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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Cuadro hereditario caracterizado por la aparición temprana de cientos o miles de pólipos adenomatosos e incluso un adenocarcinoma, o más.
Genera manifestaciones diversas fuera del colon como adenomas duodenales, tumores desmoides y osteomas.
Variante atenuada con < 500 (promedio 25) adenomas colónicos.
Los estudios genéticos confirman la mutación del gen APC (90%) o del gen MUTYH (8%).
Se recomienda la colectomía profiláctica para prevenir el cáncer colorrectal (adenocarcinoma), que de lo contrario es inevitable.
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La poliposis adenomatosa familiar (FAP, familial adenomatous polyposis) es un síndrome que afecta a 1:10 000 personas y causa alrededor de 0.5% del cáncer colorrectal. La forma típica de la FAP se caracteriza por el desarrollo de cientos a miles de pólipos adenomatosos en colon y diversas manifestaciones extracolónicas. De los pacientes con FAP clásica, casi 90% tienen una mutación en el gen APC que se hereda con patrón autosómico dominante y en 8% hay mutaciones en el gen MUTYH que se heredan con patrón autosómico recesivo. La FAP constituye un problema nuevo en 15% de los pacientes en ausencia de mutaciones genéticas en sus padres. También se ha reconocido una variante atenuada de FAP en la cual se desarrolla un promedio de 25 pólipos (límites de entre 1 y 500).
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Manifestaciones clínicas
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En la FAP clásica, los pólipos colorrectales se desarrollan a una edad media de 15 años y el cáncer a los 40. Es inevitable el cáncer colorrectal alrededor de los 50 años de edad, a menos que se realice colectomía profiláctica. En la FAP atenuada, la edad media de desarrollo de cáncer es alrededor de los 56 años.
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En más de 90% de los pacientes se desarrollan pólipos adenomatosos en el duodeno y el área periampollar, lo que representa un riesgo de 5% a 8% de adenocarcinoma durante la vida. Los adenomas ocurren con menor frecuencia en el antro gástrico e intestino delgado y tales sitios tienen menor riesgo de transformación maligna. En más de 50% surgen pólipos en las glándulas del fondo gástrico, pero su potencial maligno es muy bajo (0.6%).
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En algunos pacientes con FAP ocurren otras manifestaciones extraintestinales benignas, lo que incluye tumores de tejidos blandos en la piel, tumores desmoides, osteomas e hipertrofia congénita del pigmento de la retina. Estas manifestaciones extraintestinales varían entre las familias, de acuerdo con el tipo o sitio de mutación del gen APC. Los tumores desmoides son fibromas localmente invasores, más comunes en la cavidad intraabdominal y pueden causar obstrucción intestinal, isquemia o hemorragia. Aparecen en 15% de los pacientes y son la segunda causa de muerte en la FAP. También pueden aparecer neoplasias malignas del sistema nervioso central (síndrome de Turcot) y tumores de tiroides e hígado (hepatoblastoma) en individuos con FAP.
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A los pacientes con diagnóstico de FAP establecido mediante endoscopia y a los familiares de primer grado, se les debe ofrecer asesoría y pruebas genéticas. La mejor manera de realizar las pruebas genéticas es mediante la secuenciación del gen APC para identificar mutaciones asociadas a la enfermedad seguidas de valoración de las mutaciones MUTYH en pacientes con mutaciones APC no desprendibles. La mayor parte de los centros hospitalarios realizan pruebas genéticas utilizando un panel multigénico de 14 a 67 genes de cáncer hereditario, incluyendo APC y MUTYH. Las mutaciones en el gen APC se identifican en 80% de los pacientes con más de 1 000 pólipos y en 56% de los individuos con 100 a 1 000 pólipos (el fenotipo clásico de FAP). Las guías recientes recomiendan considerar la realización de pruebas genéticas en individuos con apenas 10 adenomas, para descartar el diagnóstico de enfermedad atenuada, en particular en aquellos menores de 50 a 60 años. Entre los pacientes con 10 a 19 adenomas, las mutaciones de APC o MUTYH se encuentran en 17% de los menores de 30 años, 8% en pacientes de 30 a 40 años, 4% en los de 40 a 50 años y menos de 2% en los mayores de 50 años.
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Una vez que se establece el diagnóstico, se recomienda proctocolectomía total con anastomosis ileoanal o colectomía con anastomosis ileorrectal, por lo general antes de los 20 años de edad. La anastomosis ileorrectal permite una función intestinal superior, pero tiene 5% de riesgo de cáncer rectal, por lo que se necesita sigmoidoscopia frecuente con fulguración de pólipos. La valoración endoscópica del estómago, duodeno y región periampollar se debe realizar cada uno a tres años en busca de adenomas o carcinoma con resección de pólipos duodenales o ampollares > 10 mm, aumento de tamaño o sospecha de displasia grave o cáncer. El sulindaco y el celecoxib han mostrado disminución en el número y tamaño de los pólipos en el muñón rectal, pero no en el duodeno.
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