21-02: Hiponatremia

• Debe conocerse el estado volumétrico, así como la osmolalidad del suero y la orina para determinar la causa.

• La hiponatremia suele reflejar una retención excesiva de agua en lugar de una deficiencia de sodio. La concentración sérica de sodio no es una medición del sodio corporal total.

• La administración de líquidos hipotónicos suele causar hiponatremia en pacientes hospitalizados.

Definida como una concentración sérica de sodio < 135 meq/L (135 mmol/L), la hiponatremia es la anomalía electrolítica más frecuente en individuos hospitalizados. La hiponatremia representa un exceso de agua en relación con el sodio en el plasma, lo que provoca una reducción de la osmolalidad plasmática y el desplazamiento del agua desde el líquido extracelular hacia el líquido intracelular. En etapa aguda, este desplazamiento de agua puede ocasionar edema cerebral, aumentando el riesgo de convulsiones e incluso herniación cerebral.

La hiponatremia crónica es a menudo asintomática o se presenta con confusión leve, náusea o caídas. En estos pacientes, ha ocurrido adaptación cerebral conforme las células cerebrales han excretado osmoles intracelulares para limitar la hinchazón celular. En este contexto, la corrección rápida de la hiponatremia crónica puede producir profundas anomalías neurológicas (síndrome de desmielinización osmótica).

Un error común es considerar que la hiponatremia es ocasionada por una deficiencia en el sodio corporal total, cuando en realidad, en la mayoría de los casos refleja un exceso de agua corporal total. El principio fisiopatológico básico es el consumo excesivo de agua (oral o intravenosa) en relación con la cantidad que el riñón puede excretar (aunque esto no ocurre siempre) por la presencia de hormona antidiurética. El algoritmo diagnóstico de la figura 21–1 utiliza la osmolalidad sérica y el estado volumétrico y divide las causas de la hiponatremia en categorías que son útiles en el tratamiento.

A. Hiponatremias isotónica e hipertónica

La hiponatremia por lo general se asocia con hipoosmolalidad con dos excepciones: seudohiponatremia e hiponatremia hipertónica.

1. Seudohiponatremia

Esto representa un artefacto de laboratorio que rara vez ocurre en pacientes con hipertrigliceridemia o hipergammaglobulinemia pronunciadas. En estas situaciones, hay un aumento en los componentes sólidos del plasma, en relación con el agua plasmática, lo que ocasiona un menor sodio por volumen dado. Este problema se está volviendo menos frecuente, ya que la mayoría de los laboratorios están utilizando electrodos selectivos de iones directos sin dilución de la sangre. Es necesario consultar con el laboratorio clínico si se sospecha esta alteración.

2. Hiponatremia hipertónica

Los mejores ejemplos clínicos de esta situación son la hiperglucemia, y menos frecuente, la administración de manitol. Tanto la glucosa como el manitol son osmoles activos, que aumentan la osmolalidad del líquido extracelular, lo que extrae agua del interior de las células al espacio extracelular. Nótese que esto conduce a una reducción del volumen intracelular y en esta situación el edema cerebral no es causado por la hiponatremia; sin embargo, el edema cerebral puede ocurrir en la fase de tratamiento por la corrección excesivamente rápida de la hiperglucemia y la administración poco juiciosa de líquidos intravenosos. El aumento de la tonicidad también estimulará la sed y la liberación de vasopresina, contribuyendo aún más a la retención de agua. Para determinar si la hiponatremia puede atribuirse totalmente a la hiperglucemia, se utiliza a menudo un factor de corrección de sodio. Muchos lineamientos recomiendan un factor de corrección según el cual la concentración sérica de sodio disminuye 1.6 meq/L (o 1.6 mmol/L) por cada 100 mg/100 mL (5.5 mmol/L) de aumento de la glucosa plasmática por arriba de lo normal.

B. Hiponatremia hipotónica

Muchos casos de hiponatremia son hipotónicas, lo que destaca al sodio como osmol extracelular predominante. La presencia de hiponatremia hipotónica indica que el consumo de agua excede la capacidad de excreción del riñón. El siguiente paso es clasificar los casos hipotónicos como dependientes o independientes de ADH, con base en la capacidad del riñón para excretar orina diluida.

1. Causas independientes de ADH

En raras circunstancias, la hiponatremia hipotónica puede ocurrir cuando se conserva la capacidad del riñón para excretar agua libre (osmolalidad de la orina inferior a 100 mOsm/kg).

