15-43: Incontinencia fecal

En una encuesta realizada en 2018, el 4.7% de los adultos estadounidenses informó incontinencia fecal en los 30 días anteriores. Hay cinco requisitos generales para la continencia intestinal: 1) heces sólidas o semisólidas (incluso los adultos jóvenes sanos tienen dificultad para conservar la continencia cuando el contenido rectal es líquido); 2) un reservorio rectal distensible (a medida que el contenido del sigmoide se vacía en el interior del recto, debe expandirse la bóveda para alojarlo); 3) sensación de plenitud rectal (si el paciente no la detecta, puede ocurrir rebosamiento antes de que el enfermo haga lo propio); 4) nervios y músculos pélvicos intactos, y 5) capacidad de llegar al retrete en forma oportuna.

Muchos pacientes se quejan de incapacidad para controlar flatos o ensuciamiento ligero de la ropa interior que tiende a ocurrir después de las defecaciones o con esfuerzos o tos. Puede deberse a problemas anales locales como hemorroides prolapsadas que dificultan la formación de un sello anal hermético en el esfíner anal interno, en especial si las heces son un poco sueltas. El tratamiento es con complementos de fibra que proporcionen un volumen fecal mayor; se debe eliminar el café y otras bebidas cafeinadas. Debe asearse la piel perianal con una tela húmeda, cubierta con lanolina (toallitas para aseo de recién nacidos) a fin de reducir excoriación e infección. Después del aseo, la aplicación laxa de una torunda de algodón cerca de la abertura anal puede absorber pequeñas cantidades de escape fecal. Las hemorroides prolapsadas pueden tratarse mediante ligadura con banda de caucho o hemorroidectomía quirúrgica. El control de flatos y escapes mejora con los ejercicios perineales de Kegel. Los padecimientos como la proctitis ulcerosa, que causan tenesmo y urgencia, los estados diarreicos crónicos y el síndrome de colon irritable, pueden originar dificultades para conservar la continencia completa, en especial si no se dispone con facilidad de un baño. En pacientes con heces sueltas podría ser útil la loperamida para disminuir la incontinencia por urgencia, y puede tomarse antes de situaciones en las que quizá no se disponga con facilidad de un baño. Algunos ancianos necesitan más tiempo o ayuda para llegar al baño, lo que puede conducir a incontinencia. Es útil programar las visitas al baño y tener un cómodo a la cabecera de la cama. Los ancianos con estreñimiento crónico pueden tener retención fecal que causa incontinencia por “rebosamiento”.

La pérdida total incontrolable de heces indica un problema grave en la percepción central o la función neuromuscular. La incontinencia que ocurre sin advertencia sugiere pérdida del reconocimiento central (p. ej., demencia, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple) o lesión de nervios periféricos (como lesión de la médula espinal, síndrome de cola de caballo, daño del nervio pudendo por traumatismo obstétrico o prolapso del piso pélvico, envejecimiento o diabetes mellitus). La incontinencia que ocurre a pesar del reconocimiento y esfuerzos activos para retener las heces sugiere daño de esfínteres, que puede ser consecuencia de parto traumático (en especial con fórceps), episiotomía, prolapso, operación anal previa y traumatismo físico.

La exploración física debe incluir inspección cuidadosa del área perianal en busca de hemorroides, prolapso rectal, fisuras, fístulas y una abertura o un defecto en ojo de cerradura del esfínter anal (que indica lesión grave del esfínter o trastorno neurológico). Debe estimularse la piel perianal para confirmar que está intacto el reflejo anocutáneo. El tacto rectal durante la relajación proporciona información valiosa sobre el tono en reposo (debido en especial al esfínter interno) y la contracción del esfínter externo y el piso pélvico al apretarlos; asimismo, excluye retención fecal. Es necesaria una anoscopia para valorar si hay hemorroides, fisuras y fístulas. La proctosigmoidoscopia permite excluir carcinoma rectal o proctitis. La ecografía anal o la MRI pélvica son los estudios más seguros para definir defectos anatómicos en los esfínteres anales externo e interno. La manometría anal también es útil para esteblecer el grado de debilidad, valorar la sensación y predecir la respuesta al entrenamiento por biorretroalimentación. En circunstancias especiales son útiles la electromiografía de superficie para comprobar desnervación esfintérica y la proctografía para comprobar el descenso perineal o bien la intususcepción rectal.

El tratamiento para los pacientes que solo tienen incontinencia de heces sueltas o líquidas es con fármacos formadores de masa y antidiarreicos (p. ej., loperamida, 2 mg antes de la comida y como profilaxis antes de reuniones sociales, ir de compras, etc.). En aquellos con incontinencia de heces sólidas se deben programar las visitas al baño después de colocación de supositorios de glicerina o aplicar enemas de agua corriente. En pacientes motivados es útil el entrenamiento de biorretroalimentación mediante ejercicios para fortalecimiento de los esfínteres anales (Kegel) (alternar 5 s de opresión y 10 s de reposo durante 10 min dos veces al día) a fin de disminuir el umbral de reconocimiento del llenado rectal y mejorar la incontinencia. En un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo publicado en 2019, se produjo una mejora global de los síntomas de incontinencia en el 38% de los pacientes que recibieron instrucciones sobre ejercicios diarios de contracción del piso pélvico (tres series de 10 contracciones sostenidas durante un máximo de 10 s y dos series de 3 contracciones sostenidas durante un máximo de 30 s) comparado con el 18% que no realizó estos ejercicios. En 2012, la FDA aprobó dos intervenciones para la incontinencia fecal. La primera es un gel estéril (con dextranómero y hialuronato de sodio) para la inyección submucosa en la parte proximal del conducto anal como tratamiento de la incontinencia anal en pacientes que no responden a tratamientos conservadores, como los complementos de fibra y fármacos antidiarreicos. Se postuló la hipótesis de que este tratamiento reduce los episodios de incontinencia porque aumenta el volumen y estrecha el conducto anal. En estudios clínicos, más de la mitad de los pacientes refirió una reducción > 50% del número de episodios de incontinencia fecal. La segunda es un dispositivo de estimulación de los nervios sacros. En estudios sin grupo testigo en pacientes seleccionados, 83% de los enfermos mejoró con la estimulación sacra. También están disponibles dispositivos que se pueden colocar en el ano o la vagina para mejorar la continencia. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico, pero debe considerarse en individuos con incontinencia mayor por lesión previa del esfínter anal en quienes fracasó el tratamiento médico.

• Fallo de las medidas conservadoras.

• Cuando se consideran necesarias las pruebas anorrectales (manometría, ecografía, electromiografía).

• Se sospecha una lesión susceptible de corrección quirúrgica.