidas a aftas, lineales o estrelladas; estenosis, y afectación segmentaria con áreas de mucosa de aspecto normal adyacentes a otras de mucosa inflamada. En 10% de los casos es difícil distinguir la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn. Se identifican granulomas en la biopsia en < 25% de los pacientes, pero son muy sugestivos de enfermedad de Crohn. A menudo se obtiene una enterografía por CT o MRI en los pacientes con sospecha de afectación del intestino delgado. Los datos sugestivos incluyen ulceraciones, estenosis (eFig. 15–27) y fístulas; además, la enterografía por CT o MRI permite identificar engrosamiento y vascularidad de la pared intestinal, así como intensificación de la mucosa y atascamiento de grasa. Puede ser preferible la enterografía por MRI, si está disponible, por falta de exposición a la radiación. Las imágenes por cápsula ayudan a establecer el diagnóstico cuando se sospecha afectación del intestino delgado, pero las radiografías resultan normales o no son diagnósticas. La serie esofagogastroduodenal con bario con enterografía ya no debe realizarse excepto cuando la CT o la enterografía por MRI no están disponibles.
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La presencia de una masa sensible en el abdomen, fiebre y leucocitosis sugiere un absceso; el diagnóstico se confirma con CT urgente de abdomen. Se administran antibióticos de amplio espectro. Por lo general es necesario el drenaje percutáneo o medidas quirúrgicas.
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La obstrucción del intestino delgado puede ser secundaria a inflamación activa o estenosis fibrosa crónica; se precipita a menudo de forma aguda por excesos en la alimentación. Es necesario administrar a los pacientes líquidos intravenosos con aspiración nasogástrica. En pacientes con signos o síntomas de inflamación activa están indicados corticoesteroides sistémicos, pero no son útiles en aquellos con enfermedad fija e inactiva. Las personas que no mejoran con el tratamiento médico requieren resección quirúrgica del área estenósica o plastia de la estenosis.
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C. Fístulas abdominales y rectovaginales
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Muchas fístulas son asintomáticas y no requieren tratamiento específico. La mayoría de las fístulas sintomáticas eventualmente requerirá tratamiento quirúrgico; el tratamiento médico es eficaz en un subgrupo de enfermos y casi siempre se intenta primero en pacientes ambulatorios que permanecen estables. Los abscesos grandes relacionados con las fístulas ameritan drenaje percutáneo o quirúrgico. Después del drenaje percutáneo se administra un curso prolongado de antibióticos para reducir las infecciones recurrentes, hasta que la fístula se cierra o extirpa por cirugía. Hasta en 60% de los casos, los fármacos anti-TNF favorecen el cierre en 10 semanas, pero más de la mitad recurre antes de un año pese al tratamiento continuo. En fístulas sintomáticas que no responden al régimen terapéutico se requiere cirugía, que también se realiza a menudo en fístulas proximales a áreas de estenosis intestinal.
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D. Enfermedad perianal
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Los pacientes con fisuras, fístulas y colgajos cutáneos refieren a menudo molestia perianal. El tratamiento exitoso de la enfermedad intestinal activa también mejora la enfermedad perianal. El tratamiento específico de la afectación perianal puede ser difícil y es mejor abordarlo en conjunto con un cirujano experto en trastornos colorrectales. La MRI pélvica es el mejor estudio no invasivo para valorar las fístulas perianales. Se enseña al paciente la atención apropiada de la piel perianal, que incluye limpieza suave con un apósito húmedo (toallas húmedas para recién nacidos) y secado ulterior frío con una secadora de cabello, limpieza diaria con baños de asiento o un lavado con agua y uso de torundas de algodón o apósitos perineales para absorber la secreción. Los antibióticos por VO (metronidazol, 250 mg cada 8 h, o ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h) pueden mejorar los síntomas o favorecer la cicatrización en pacientes con fisuras o fístulas no complicadas, pero es frecuente que los síntomas recurran. Las fisuras resistentes mejoran algunas veces con supositorios de mesalamina o ungüento tópico de tacrolimo al 0.1%. En 33% de los pacientes, los inmunomoduladores o fármacos anti-TNF favorecen la mejoría sintomática de las fisuras anales a corto plazo e inducen el cierre completo hasta en 50% de los casos. Sin embargo, menos de un tercio permanece en remisión sintomática durante el mantenimiento terapéutico a largo plazo.
