32-02: Principales infecciones virales evitables por inmunización

Generalidades

El sarampión es una infección sistémica aguda por paramixovirus, transmitida por inhalación de gotículas infecciosas. Es muy contagioso y la transmisibilidad es mayor durante las etapas preeruptiva y catarral, pero continúa cuatro días después de la aparición de la erupción. La eliminación del sarampión se define como la ausencia de transmisión endémica del virus del sarampión en un periodo de 12 meses o más. Es causa sustancial en todo el mundo de mortalidad con más de 100 000 muertes estimadas en todo el mundo en 2017, principalmente en niños < 5 años.

Para abril de 2019, información preliminar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que los casos de sarampión reportados se elevaron 300% en los primeros tres meses de 2019, comparado con el mismo periodo de 2018. La OMS consideró previamente erradicado al sarampión en la mayoría de los países a nivel mundial, incluida América Latina. Sin embargo, muchos países ahora tienen brotes de sarampión en curso, incluidos la República Democrática del Congo, Nigeria, Guinea, Chad, Etiopía, Kazajstán, Kirguistán, Madagascar, Mianmar, Filipinas, Vietnam, Cambodia, Pakistán, Bangladesh, Somalia, Líbano, Yemen, Iraq, Sudán, Ucrania, Brasil, Venezuela y Colombia. Durante 2019, los brotes de sarampión se presentaron en países con alta cobertura de vacunación, incluido Estados Unidos, Israel, Tailandia, Nueva Zelanda, y muchos países europeos y las Islas del Pacífico. Para el 28 de marzo de 2019, la Región Europea de la OMS reportó un total de 83 540 casos y 74 defunciones relacionadas en 2018. Lo anterior comparado con 25 869 casos y 42 defunciones en 2017, y 5 273 casos y 13 defunciones en 2016.

La mayoría de los casos en Estados Unidos se debe, ya sea a viajes a áreas endémicas o a exposición a individuos que no han sido vacunados contra el sarampión. Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2019, se reportaron un total de 1 282 casos de sarampión y 22 brotes en 31 estados de Estados Unidos –la mayoría en un solo año desde 1992. En este número se encuentran dos brotes grandes en las comunidades judías ortodoxas de Nueva York, los cuales contabilizaron 934 (75%) casos durante 2019. Previamente, el número más alto de casos de sarampión reportado fue de 667 en 27 estados en 2014, seguido por 372 casos en 2018. Las tasas crecientes de falta intencional de vacunación socavan los programas para eliminación del sarampión.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación para el sarampión es de 10 a 14 días. La enfermedad inicia con una fase prodrómica que se manifiesta por fiebre de alto grado (suele alcanzar 40 a 40.6° C) malestar general, coriza (obstrucción nasal, estornudos y faringitis) similar a la observada en infecciones de vías respiratorias altas, tos persistente y conjuntivitis (eritema, edema, fotofobia y secreción). Estos síntomas se intensifican en un lapso de dos a cuatro días antes del inicio del exantema y alcanzan el nivel máximo en el primer día de este. La fiebre persiste durante la etapa prodrómica y el inicio del exantema (casi de cinco a siete días) (cuadro 32–2).

La urticaria inicia en la cara y detrás de las orejas. Las lesiones iniciales son pápulas del tamaño de la cabeza de un alfiler que se unen hasta formar un eritema maculopapular manchado e irregular de color rojo ladrillo. Luego la urticaria se extiende hasta el tronco, seguida de las extremidades, incluidas las palmas de las manos y plantas de los pies. El exantema dura tres a siete días y luego desaparece en la misma secuencia en que apareció. Otros datos del sarampión incluyen eritema faríngeo, exudado amigdalino, linfadenopatía generalizada moderada y, a veces, esplenomegalia.

El signo patognomónico del sarampión son las manchas de Koplick (manchas pequeñas, irregulares y rojizas con centro blanco en las membranas mucosas) (fig. 32–4). Aparecen unos dos días antes del exantema y persisten durante uno a cuatro días en forma de pequeños “cristales de sal de mesa” en el paladar y en la mucosa bucal opuesta a los molares.

B. Datos de laboratorio

Suele haber leucopenia, a menos de que haya complicaciones bacterianas secundarias. Una concentración < 2 000 linfocitos/µL es un signo de mal pronóstico. Es frecuente la trombocitopenia. A menudo se observa proteinuria.

