15-38: Pólipos adenomatosos no familiares y pólipos aserrados

Los adenomas y los pólipos aserrados pueden ser no polipoides (planos, un poco elevados o hundidos), sésiles o pedunculados (con un tallo). Son importantes porque se cree que > 95% de los adenocarcinomas de colon surge de estas lesiones. La detección temprana y la ablación de estas lesiones precancerosas a través de programas de detección ha ocasionado una reducción de 34% en las muertes por cáncer colorrectal desde el año 2000. Se ha propuesto la existencia de una secuencia pólipo → carcinoma en la que el cáncer colorrectal no familiar se desarrolla por medio de un proceso continuo que va de mucosa normal a adenoma o pólipos aserrados a carcinoma. Se cacula que 75% de las neoplasias malignas surge en adenomas después de que la desactivación del gen APC genera inestabilidad cromosómica e inactivación o pérdida de otros genes oncosupresores. El 25% restante de los cánceres surge a través de la línea dentada en la que los pólipos hiperplásicos desarrollan mutaciones de Kras (dando origen a adenomas serrados tradicionales) o activación de oncogén BRAF (que forman lesiones serradas sésiles) con una metilación generalizada de regiones promotoras ricas en CpG, que conduce a la inactivación de genes supresores de tumores o reparación de errores de emparejamiento genético (MLH1) con inestabilidad de microsatélites.

A. Adenomas

Los adenomas (eFiguras 15–32 y 15–33) están presentes en más de 30% de los hombres y 20% de las mujeres > 50 años. Casi todos los adenomas miden < 5 mm y tienen un riesgo bajo de tornarse malignos. Los adenomas y los pólipos aserrados se clasifican en “avanzados” si tienen ≥ 1 cm o contienen características vellosas o displasia de alta malignidad. En la población general, la prevalencia de adenomas avanzados es de 6%. Se presupone que los adenomas avanzados tienen un riesgo más alto de albergar o progresar a neoplasia maligna. De acuerdo con estudios longitudinales se calcula que se necesita un promedio de cinco años para que se desarrolle un pólipo de tamaño mediano a partir de mucosa de aspecto normal, y 10 para que surja un cáncer macroscópico.

B. Pólipos dentados

Hay tres tipos de pólipos dentados: pólipos hiperplásicos, lesiones dentadas sésiles (eFig. 15–34) y adenomas dentados tradicionales. Se cree que las lesiones dentadas sésiles (prevalencia de 5% a 15%) y los adenomas dentados tradicionales (prevalencia < 1%) presentan un mayor riesgo de cáncer colorrectal similar o mayor al de los adenomas. Muchos patólogos no pueden distinguir de manera confiable entre pólipos hiperplásicos y pólipos aserrados sésiles. Los pólipos hiperplásicos pequeños (< 5 mm) son extremadamente comunes (prevalencia de 20% a 30%), en especial en el recto y se cree que no presentan un riesgo significativo.

A. Síntomas y signos

La mayoría de los pacientes con pólipos adenomatosos y aserrados no tiene síntomas. La hemorragia oculta crónica puede dar lugar a anemia ferropénica. Los pólipos grandes pueden ulcerarse y causar hematoquezia intermitente.

B. Sangre fecal oculta o pruebas de DNA de múltiples blancos

Se dispone de FOBT, FIT y pruebas fecales de DNA como parte de programas de detección de cáncer colorrectal (cap. 39). La FIT es una prueba inmunoquímica fecal para hemoglobina con una sola muestra que tiene una sensibilidad cercana a 80% para el cáncer colorrectal y 20% a 30% para los adenomas avanzados, pero una sensibilidad es mucho menor para las lesiones dentadas. La FIT es más sensible que las pruebas de guayaco para detectar cáncer colorrectal y adenomas avanzados. En el año 2014, la FDA aprobó una prueba que combina análisis de DNA fecal con pruebas inmunohistoquímicas en heces para la búsqueda de hemoglobina en heces. En un estudio clínico prospectivo, comparativo, en personas con riesgo promedio de padecer cáncer colorrectal sometidos a colonoscopia, la sensibilidad para cáncer colorrectal de esta prueba combinada fue de 92.3% en comparación con 73.8% para FIT, y la sensibilidad para adenomas o pólipos aserrados grandes (> 1 cm) fue de 42.4% para la prueba combinada en comparación con 23.8% para FIT.

C. Pruebas radiológicas

En la colonografía con CT (“colonoscopia virtual”) se utilizan datos de CT helicoidales con reconstrucción de la imagen luminal mediante computadora para generar imágenes bidimensionales y tridimensionales del colon. Mediante CT helicoidal con múltiples detectores y con software para obtener imágenes óptimas, varios estudios notifican sensibilidad ≥ 90% para la detección de pólipos > 10 mm de tamaño. Aunque, la precisión para identificar pólipos de 5 a 9 mm es mucho menor (sensibilidad de 50%). Una baja proporción de estos pólipos pequeños aloja elementos histológicos avanzados (hasta 1.2%) o carcinoma (< 1%). La obtención de una CT abdominal produce una exposición a la radiación que puede conllevar un pequeño riesgo de cáncer. El enema con bario ya no se recomienda por su baja precisión diagnóstica.