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Debe sospecharse absceso anorrectal en pacientes con dolor perianal intenso y constante, o con dolor perianal y fiebre. Los abscesos superficiales son evidentes en la exploración perianal, pero los abscesos perirrectales profundos pueden detectarse con tacto rectal o CT pélvica. De acuerdo con la localización del absceso, el drenaje quirúrgico puede realizarse por incisión o con la colocación de un catéter o sedal. Se considera la cirugía cunado hay síntomas intensos resistentes, pero debe realizarse después de optimizar el tratamiento médico para la enfermedad de Crohn.
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Los pacientes con enfermedad de Crohn colónica tienen mayor riesgo de padecer carcinoma colónico, por lo que se recomienda la colonoscopia anual de detección para identificar displasia o cáncer en pacientes con colitis de Crohn con ≥ 8 años de evolución. Los sujetos con enfermedad de Crohn tienen un riesgo mayor de linfoma y adenocarcinoma de intestino delgado; sin embargo, ambos son poco comunes.
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A diferencia de la colitis ulcerosa, en la enfermedad de Crohn rara hay hemorragia grave.
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La malabsorción puede aparecer después de resecciones quirúrgicas extensas de intestino delgado y por crecimiento bacteriano excesivo en pacientes con fístulas enterocolónicas, estenosis y estasis que favorecen la proliferación de bacterias. Las concentraciones séricas de vitaminas A, D y B12 deben obtenerse en el momento del diagnóstico y vigilarse periódicamente en pacientes con inflamación ileal o sometidos a resección.
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Diagnóstico diferencial
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El dolor abdominal crónico tipo cólico y la diarrea son típicos del síndrome de colon irritable y la enfermedad de Crohn, pero los estudios radiográficos son normales en el primero. La celiaquía puede causar diarrea con malabsorción. La fiebre y el dolor agudo en el cuadrante inferior derecho pueden simular apendicitis o enteritis por Yersinia enterocolitica. El linfoma intestinal causa fiebre, dolor, pérdida de peso y en las radiografías del intestino delgado se observan anomalías que pueden simular enfermedad de Crohn. Los pacientes con sida no diagnosticado pueden presentar fiebre y diarrea. La colitis segmentaria suele deberse a tuberculosis, E. histolytica, Chlamydia o colitis isquémica. En pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino puede surgir infección por C. difficile o CMV, y simular recurrencia de la enfermedad. En pacientes que provienen de países donde la tuberculosis es endémica, puede ser extremadamente difícil distinguir la tuberculosis intestinal activa de la enfermedad de Crohn, incluso con biopsias y análisis de PCR. En ocasiones es difícil distinguir de inmediato entre diverticulitis con absceso y enfermedad de Crohn. Los NSAID pueden exacerbar la enfermedad intestinal inflamatoria y también causar colitis por NSAID que se caracteriza por úlceras intestinales o colónicas pequeñas, erosión o estenosis que tienden a ser más graves en íleon terminal y colon derecho.
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Tratamiento de la enfermedad activa
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La enfermedad de Crohn es un padecimiento crónico de por vida que se caracteriza por exacerbaciones y periodos de remisión. Como no existe tratamiento específico, la terapéutica actual se centra en aliviar los síntomas y controlar el proceso de la enfermedad para mejorar la calidad de vida y reducir el avance y complicaciones de la enfermedad. Aunque el objetivo terapéutico debe ser la remisión clínica sostenida, esto no se logra en todos los pacientes. La elección de los tratamientos depende de la localización y gravedad de la enfermedad, la edad y enfermedades concomitantes del paciente y la preferencia de éste. Se debe considerar fuertemente el inicio temprano de la tratamientos biológicos en pacientes con factores de riesgo para enfermedad agresiva, incluyendo personas jóvenes, la necesidad temprana de corticoesteroides, enfermedad perianal, enfermedad estenosante o afección de tubo digestivo alto; marcadores de laboratorio de inflamación grave, lo que incluye bajas concentraciones de albúmina o de hemoglobina, o altas concentraciones de proteína C reactiva; o hallazgos endoscópicos de ulceraciones profundas. A todo paciente con enfermedad de Crohn se les aconseja que abandonen el tabaquismo.