La detección de anticuerpos IgM contra sarampión mediante ELISA o un incremento al cuádruple en el anticuerpo inhibidor de la hemaglutinación sérica apoyan el diagnóstico. Las pruebas de IgM pueden tener resultados negativos falsos los primeros días de la infección y resultados positivos falsos en presencia de factor reumatoide o con infección por rubeola aguda, eritrovirus (parvovirus B19) o infección por HHV-6.

El virus del sarampión resulta técnicamente difícil de cultivar. Las técnicas de PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR), disponibles en el CDC y en algunos laboratorios públicos de investigación, ayudan a establecer el diagnóstico con prontitud.

Diagnóstico diferencial

El sarampión suele diagnosticarse en el consultorio, pero puede confundirse con la enfermedad de Kawasaki y otras infecciones exantemáticas (cuadro 32–2). La frecuente dificultad para confirmar el diagnóstico sugiere que el sarampión puede ser más prevalente de lo que se reconoce.

Complicaciones

A. Enfermedad del aparato respiratorio

Al inicio de la enfermedad puede ocurrir bronconeumonía o bronquiolitis por el virus del sarampión en incluso 5% de los casos, y dar lugar a dificultades respiratorias graves. Ocurre bronquiectasia hasta en la cuarta parte de los niños no vacunados. La incidencia de enfermedad respiratoria grave puede aumentar en niños inmunodeprimidos y en las mujeres embarazadas.

B. Sistema nervioso central

Ocurre encefalomielitis posinfecciosa en casi 0.05 a 0.1% de los casos, con tasas mayores en adolescentes. Es una enfermedad desmielinizante que se inicia, por lo general, de tres a siete días después del exantema. Pueden presentarse convulsiones, coma y síntomas y signos neurológicos graves. El tratamiento es sintomático y de sostén. Casi nunca se encuentran virus en el SNC. Hay una tasa de mortalidad apreciable (10 a 20%) y 33% de quienes sobreviven tiene morbilidad neurológica.

La encefalitis por cuerpos de inclusión por sarampión es otra forma de complicación neurológica que resulta en el deterioro neurológico y muerte a los pocos meses de la enfermedad aguda en pacientes con inmunidad celular deteriorada. El tratamiento es de sostén, con interrupción de los fármacos quimioterapéuticos inmunodepresores cuando es factible. El interferón y la ribavirina tienen éxito variable.

La panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE, subacute sclerosing panencephalitis) es una complicación muy tardía del SNC que ocurre cinco a 15 años después de la infección. Se caracteriza por deterioro progresivo de las funciones motoras y cognitivas y conduce a la muerte. La SSPE es más frecuente cuando el sarampión ataca en etapas tempranas de la vida de niños que se infectan con sarampión antes de los dos años de edad que habitan en ambientes rurales.

C. Otras complicaciones

Inmediatamente después del sarampión, se desarrolla infección bacteriana secundaria, en particular otitis media (la complicación más frecuente), adenitis cervical y neumonía en casi 15% de los pacientes. La queratoconjuntivitis es una complicación grave que produjo ceguera antes del uso generalizado de la vacuna contra el sarampión y los suplementos de vitamina A. La diarrea y la enteropatía con pérdida de proteínas (pueden observarse manchas de Koplik rectales en etapa prodrómica) son complicaciones importantes cuando el sarampión afecta a niños desnutridos, aunque la mortalidad asociada a diarrea se presenta una semana antes y cuatro semanas después de la erupción del sarampión, sin presentar mortalidad a largo plazo asociada a diarrea por sarampión. Datos recientes involucran al virus del sarampión en la patogenia de la artritis reumatoide.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático e incluye antipiréticos y líquidos según se necesiten. Un suplemento de vitamina A para niños (200 000 U VO al día, por dos días, para niños > 1 año de edad con sarampión; 100 000 U al día, para niños de seis a 12 meses de edad y 50 000 U al día para niños < 6 meses) reduce la morbilidad pediátrica y la mortalidad asociada a sarampión. La información es menos sólida en el caso de la suplementación en adultos, aunque muchos se inclinan por la megadosis de vitamina A que se administra a la madre al momento del parto para aumentar los niveles de vitamina en los infantes.