A. POLIDIPSIA PSICÓGENA

Ocurre cuando el consumo excesivo de agua supera la capacidad del riñón para excretar cantidades adecuadas de orina diluida. Los pacientes tendrán supresión adecuada de ADH, lo que se refleja en una osmolalidad urinaria < 100 mosm/kg. La polidipsia se presenta principalmente en pacientes con trastornos psiquiátricos. Los fármacos psicoactivos pueden interferir con la excreción de agua o intensifican la sed por medio de efectos adversos anticolinérgicos, con lo cual el sujeto aumenta su consumo de agua.

B. POTOMANÍA DE CERVEZA Y DIETA DE “TÉ Y TOSTADAS”

Los pacientes desnutridos que consumen una dieta baja en proteínas con grandes cantidades de cerveza (potomanía de cerveza) o quienes consumen una dieta baja en proteínas (té y tostadas) pueden tener una notable reducción en la excreción de agua libre por el consumo insuficiente de solutos en la dieta. La capacidad del riñón para excretar agua libre depende no solo de la supresión de la ADH, sino también del paso de solutos a los túbulos distales. Con una dieta occidental típica que genera 1 000 mOsm de solutos por día, los riñones normales pueden diluir la orina a 50 mOsm/kg, permitiendo un volumen máximo de orina de 20 L. En cambio, con una dieta hipoproteica que genera 200 mOsm por día, la producción urinaria se limitaría a un máximo de 4 L por día.

C. INSUFICIENCIA RENAL

Los pacientes con insuficiencia renal avanzada (GFR <15 mL/min/1.73 m²), ya sea por enfermedad renal crónica grave (CKD, chronic kidney disease) o lesión renal aguda, pueden no ser capaces de diluir su orina (a menudo solo pueden lograr una osmolalidad urinaria mínima de 200 a 250 mOsm/L incluso con supresión máxima de ADH) y son propensos a desarrollar retención de agua e hiponatremia. Esto puede ocurrir en situaciones de osmolalidad plasmática normal o alta por acumulación de urea. Esto difiere de la hiponatremia hipertónica porque la urea es un osmol ineficaz y pasa libremente a través de las membranas celulares, desplazando mínimas cantidades de agua al espacio plasmático.

2. Causas dependientes de ADH

La causa más común de la hiponatremia hipotónica es la falla en la supresión de la acción de ADH. Puede haber supresión apropiada de ADH en el contexto de hipovolemia, o disminución del volumen arterial circulante como resultado de cirrosis o insuficiencia cardiaca (hipervolemia) o supresión inapropiada, en ausencia de hipovolemia o estados de edema, lo que se conoce como síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH).

A. HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA

Ocurre con pérdida de volumen por vía renal o extrarrenal (sodio y agua) y reposición con líquidos hipotónicos (fig. 21–1). La disminución de la presión arterial ocasiona aumento en la secreción de ADH por la hipófisis, limitando la excreción de agua libre. En esta situación, el cuerpo sacrifica osmolalidad sérica para conservar el volumen intravascular.

La pérdida de sodio en el cerebro es un subgrupo preciso y poco común de hiponatremia hipovolémica que ocurre en pacientes con enfermedades intracraneales (como infecciones, apoplejías, tumores y procedimientos neuroquirúrgicos). Las manifestaciones clínicas incluyen hipotensión resistente que obligan muchas veces a la infusión continua de soluciones salinas isotónica o hipertónica. La fisiopatología no está clara, pero se ha atribuido a la pérdida de sodio renal, aunque se desconoce si la pérdida de sal encefálica representa una entidad clínica diferente a SIADH con pérdida de las sales administradas a través de la solución salina.

B. HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA

La hiponatremia hipervolémica se desarrolla con mayor frecuencia en los estados edematosos de cirrosis e insuficiencia cardiaca y rara vez en el síndrome nefrótico (fig. 21–1). En tales casos, se produce una disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo (por lo general, presión arterial baja) a pesar de un aumento del volumen extracelular (edema) que produce la secreción de ADH. En cirrosis e insuficiencia cardiaca, el volumen circulante efectivo disminuye por la vasodilatación sistémica y a la reducción del gasto cardiaco, respectivamente.

C. SÍNDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

En este trastorno, se secreta ADH en ausencia de estímulos fisiológicos apropiados, como disminución del volumen circulante efectivo o hiperosmolalidad. Las causas principales de este síndrome (cuadro 21–2) son trastornos que alteran el sistema nervioso central (SNC) o los pulmones (oncológicos o infecciosos) y los fármacos. SIADH es un diagnóstico de exclusión, que implica descartar otras causas de hiponatremia (p.ej., bajo volumen circulante eficaz, disminución del consumo de solutos, deficiencia de cortisol e hipotiroidismo grave). El SIADH es un diagnóstico clínico caracterizado por: 1) hiponatremia; 2) disminución de la osmolalidad (<280 mOsm/kg); 3) ausencia de cardiopatía, nefropatía o hepatopatía; 4) funciones tiroidea y suprarrenal normales (cap. 26), y 5) sodio urinario casi siempre mayor de 20 meq/L. Los sujetos con síndrome de SIADH pueden tener concentraciones bajas de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) (< 10 mg/100 mL [o < 3.6 mmol/L]) e hipouricemia (< 4 mg/100 mL [o < 238 μmol/L]), que no solo se debe a la dilución sino al aumento de la depuración de urea y ácido úrico como respuesta al estado de expansión del volumen.

D. REAJUSTE DE OSMOSTATO

Esta es una causa poco frecuente de hiponatremia en donde los pacientes regulan la liberación de vasopresina con base en un punto de ajuste inferior o hipotónico. El diagnóstico implica documentar la presencia de orina diluida cuando el sodio sérico se reduce mediante la administración de agua libre, sin embargo, esto rara vez se realiza en la práctica clínica. La hipoosmolalidad moderada del embarazo es una forma de reajuste osmostático.

E. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL E HIPOTIROIDISMO

El cortisol normalmente proporciona un mecanismo de retroalimentación negativa sobre la liberación de ADH y, por lo tanto, la deficiencia de cortisol puede conducir a pérdida de la inhibición de ADH e hiponatremia. La deficiencia concomitante de mineralocorticoides puede ocasionar hiperpotasemia y acidosis metabólica. La hiponatremia por hipotiroidismo solo ocurre en el contexto del coma mixedema. Aunque se desconoce el mecanismo preciso, puede estar relacionado con un estado de bajo gasto cardiaco y, por lo tanto, disminución del volumen arterial efectivo.

F. NÁUSEA, DOLOR E INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

La náusea y el dolor son estimulantes poderosos de la liberación de ADH. Es posible que ocurra hiponatremia grave luego de una cirugía programada en pacientes sanos, por el uso excesivo de líquidos hipotónicos.

G. HIPONATREMIA POR ESFUERZO

La hiponatremia durante o después del ejercicio, (en especial eventos de resistencia como triatlones y maratones) puede ser causada por una combinación de consumo excesivo de líquido hipotónico y secreción de ADH (por hipovolemia, dolor o náusea). Las guías actuales sugieren que los deportistas de resistencia beban agua en concordancia con la sed percibida y no con base en normas específicas de ingerir líquidos cada hora. Las bebidas deportivas a base de electrólitos no protegen de la hiponatremia porque son notablemente hipotónicas en comparación con el suero.

H. DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y OTROS FÁRMACOS

Las tiazidas pueden inducir hiponatremia, típicamente en pacientes mayores, después de unas pocas semanas de iniciar el tratamiento y pueden ser exacerbadas por el aumento de la sed y el bajo consumo de solutos. El mecanismo parece ser una combinación del consumo de agua y una leve contracción del volumen inducido por diuréticos que conduce a la secreción de ADH. Los diuréticos de asa no causan hiponatremia con tanta frecuencia por la alteración del gradiente de concentración medular, limitando la capacidad de la ADH para favorecer la retención de agua.

Los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) aumentan la ADH al inhibir la síntesis de prostaglandinas. Estas últimas y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina, paroxetina y citalopram) pueden generar hiponatremia, sobre todo en pacientes geriátricos. El incremento del tono serotoninérgico tal vez intensifique la secreción o la actividad de la ADH.

El abuso de 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, conocida también como “éxtasis”) puede causar hiponatremia y graves síntomas neurológicos, que incluyen convulsiones, edema cerebral y hernia del tronco del encéfalo. La MDMA y sus metabolitos intensifican la liberación de ADH a partir del hipotálamo. La polidipsia primaria puede contribuir a la hiponatremia porque los consumidores de éxtasis incrementan de forma característica su ingestión de líquidos para evitar la hipertermia.