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Se debe llevar una dieta bien equilibrada con las menores restricciones posibles. La ingestión de comidas más pequeñas, pero más frecuentes, puede ser útil. En casos de diarrea, se recomienda el consumo de líquidos a fin de evitar la deshidratación. Muchos pacientes informan que determinados alimentos agravan sus síntomas, en especial los alimentos fritos o grasosos. Como es frecuente la intolerancia a la lactosa, está indicada una prueba con omisión de productos lácteos si la flatulencia o diarrea son síntomas importantes. Los pacientes con síntomas obstructivos deben recibir una dieta con poco contenido de residuo, es decir, sin frutas o verduras crudas, rosetas de maíz, nueces, etc. La resección de más de 100 cm de íleon terminal tiene como resultado malabsorción de grasas, y en estos casos se recomienda una alimentación con pocas grasas. Para pacientes con antecedente de resección ileal o enfermedad extensa del íleon terminal suele requerirse la administración de complementos de vitamina B12 parenteral (1 000 mcg/ mes por vía subcutánea) y de vitamina D oral.
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2. Tratamiento entérico
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Es posible que en niños y adolescentes con alimentación deficiente y retraso del crecimiento se necesite tratamiento entérico complementario con sonda nasogástrica.
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3. Nutrición parenteral total
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Se utiliza por corto tiempo la nutrición parenteral total en personas con enfermedad activa y pérdida de peso progresiva o en quienes aguardan para una intervención quirúrgica y están desnutridos, pero no toleran las alimentaciones entéricas por una obstrucción de alto grado, fístulas con eliminación alta, diarrea grave o dolor abdominal. Es necesaria por tiempo prolongado en un subgrupo pequeño de enfermos con resecciones intestinales extensas que propician síndrome de intestino corto con desnutrición.
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B. Fármacos sintomáticos
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Hay varios mecanismos por los que puede ocurrir diarrea en la enfermedad de Crohn, además de la propia enfermedad activa. Un tratamiento empírico razonable proporciona a menudo mejoría terapéutica que evita la necesidad de corticoesteroides o inmunodepresores. La afectación del íleon terminal con enfermedad de Crohn o una resección ileal previa reducen en ocasiones la absorción de ácidos biliares y causan diarrea secretora de colon. Esta diarrea casi siempre responde a 2 a 4 g de colestiramina, 5 g de colestipol o 625 mg de colesevelam una o dos veces al día antes de los alimentos para fijar las sales biliares mal absorbidas. Los individuos con enfermedad ileal extensa > 100 cm de resección de íleon tienen malabsorción de sales biliares tan grave que pueden sufrir esteatorrea. Estos pacientes pueden beneficiarse de una con pocas grasas; los fármacos que se unen a sales biliares exacerban la diarrea y no deben administrarse. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen el peligro de proliferación bacteriana de intestino delgado por las fístulas entéricas, resección ileal y deterioro de la motilidad, y pueden beneficiarse con un curso de antibióticos de amplio espectro (véase antes Proliferación bacteriana). Otras causas de diarrea son deficiencia de lactasa y síndrome de intestino corto (que se describe en otras secciones). La administración de antidiarreicos beneficia a algunos pacientes. Pueden administrarse loperamida (2 a 4 mg), difenoxilato con atropina (un comprimido) o tintura de opio (5 a 15 gotas) según sea necesario, hasta cuatro veces al día. Por el riesgo de megacolon tóxico, estos fármacos no deben administrarse en pacientes con colitis grave activa.
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C. Farmacoterapia específica
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1. Compuestos de ácido 5-aminosalicílico
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La sulfasalazina (1.5 a 3 g por VO cada 12 h) parece ser eficaz para mejorar los síntomas e inducir remisión en pacientes con enfermedad de Crohn leve que afecta al colon (no al intestino delgado) y está incluido en las guías actualizadas. Desde hace mucho tiempo la mesalamina se utiliza como tratamiento inicial para la enfermedad de Crohn colónica o ileocólica con actividad leve a moderada. Sin embargo, los metaanálisis de los datos de estudios clínicos sugieren que la mesalamina no tiene valor. Las guías terapéuticas actuales recomiendan no usar mesalamina para la enfermedad de Crohn para inducir o mantener la remisión.
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Casi la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn necesita corticoesteroides en algún momento de la enfermedad. Estos fármacos reducen de manera notoria los signos o síntomas clínicos agudos en la mayoría de los pacientes con afectación de intestino delgado y colon; sin embargo, no alteran la enfermedad subyacente. Por lo tanto, el tratamiento inicial con corticoesteroides debe continuarse por tratamientos alternativos para favorecer el mantenimiento de la remisión y permitir la suspensión completa de los corticoesteroides. No deben utilizarse corticoesteroides a largo plazo para mantener la remisión.