El virus del sarampión es susceptible a la acción de la ribavirina in vitro y se ha utilizado en casos seleccionados y graves de neumonitis, pero la falta de información previene recomendar su uso antiviral. El cinc tiene una participación en el mantenimiento de las funciones del sistema inmunitario, pero el remplazo rutinario con cinc en niños con sarampión no se recomienda, también por falta de información.

Pronóstico

Se calcula que entre 2000 y 2017 se evitaron 21.1 millones de muertes por el uso de la vacuna contra el sarampión. En Estados Unidos, la tasa de casos fatales es alrededor de dos por cada 1 000 casos informados, las muertes tuvieron su origen sobre todo en complicaciones respiratorias y neurológicas. Los fallecimientos en países en vías de desarrollo se relacionan con diarrea y enteropatía con pérdida de proteínas. Las mujeres embarazadas con sarampión pueden tener un incremento en el riesgo de muerte. Históricamente, las hambrunas se han asociado con altas tasas de mortalidad por sarampión.

Prevención

La vacuna de virus vivos contra el sarampión está disponible en todo el mundo como parte de la vacuna trivalente MMR (MMR, measles-mumps-rubella) o la tetravalente MMRV (MMRV, measles-mumps-rubella-varicella). Debido a que es muy contagioso, la tasa de vacunación debe sobrepasar el 95% para evitar los brotes. La enfermedad confiere inmunidad permanente. Una dosis de vacuna es eficaz en cerca de 93%. Se estima que dos dosis de vacuna son protectoras en un 97%. En Estados Unidos, según la Encuesta Nacional de Inmunización, el 91.5% de los niños de 19 a 35 meses recibieron una o más dosis de MMR en 2017, y el 91.9% de los adolescentes de 13 a 17 años recibieron dos o más dosis de MMR en 2018. Esta información sugiere una disparidad geográfica considerable. El hacinamiento de personas no vacunadas también incrementa la posibilidad de un brote. Un estudio predijo que una disminución del 5% en la vacunación con MMR podría incrementar el número anual de casos de sarampión hasta en tres veces en niños entre dos a 11 años de edad, con un costo financiero de 2.1 millones de dólares.

A los seis meses de edad, más de 99% de los lactantes de mujeres vacunadas y 95% de los hijos de mujeres con inmunidad natural pierden los anticuerpos maternos. La susceptibilidad a mostrar sarampión es 2.4 veces mayor si la vacuna se aplica antes de los 15 meses (con impacto en la disminución de los niveles de anticuerpos maternos). Un estudio reciente en Italia de estudiantes de medicina y residentes encontró que 15% de los participantes no tenían anticuerpos IgG protectores contra el sarampión, y la proporción sin protección resultó mayor entre los vacunados a los 15 meses o antes (20%) que en los vacunados entre 16 y 23 meses (17%), y a los mayores de 24 meses (10%; P < 0.0001). En la actualidad, en Estados Unidos los niños reciben su primera dosis de vacunación con MMR entre los 12 y los 15 meses de edad (https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html). La segunda dosis se administra a la edad de cuatro a seis años, antes de ingresar a la educación primaria. Sin embargo, a la luz del reciente incremento en los brotes de sarampión tanto en Estados Unidos como en otras partes del mundo, algunos expertos han recomendado mover la edad de la primera vacunación a los 9 meses de edad. Una revisión sistemática reciente encontró que la vacuna MMR es segura y produce una fuerte respuesta inmune en este grupo de edad más joven, aunque la concentración de anticuerpos y la eficacia de la vacuna son mayores cuando la primera dosis se administra a edades mayores. Los niños mayores, los adolescentes y los adultos sin evidencia de inmunidad deberán recibir dos dosis de la vacuna MMR con al menos 28 días de diferencia. Personas con alto riesgo de exposición al sarampión (maestros, trabajadores de la salud, estudiantes de educación superior, viajeros a países en desarrollo) también deben recibir dos dosis de vacuna con al menos 28 días de diferencia. Los inmigrantes y refugiados deben ser examinados y vacunados si es necesario. Las vacunas MMRV pueden utilizarse en lugar de la vacuna MMR tradicional.