A. Síntomas y signos

La presencia de síntomas por hiponatremia depende de su gravedad y agudeza. La hiponatremia crónica, definida como aquella que dura más de 48 h, se diagnostica a menudo a través de las mediciones sistemáticas de electrólitos; los pacientes a menudo cursan asintomáticos conforme el cerebro se adapta a la hipotonicidad circundante. Pueden presentarse anomalías sutiles, como déficit leve en la concentración leve y déficits cognitivos, así como alteraciones de la marcha que pueden ocasionar caídas. La hiponatremia aguda (definida como aquella de menos de 48 h de evolución) puede dar lugar a síntomas neurológicos notables, incluso con hiponatremia relativamente leve, por el edema agudo de las células cerebrales y el aumento subsiguiente de la presión intracraneal. Los primeros síntomas incluyen cefalea y disminución de la atención, lo que puede llevar a letargo, desorientación y náusea. Los síntomas más graves incluyen confusión pronunciada y disminución de los niveles de conciencia, vómito, convulsiones, coma, hernia del tronco del encéfalo y muerte.

La valoración clínica inicia con anamnesis detallada, documentación de fármacos, cambios en el consumo de líquidos (polidipsia, anorexia, ritmo y contenido de los líquidos intravenosos), eliminación de líquidos (náusea y vómito, diarrea, salida a través de una ostomía, poliuria, oliguria, pérdidas insensibles). En la exploración física se intenta clasificar el estado volumétrico (véase la sección Distribución de agua y líquidos corporales, más adelante). A continuación, se determina por qué se está liberando ADH y las condiciones en las que la liberación puede ser interrumpida súbitamente, lo que puede afectar el tratamiento.

B. Datos de laboratorio

La valoración inicial por laboratorio debe incluir electrólitos de suero y orina y osmolalidad de suero y orina. En la práctica clínica, no se miden las concentraciones de ADH y se utiliza la osmolalidad urinaria como sustituto de la actividad de ADH. Al momento del diagnóstico debe comprobarse la osmolalidad de la orina y es de utilidad si se realizan mediciones seriadas durante el tratamiento. La valoración del estado volumétrico a la cabecera de la cama con frecuencia es un método insensible; por lo tanto, la medición de sodio en orina puede ayudar a diferenciar entre hipovolemia y euvolemia, en particular en pacientes sin edema (fig. 21–1). La causa de la mayoría de los casos de hiponatremia es evidente por la interpretación apropiada de los exámenes de laboratorio ya mencionados, además de los antecedentes del paciente y la valoración del estado del volumen. En el contexto apropiado, pueden justificarse pruebas adicionales, como pruebas de función tiroidea y suprarrenales.

El tratamiento inicial de la hiponatremia depende de dos factores primarios, la rapidez de inicio y la gravedad de los síntomas. En pacientes con hiponatremia aguda documentada, es decir, de menos de 48 h de evolución, el sodio puede corregirse a la velocidad con la que disminuyó. En general, la mayoría de los casos son crónicos y, por lo tanto, debe corregirse más lentamente para reducir el riesgo de desmielinización osmótica.

La pseudohiponatremia por hipertrigliceridemia o hiperproteinemia no necesita tratamiento, salvo la confirmación de tal situación por datos del laboratorio clínico. La hiponatremia por transposición debida a glucosa o manitol se puede tratar mediante la corrección con base en dicho carbohidrato o la interrupción del manitol (si esto es posible). Los pacientes con hiponatremia hipovolémica requieren reanimación con líquidos con soluciones cristaloides equilibradas o solución salina isotónica. Datos de 2018 sugieren que la solución de Ringer con lactato puede ser una mejor opción para la reanimación en lugar de la solución salina isotónica, en especial en pacientes en la ICU. La corrección de la pérdida de volumen eliminará el estímulo para la secreción de ADH y permitirá la excreción renal de orina diluida. Hay que tener mucho cuidado porque la excreción renal rápida del exceso de agua puede corregir con demasiada rapidez la concentración de sodio sérico.