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Un preparado de budesonida que se libera en el íleon, 9 mg una vez al día por ocho a 16 semanas, induce la remisión en 50% a 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn leve a moderada que afecta íleon terminal o colon ascendente. Si se ha logrado la remisión de la enfermedad, se incrementa gradualmente la dosis de budesonida por dos a cuatro semanas en aumentos de 3 mg y se observa al paciente. Los pacientes con recaída de la enfermedad pueden ser tratados de nuevo con el inicio del tratamiento inmunomodulador (azatioprina, mercaptopurina o metotrexato) para mantener la remisión a largo plazo. Como la budesonida se acompaña de disminución marcada de los efectos secundarios agudos y crónicos relacionados con los esteroides, incluida una menor reducción de la densidad mineral ósea, se prefiere por encima de otros corticoesteroides sistémicos.
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Se administra prednisona o metilprednisolona, 40 a 60 mg por día, a pacientes con enfermedad de Crohn leve a moderada que afecta al colon; enfermedad ileocolónica leve a moderada que no ha respondido a la budesonida; o enfermedad de Crohn moderada a grave (en cualquier lugar) en pacientes en los que sigue siendo incierta la necesidad de tratamientos biológicos. En > 80% de los enfermos hay remisión o mejoría notoria a las ocho a 16 semanas de tratamiento. Después de una mejoría a las dos semanas se reducen de manera gradual las dosis, 5 mg/semana, hasta que se administra una dosis de 20 mg por día. Luego se realiza una disminución gradual lenta de 2.5 mg por semana. Se recomienda el tratamiento a largo plazo con inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato) para el tratamiento de la enfermedad sin esteroides. En casi 20% de los pacientes no pueden retirarse por completo los corticoesteroides sin experimentar un brote sintomático. Se debe evitar el uso de dosis bajas de corticoesteroides a largo plazo (2.5 a 10 mg/día) por las complicaciones asociadas. Los pacientes que requieren tratamiento con corticoesteroides a largo plazo deben recibir fármacos inmunomoduladores o tratamientos biológicos, o ambos, en un esfuerzo por suspender los corticosteroides.
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Los pacientes con síntomas o signos de enfermedad grave, incluyendo fiebre alta, vómitos persistentes, evidencia de obstrucción intestinal, pérdida de peso grave, dolor intenso a la palpación o sospecha de un absceso, deben ser hospitalizados. En pacientes con una tumoración abdominal inflamatoria dolorosa a la palpación, se debe obtener CT de abdomen antes de administrar corticoesteroides para descartar un absceso. Si no se identifica ningún absceso, se deben administrar corticoesteroides parenterales (como se describe a continuación para la colitis ulcerosa).
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Las tres principales indicaciones para el uso de inmunomoduladores en la enfermedad de Crohn son 1) después del tratamiento de inducción con corticoesteroides para permitir su interrupción (en especial en pacientes que dependen de corticoesteroides) y para mantener la remisión; 2) para la inducción de la remisión, en combinación con el tratamiento anti-TNF, en pacientes con enfermedad de Crohn activa moderada a grave (que se revisa en la siguiente sección) y 3) en combinación con fármacos biológicos para reducir la probabilidad de la formación de anticuerpos neutralizantes. Los inmunomoduladores no parecen ser eficaces como monoterapia para la inducción de la remisión y las guías clínicas no los recomiendan.
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4. Tratamientos anti-TNF
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El infliximab, adalimumab y certolizumab se utilizan para inducir y mantener la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave, incluida la enfermedad fistulizante, en pacientes dependientes de corticoesteroides o que son resistentes al tratamiento. También se utilizan como tratamiento temprano (con o sin corticoesteroides) en pacientes con enfermedad de moderada a grave que se consideran con riesgo alto de progresión de la enfermedad y de complicaciones. Además, estos fármacos se utilizan para el tratamiento de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn (excepto la neuritis óptica).