Las vacunas MMR y MMRV no se deben administrar a mujeres embarazadas, pacientes con reacciones anafilácticas a la neomicina y pacientes con inmunodepresión primaria o adquirida. Los pacientes asintomáticos que viven con infección por VIH con recuento celular de CD4 > 200 células/µL deben recibir la vacuna MMR pero, no la MMRV.

Estudios repetidos no pudieron demostrar una relación entre la vacunación y el autismo. La vacuna MMR puede ocasionar fiebre y erupción transitoria. Son raras las reacciones alérgicas graves. La vacuna tetravalente MMRV se asocia con un aumento en el riesgo de convulsiones febriles que parecen relacionarse con la edad; el riesgo es mayor cuando la vacuna MMRV se administra a lactantes entre los 12 y los 23 meses de edad. En los estudios del genoma completo se ha observado cierto vínculo entre las convulsiones después de las vacunas, un receptor del interferón y un receptor del sarampión. La trombocitopenia inmunitaria se ha documentado como un efecto secundario. También se han reportado casos raros de encefalitis después de la inmunización.

En el caso de un brote, cuando individuos susceptibles se exponen al sarampión, la vacuna MMR puede evitar la enfermedad si se administra dentro de los tres días siguientes a la exposición. La inmunoglobulina se debe administrar dentro de los seis días de exposición en cualquier persona de alto riesgo expuesta a sarampión, seguido de inmunización activa tres meses después. Todos los lactantes menores a un año de edad deben recibir inmunoglobulina IM (0.5 mL/kg, dosis máxima 15 mL). Para lactantes entre seis y 12 meses, se puede administrar la vacunación con MMR, con repetición a los 15 meses, en lugar de la inmunoglobulina. Las mujeres embarazadas y las personas inmunocomprometidas en forma grave que se han expuesto a sarampión activo, pueden recibir inmunoglobulina IV (400 mg/kg).

Los pacientes con sarampión se deben aislar cuatro días antes del inicio de la erupción. En el ambiente hospitalario, los pacientes con sarampión se deben colocar bajo precauciones de transmisión aérea.

En México se desarrolló y se utilizó una vacuna en aerosol contra sarampión; sin embargo, en 2013 se encontró que su eficacia era inferior a la vacuna por vía subcutánea. Quizá las vacunas futuras para diversas infecciones utilicen vectores del sarampión, aumentando de esta manera la inmunidad al mismo.

Cuándo referir

• Cualquier caso sospechoso debe notificarse a las autoridades de salud pública.

• Infección por VIH.

• Embarazo.

Cuándo hospitalizar

• Meningitis, encefalitis o mielitis.

• Neumonía grave.

• Diarrea que provoca desequilibrio hidroelectrolítico.

Generalidades

La parotiditis es una enfermedad causada por un paramixovirus que se transmite por medio de pequeñas gotas provenientes del aparato respiratorio. El grupo de edad más afectado es el de los niños, pero en fecha reciente se han producido algunos brotes en individuos que se encuentran en el segundo o tercer decenio de vida. La parotiditis puede diseminarse con rapidez en grandes congregaciones, como universidades y escuelas. Su periodo de incubación es de 12 a 25 días (promedio, 16 a 18 días). La transmisión también puede realizarse por el aire o por gotitas. Hasta un tercio de las personas afectadas tienen una infección subclínica, que aún es transmisible. Desde que se introdujo la vacuna MMR en 1989, la tasa de parotiditis ha disminuido más de 99%, con solo unos pocos cientos de casos reportados la mayoría de los años. Desafortunadamente, la tasa de casos de parotiditis comenzó a aumentar a finales de 2015. De enero de 2016 a junio de 2017, se reportaron 9 200 casos, incluido un gran brote cercano a los 3 000 casos en una comunidad de Arkansas. Entre el 1 de enero y el 13 de septiembre de 2019, 47 estados y el Distrito de Columbia, en Estados Unidos, reportaron 2 363 casos de parotiditis. Cerca de 900 de estos ocurrieron en centros de detención de migrantes a lo largo de 19 estados. La combinación de factores contribuye a los brotes, incluida la eficacia de las vacunas; inmunidad individual en disminución; y condiciones de hacinamiento, que promueven la transmisión.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La parotiditis es más grave en los adultos que en los niños y se presenta con mayor frecuencia en varones. Los signos físicos principales son hipersensibilidad parotídea y edema facial (fig. 32–5), que se presentan en las primeras 48 h después de manifestarse los síntomas prodrómicos. Por lo general, una glándula parótida aumenta de volumen un par de días antes que la otra, pero la afectación es unilateral en 25% de los casos. El orificio del conducto de Stensen puede estar eritematoso y con edema. Tal vez ocurra trismo por la parotiditis. Las glándulas parótidas recuperan su tamaño normal en una semana. En 10% de los casos, se extiende hasta otras glándulas salivales (submaxilares y sublinguales).