A. Hiponatremia sintomática

Se inicia de inmediato tratamiento con solución salina hipertónica en sujetos con hiponatremia y síntomas graves (p. ej., convulsiones, confusión), independientemente de la causa. Por lo general, un aumento relativamente pequeño del sodio sérico de 4 a 5 meq/L es suficiente para revertir rápidamente los síntomas neurológicos graves y disminuir la presión intracraneal. Esto se puede lograr de manera más efectiva utilizando bolos de 100 mL de solución salina al 3% durante 10 min, que se pueden repetir dos veces si es necesario. Se puede predecir que cada bolo eleve el sodio sérico en 1 a 2 meq/L. En pacientes con síntomas menos graves, se puede utilizar venoclisis de solución salina al 3% (0.5 a 2 mL/kg/h).

No hay sustitutos para la vigilancia frecuente de los exámenes de laboratorio durante el tratamiento de la hiponatremia, en especial de los casos graves, lo que debe ocurrir cada 1 a 2 horas.

B. Desmielinización osmótica y tasa de corrección

El síndrome de desmielinización osmótica yatrógena es resultado de una corrección demasiado rápida del sodio sérico en pacientes con hiponatremia crónica. El síndrome de desmielinización osmótica también se puede presentar fuera del tronco del encéfalo, que antes se conocía como mielinólisis protuberancial central. La desmielinización generalmente ocurre de dos a seis días después de una corrección inadecuada de sodio y se manifiesta con déficits neurológicos graves que a menudo son irreversibles. Los factores de riesgo para el síndrome de desmielinización osmótica incluyen la gravedad de la hiponatremia (en la mayor parte de los casos <120 meq/L), alcoholismo, hepatopatía, desnutrición e hipopotasemia concomitante.

Es motivo de debate cuál es la tasa de corrección óptima para la hiponatremia, aunque las guías clínicas de consenso sugieren una corrección que no debe superar los 8 meq/L en un periodo de 24 h. Cabe destacar que esto representa un límite y no un objetivo terapéutico. De hecho, en los pacientes que se consideran de alto riesgo para el síndrome de desmielinización osmótica, con base en los criterios detallados anteriormente, es apropiada una concentración ideal de 4 a 6 meq/L/día. Si se prevé la interrupción rápida de los efectos de la vasopresina, sobre todo en pacientes con alto riesgo de síndrome de desmielinización osmótica, se debe considerar el uso profiláctico de acetato de desmopresina intravenoso (DDAVP) para prevenir una diuresis. En caso de corrección excesiva, se debe administrar agua libre, con o sin DDAVP, para reducir las concentraciones séricas de sodio a un nivel aceptable.

C. Hiponatremia crónica

La piedra angular del tratamiento en la mayoría de los pacientes con hiponatremia crónica, es la restricción de líquidos, aunque si la orina permanece concentrada (más de 300 mOsm/kg), puede ser difícil restringir el suministro de agua hasta corregir la hiponatremia. Deben considerarse otras medidas para incrementar la excreción de agua libre. Las opciones incluyen diuréticos de asa, con o sin tabletas de sal, que afectan el gradiente de concentración medular que limita la concentración renal, antagonistas de los receptores de vasopresina (vaptanos) y urea oral.

Los vaptanos impiden la acción de la ADH al inhibir los receptores de vasopresina tipo 2 (V₂) en el túbulo colector, lo que induce la diuresis de agua libre. Si bien es un objetivo terapéutico lógico para la hiponatremia resistente al tratamiento, estos fármacos no han demostrado mejorar los resultados y están asociados con los riesgos de toxicidad hepática y sobrecorrección de sodio. Si se utilizan estos fármacos, por lo general deben evitarse en pacientes con cirrosis, limitarse a no más de 30 días y debe interrumpirse la restricción de líquidos de forma simultánea para reducir el riesgo de una corrección excesiva de sodio en suero. Una opción alternativa es el uso de urea oral para inducir una diuresis osmótica, lo que mejora la eliminación de agua libre. La desventaja de la palatabilidad se ha abordado combinando urea con bicarbonato de sodio, ácido cítrico y sacarosa.

• Para valoración por el nefrólogo cuando hay hiponatremia de causa incierta o en casos resistentes al tratamiento o complicados.

• Los tratamientos enérgicos, como la administración de solución salina hipertónica, antagonistas de la vasopresina o diálisis, implican una consulta obligada al especialista.

• Tal vez sea necesaria la consulta con los subespecialistas adecuados, sobre todo en hepatopatías en etapa final y cardiopatía.

Se hospitaliza a los pacientes graves o sintomáticos y aquellos que requieren tratamientos intensivos (como la administración de solución salina hipertónica, inicio de vaptanos), monitorización y exámenes de laboratorio frecuentes.