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A. TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN EN ETAPA AGUDA
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En pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave, se recomiendan tratamientos anti-TNF para inducir la remisión ya sea en monoterapia o en combinación con fármacos inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina o metotrexato). Hasta 66% de los pacientes presenta mejora clínica significativa durante el tratamiento de inducción en etapa aguda; la dosificación se describe antes. Los datos que apoyan el uso de tratamiento combinado temprano provienen de un estudio grande de 2010 (SONIC) que comparó tres grupos de tratamiento: tratamiento combinado con infliximab y azatioprina contra infliximab solo o azatioprina sola en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave que no habían sido tratados previamente con inmunomoduladores o fármacos anti-TNF. Después de seis meses, la remisión clínica (57%) y la cicatrización de la mucosa (44%) fueron significativamente más altas con el tratamiento combinado que con cualquier fármaco solo. Sin embargo, los análisis a posteriori del estudio SONIC y otros estudios clínicos informan que las tasas de remisión son similares entre el tratamiento combinado y la monoterapia anti-TNF cuando se ajustan para concentraciones de equilibrio del fármaco anti-TNF. Las concentraciones de equilibrio se asocian con una disminución de la probabilidad de remisión y aumento del riesgo de desarrollar anticuerpos contra el fármaco. Por lo tanto, si las concentraciones del fármaco anti-TNF se miden durante el tratamiento de inducción para optimizar la dosificación de fármacos a largo plazo, el tratamiento combinado puede ser innecesario. Debido a la complejidad y los mayores riesgos del tratamiento combinado, muchos médicos prefieren utilizar la monoterapia con monitorización proactiva de fármacos anti-TNF y de anticuerpos. El tratamiento combinado es apropiado para pacientes que previamente desarrollaron anticuerpos contra un fármaco biológico o que se consideran con mayor riesgo de progresión de la enfermedad.
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B. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
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Después de la respuesta clínica inicial, ocurre recidiva de los síntomas en > 80% de los pacientes en el plazo de un año en ausencia de tratamiento de mantenimiento adicional. Por lo tanto, el tratamiento de mantenimiento programado suele recomendarse (p. ej., infliximab, en goteo continuo, 5 mg/kg cada ocho semanas o adalimumab, inyección subcutánea de 40 mg cada una a dos semanas). Con el tratamiento de mantenimiento a largo plazo, casi 66% de los pacientes ha continuado con respuesta clínica y hasta 50% tiene remisión completa de los síntomas. Las concentraciones séricas de fármacos anti-TNF y de anticuerpos contra el fármaco pueden guiar el tratamiento en pacientes que ya no presentan respuesta. La pérdida de eficacia puede deberse a bajas concentraciones de fármacos anti-TNF, al desarrollo de anticuerpos contra el fármaco anti-TNF o a inflamación que no responde al tratamiento con dicho fármaco. Los pacientes con concentraciones séricas bajas de anti-TNF y sin anticuerpos farmacológicos deben recibir una dosis mayor de anti-TNF (infliximab 10 mg/kg; adalimumab 80 mg) o intervalos de dosificación reducidos (infliximab cada seis semanas; adalimumab cada semana). Los pacientes con altas concentraciones de anticuerpos contra el fármaco anti-TNF y bajas concentraciones de fármaco anti-TNF deben cambiarse a otro anti-TNF; aquellos con respuesta inadecuada a pesar de concentraciones adecuadas de fármacos anti-TNF deben recibir un fármaco biológico alternativo, como vedolizumab o ustekinumab. Algunas guías recomiendan la vigilancia proactiva de las concentraciones de fármacos anti-TNF y de anticuerpos en todos los pacientes durante el mantenimiento a largo plazo para optimizar la dosificación, reducir el riesgo de formación de anticuerpos y aumentar las tasas de remisión a largo plazo. El tratamiento concomitante con fármacos anti-TNF e inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina o metotrexato) reduce el riesgo de desarrollar anticuerpos contra el fármaco anti-TNF, pero puede aumentar el riesgo de complicaciones (linfoma no hodgkiniano e infecciones oportunistas). Por esta razón, se debe considerar la suspensión o reducción de la dosis del fármaco inmunomodulador después de seis a 12 meses en pacientes que están en remisión, en especial en hombres < 30 años de edad en los que existe un mayor riesgo de linfoma hepatoesplénico de linfocitos T y en adultos > 50 a 60 años en los que existe un mayor riesgo de linfoma y complicaciones infecciosas.
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Representan una opción terapéutica para enfermos que no responden o pierden la respuesta a los fármacos anti-TNF.
