15-41: Infecciones anorrectales

Varios microorganismos pueden causar inflamación de las mucosas rectal y anal. La proctitis se caracteriza por molestia anorrectal, tenesmo, estreñimiento, moco y exudado sanguinolento. Casi todos los casos de proctitis son de transmisión sexual, en especial por coito anal receptivo. La proctitis infecciosa debe distinguirse de las causas no infecciosas de síntomas anorrectales, incluidas fisuras o fístulas anales, abscesos perirrectales, carcinomas anorrectales y enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn).

Varios microorganismos pueden causar proctitis infecciosa.

A. Neisseria gonorrhoeae

La gonorrea puede causar prurito, ardor, tenesmo y secreción mucopurulenta, aunque muchas infecciones anorrectales son asintomáticas. Deben tomarse muestras por raspado rectal durante la anoscopia para cultivo. La tinción de Gram es poco confiable. También es preciso tomar muestras para cultivo de la uretra y faringe en varones, y del cuello uterino en mujeres. Las complicaciones de las infecciones no tratadas son estenosis, fisuras, fístulas y abscesos perirrectales (para tratamiento, véase el cap. 33).

B. Treponema pallidum

La sífilis anal puede ser asintomática o causar dolor perianal y exudado; en la sífilis primaria puede observarse el chancro en el borde o dentro del conducto anal y simular una fisura, fístula o úlcera. Es posible que se presente proctitis o linfadenopatía inguinal. En la sífilis secundaria se observan condilomas planos (lesiones verrugosas planas, color marrón pálido) con secreción de moco de mal olor. Aunque el diagnóstico puede establecerse con microscopia de campo oscuro o prueba de anticuerpos fluorescentes de raspados del chancro o condilomas, esto exige equipo apropiado y personal entrenado. La prueba VDRL o RPR es positiva en 75% de los casos primarios y en 99% de los secundarios (para tratamiento, véase el cap. 34).

C. Chlamydia trachomatis

La infección por clamidias puede causar proctitis similar a la gonorreica; aunque, algunas infecciones son asintomáticas. Asimismo, puede originar un linfogranuloma venéreo, que se caracteriza por proctocolitis con fiebre y diarrea sanguinolenta, ulceraciones perianales dolorosas, estenosis y fístulas anorrectales y adenopatía inguinal (bubones). Antes un trastorno muy poco frecuente en países desarrollados, en la actualidad se ha identificado un número cada vez mayor de casos en varones que tienen relaciones sexuales con varones. El diagnóstico se corrobora con métodos serológicos, cultivo o estudios de secreción rectal por medio de reacción en cadena de la polimerasa o fragmento de tejido rectal para biopsia. El tratamiento recomendado consiste en 100 mg VO de doxiciclina dos veces al día por 21 días.

D. Herpes simple tipo 2

El virus del herpes simple es una causa frecuente de infección anorrectal. Los síntomas ocurren cuatro a 21 días después de la exposición e incluyen dolor intenso, prurito, estreñimiento, tenesmo, retención urinaria y dolor radicular por afectación de las raíces nerviosas lumbares o sacras. Pueden observarse vesículas o úlceras pequeñas en el área perianal o el conducto anal. Por lo general no se requiere sigmoidoscopia, pero ésta puede mostrar lesiones vesiculares o ulcerosas en el recto distal. El diagnóstico se establece mediante cultivo viral, PCR o valoraciones para detectar antígeno en el líquido vesicular. Los síntomas se resuelven en el transcurso de dos semanas, pero puede continuarse la propagación del virus durante varias semanas. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos con propagación viral o sin ella, o presentar recaídas leves recurrentes. Se ha demostrado que el tratamiento de la infección aguda por siete a 10 días con 400 mg de aciclovir o 250 mg de famciclovir cada 8 h por VO, o bien valaciclovir, 1 g cada 12 h, reduce la duración de los síntomas y la diseminación viral. Los pacientes con sida y recaídas recurrentes suelen beneficiarse con un tratamiento inmunodepresor prolongado (véase cap. 31).

E. Condilomas acuminados

Los condilomas acuminados (verrugas) constituyen una causa importante de síntomas anorrectales. Su causa es el virus del papiloma humano (HPV) y se forman en la región perianal, conducto anal o genitales. Hasta 25% de los varones que tienen relaciones sexuales con varones muestra verrugas perianales o anales. Los pacientes con VIH y condilomas tienen una mayor tasa de recaídas después del tratamiento y una mayor tasa de displasia de alta malignidad o cáncer anal. Estas verrugas se ubican en la piel perianal y se extienden dentro del conducto anal hasta 2 cm por arriba de la línea dentada. Algunos pacientes carecen de síntomas, pero otros manifiestan prurito, hemorragia y dolor. Las verrugas pueden ser pequeñas y planas o verrugosas, o bien formar un tumor confluente que bloquea el orificio anal. Estas verrugas se deben distinguir de los condilomas planos (sífilis secundaria) o el cáncer anal. Se deben obtener muestras para biopsia de cualquier lesión grande o sospechosa. El tratamiento puede ser difícil. Las parejas sexuales también se deben examinar y tratar. El tratamiento de las verrugas anogenitales se describe en el capítulo 30. La vacuna contra el HPV, Gardasil® con 9 serotipos, ha demostrado su eficacia en la prevención de las verrugas anogenitales y ahora se recomienda para todas las personas de nueve a 14 años (dos o tres dosis) y las personas de 15 a 45 años (tres dosis), así como para todos los varones de cualquier edad que tengan relaciones sexuales con varones(véanse los cap. 1 y 30). Los individuos con VIH y condilomas que tienen una concentración sérica detectable de RNA de VIH deben someterse a anoscopia cada tres a seis meses.