D. Estudios endoscópicos

La colonoscopia permite valorar la totalidad del colon y es el mejor medio para detectar y extirpar pólipos adenomatosos y pólipos serrados (eFigs. 15–35 y 15–36). Debe realizarse en todos los pacientes con resultados positivos en FOBT, FIT, pruebas fecales o de DNA o anemia ferropénica (véanse antes Hemorragia oculta de tubo digestivo y Hemorragia de origen desconocido), ya que la prevalencia de neoplasias de colon es mayor en estos pacientes. También debe realizarse colonoscopia en personas con pólipos detectados en estudios de imagen radiográfica (enema de bario o colonografía con CT) o adenomas que se descubren en la sigmoidoscopia flexible a fin de extirpar estos pólipos y valorar la totalidad del colon. La generación más reciente de endoscopia del colon por medio de cápsula tiene una sensibilidad de 86% y especificidad de 88% para detectar adenomas > 6 mm, en comparación con la colonoscopia, pero solo sensibilidad de 29% y especificidad de 33% para pólipos aserrados sésiles. La preparación intestinal indispensable para el estudio del colon con cápsula es más extensa que para la colonoscopia, y 10% a 30% de los estudios pueden ser inadecuados por una mala preparación intestinal o por la imposibilidad de expulsar la cápsula. Hoy en día, la colonoscopia es aún el mejor estudio en muchos pacientes para detectar pólipos colorrectales. Sin embargo, la endoscopia con cápsula puede considerarse en pacientes con una colonoscopia incompleta o en aquellos que no son elegibles o no están dispuestos a someterse a una colonoscopia.

A. Polipectomía por colonoscopia

La mayor parte de los pólipos adenomatosos y dentados son < 2 cm de tamaño y son susceptibles de extirpación colonoscópica; esto se puede hacer con pinzas de biopsia (para aquellos < 3 mm), ablación con asa en frío (para aquellos < 8 a 10 mm) o con asa de cauterio (para aquellos de 10 a 20 mm). Los pólipos sésiles > 2 cm pueden ser extirpados por médicos capacitados adecuadamente utilizando diversas técnicas endoscópicas (p.ej., resección de la mucosa con elevación con solución salina o por disección) o con poca frecuencia pueden requerir ablación quirúrgica. Los pacientes en quienes se extirparon de dicha forma estos pólipos deben someterse a otra colonoscopia en dos a seis meses para verificar la ablación completa del pólipo. Las complicaciones después de la polipectomía colonoscópica incluyen perforación en 0.2% de los casos y sangrado clínicamente significativo en 0.3% a 1.0% de todos los pacientes, pero 2% a 8% después de la resección mucosa de lesiones grandes.

Un pólipo maligno es un adenoma que parece benigno en la revisión macroscópica durante la endoscopia, pero en el estudio histopatológico se encuentra que contiene cáncer que ha penetrado a través de la muscular de la mucosa y hacia la submucosa. Se puede considerar que se ofreció un tratamiento adecuado de los pólipos malignos utilizando sólo polipectomía: 1) si el pólipo se extirpa por completo y se somete a examen histopatológico, 2) si está bien diferenciado, 3) si los márgenes de la lesión no están afectados y 4) si no hay invasión vascular. El riesgo de cáncer residual o metástasis ganglionar con características histológicas favorables se encuentra en < 1% de los casos. El sitio de ablación de estos pólipos malignos “favorables” se debe revisar en tres meses para determinar si hay tejido residual. En pacientes con pólipos malignos que tienen características histológicas desfavorables, la resección del cáncer es aconsejable si el paciente es elegible para la intervención.

B. Vigilancia después de polipectomía

Es posible encontrar adenomas y pólipos aserrados en 30% a 40% de los pacientes cuando se realiza otra colonoscopia tres a cinco años después del examen y ablación de pólipos iniciales. En consecuencia, se recomienda la monitorización colonoscópica periódica a fin de detectar estos adenomas “metácronos”, que pueden ser nuevos o tal vez se pasaron por alto en el estudio inicial. Casi todos estos adenomas son pequeños, sin características de alto riesgo y poca importancia clínica inmediata. La probabilidad de detectar una neoplasia avanzada en la colonoscopia de seguimiento depende del número, tamaño y características histopatológicas de los pólipos extirpados en la colonoscopia inicial (índice). Los pacientes con uno a dos adenomas tubulares pequeños (< 1 cm) (sin características vellosas o de displasia de alto grado) deben someterse a la siguiente colonoscopia en cinco a 10 años. Los individuos con tres a 10 adenomas, un adenoma > 1 cm o un adenoma con características vellosas o de displasia de alto grado deben programarse para una próxima colonoscopia en tres años. Los pacientes con más de 10 adenomas deben ser objeto de una nueva colonoscopia en uno a dos años y podría considerarse la valoración en busca de síndrome de poliposis familiar. La colonoscopia de vigilancia a los cinco años es apropiada para pacientes con uno o dos pólipos pequeños (< 1 cm) aserrados sin displasia citológica. Debe considerarse la colonoscopia de vigilancia a los tres años en caso de pólipos aserrados > 1 cm y para aquellos con atipia citológica. No se recomienda vigilancia en pacientes con pólipos pequeños hiperplásicos típicos situados en la parte distal del colon y recto.