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El vedolizumab se utiliza principalmente en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave en quienes ha fallado el tratamiento con antagonistas de TNF o bien, éste no se ha tolerado. Un estudio clínico de fase III realizado en el año 2014 valoró pacientes con enfermedad de Crohn y demostró que cuando el tratamiento con antagonistas de TNF había fallado o había perdido eficacia, el cambio de tratamiento a vedolizumab (300 mg por vía IV en la semana 0 y 2) producía remisión clínica en 26.6% de los pacientes a la semana 10 en comparación con 12.1% de pacientes tratados con placebo. En otro estudio clínico de fase III, en pacientes que demostraron mejoría clínica inicial con tratamiento de inducción con vedolizumab, 39% de los tratados con vedolizumab a largo plazo (300 mg cada ocho semanas) permanecieron en remisión por un año en comparación con 21.6% de los que recibieron placebo. El vedolizumab puede ser menos eficaz que los fármacos anti-TNF o el ustekinumab en el tratamiento de la enfermedad fistulosa.
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6. Anticuerpo contra IL-12/IL-23
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La FDA autorizó el uso de ustekinumab para el tratamiento de pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave que no han respondido o que no toleran tratamientos convencionales. En un estudio clínico de fase III en el que participaron 741 pacientes con enfermedad de Crohn en los que falló el tratamiento con fármacos anti-TNF, se observó respuesta clínica en el 34% de los pacientes seis semanas después de una dosis única de ustekinumab intravenoso en comparación con respuesta de 21.5% con placebo. En un segundo estudio clínico de fase III que incluyó pacientes con falla al tratamiento convencional con inmunomoduladores o corticoesteroides (pero no con fármacos anti-TNF), se produjo una mejoría clínica en 55% de los casos en comparación con 28.7% con placebo. Entre los pacientes de ambos estudios clínicos de inducción que participaron en un estudio clínico de mantenimiento crónico (ustekinumab en comparación con placebo administrado por vía subcutánea cada ocho semanas), 53% de los pacientes que recibieron ustekinumab se encontraban en remisión clínica en la semana 44 en comparación con 36% de los que recibieron placebo.
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Indicaciones quirúrgicas
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Más de 50% de los pacientes necesita cuando menos un procedimiento quirúrgico. Las principales indicaciones para éste son resistencia al tratamiento médico, absceso intraabdominal, hemorragia abundante, fístulas internas o perianales sintomáticas resistentes y obstrucción intestinal. Los pacientes con síntomas obstructivos crónicos por un segmento corto de estenosis ileal se tratan mejor con resección o plastia de la estenosis (en lugar de tratamiento médico por tiempo prolongado), que facilita la recuperación rápida del bienestar y la eliminación de corticoesteroides. Después de la intervención hay evidencia endoscópica de recurrencia clínica en 60% a un año. La recurrencia endoscópica precede a la clínica varios meses o años; la recurrencia clínica aparece en 20% de los pacientes a un año y en 80% en 10 a 15 años. El tratamiento con metronidazol, 250 mg cada 8 h por tres meses, o el tratamiento prolongado con inmunomoduladores (mercaptopurina o azatioprina), solo ha sido moderadamente eficaz para evitar las recurrencias clínicas y endoscópicas después de la resección ileocólica. En un estudio clínico con grupo testigo, realizado en 2016, que incluyó 297 pacientes sometidos a resección ileocolónica, se produjo una recidiva endoscópica en 30% de los pacientes tratados con infliximab cada ocho semanas, en comparación con 60% en los tratados con placebo. Puede ser razonable iniciar infliximab en el posoperatorio de pacientes con alto riesgo de recurrencia de la enfermedad y realizar endoscopia en pacientes con bajo riesgo seis meses después de la cirugía para identificar aquellos con recurrencia endoscópica temprana que puedan beneficiarse del tratamiento anti-TNF.
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Con el tratamiento médico y quirúrgico apropiado, la mayoría de los pacientes afronta esta enfermedad crónica y sus complicaciones y lleva vidas productivas. Pocos enfermos mueren como consecuencia directa de la enfermedad.
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Para realizar procedimientos endoscópicos especializados o endoscopia por cápsula.
Para monitorizar a todo paciente que necesite hospitalización.
Pacientes con enfermedad moderada a grave en quienes se considera el tratamiento con inmunomoduladores o productos biológicos.
Cuando puede requerirse cirugía.
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Sospecha de obstrucción intestinal.
Sospecha de absceso intraabdominal o perirrectal.
Sospecha de una complicación infecciosa grave, en particular en pacientes inmunodeprimidos por el uso simultáneo de corticoesteroides, inmunomoduladores o fármacos anti-TNF.
Pacientes con síntomas graves de diarrea, deshidratación, pérdida de peso o dolor abdominal.
Individuos con síntomas graves o persistentes a pesar del tratamiento con corticoesteroides.
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