La fiebre y el malestar general son variables y a menudo mínimos en niños pequeños. Es poco común que el curso completo de la parotiditis exceda dos semanas.

Los testículos constituyen el sitio ajeno a las glándulas salivales afectado con más frecuencia en los adultos. La fiebre alta, la inflamación y la sensibilidad testiculares (unilateral en 75% de los casos) denotan orquitis, que suele desarrollarse de siete a 10 días después del inicio de la parotiditis. En el brote de parotiditis que ocurrió entre 2006 y 2010 en Estados Unidos, las complicaciones fueron escasas; 3.3 a 10% de los adolescentes y adultos hombres desarrollaron orquitis (que se presentó con menos frecuencia en personas que habían recibido dos dosis de vacuna). El dolor abdominal en la zona inferior y el crecimiento ovárico sugieren ovaritis, casi siempre unilateral y que ocurre en menos del 1% de las mujeres después de la pubertad.

Otras complicaciones poco comunes, que se presentan en algunos casos, son meningitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, hipoacusia, priapismo o infarto testicular por orquitis, pancreatitis, tiroiditis, queratitis, neuritis, hepatitis, miocarditis, trombocitopenia, artralgias migratorias y nefritis. No se han producido muertes relacionadas con la parotiditis en Estados Unidos en brotes recientes. Una causa poco frecuente de parotiditis es la exposición al yodo en procedimientos médicos (“paperas por yoduro”).

Algunos estudios epidemiológicos han sugerido una asociación entre la parotiditis y el riesgo de sufrir diabetes mellitus tipo I. Estudios adicionales no proporcionaron evidencia de esta asociación.

B. Datos de laboratorio

La parotiditis puede acompañarse de leucopenia leve y linfocitosis relativa. La amilasemia sérica refleja daño en las glándulas salivales más que pancreatitis. Hasta en 60% de los casos se acompaña de anomalías leves de la función renal.

El cuadro clínico característico casi siempre es suficiente para establecer el diagnóstico. La IgM sérica alta también se considera diagnóstica, y se recomienda repetir la prueba entre dos y tres semanas después de iniciados los síntomas si la primera es negativa, debido a un retraso en el incremento de la IgM, sobre todo en las personas vacunadas. Otra forma de confirmar la infección es el aumento al cuádruple de los anticuerpos fijadores de complemento contra el virus de la parotiditis en el análisis de la IgG sérica. Las IgM y las IgG contra la parotiditis en el CSF pueden confirmar el diagnóstico de meningitis asociada a esta enfermedad. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos son más sensibles que los cultivos virales, y están disponibles varias de algunos laboratorios comerciales, laboratorios del estado seleccionados y los CDC. El rendimiento del diagnóstico es mayor si se colecta durante los primeros tres días de enfermedad. Sin embargo, este se confirma al aislar el virus, de preferencia en una muestra del conducto parotídeo o de otra glándula salival enferma. También se puede aislar el virus del CSF al principio de la meningitis aséptica. Las personas vacunadas pueden diseminar el virus por periodos cortos comparados con los que no han sido vacunados.

Diagnóstico diferencial

El edema de la glándula parótida puede ser resultado de la presencia de cálculos, tumores o quistes en sus conductos; o bien, sarcoidosis, cirrosis, diabetes, bulimia, uso de pilocarpina y síndrome de Sjögren. La parotiditis tal vez se origine por microorganismos piógenos (p. ej., S. aureus, microorganismos gramnegativos [en particular en individuos debilitados con ingestión deficiente]), reacción farmacológica (fenotiazinas, propiltiouracilo) y otros virus (VIH, gripe A, parainfluenza, infección por EBV, virus Coxsackie, adenovirus y HHV-6). El edema de la glándula parótida debe diferenciarse de la inflamación de los ganglios linfáticos que se encuentran atrás y abajo de esta misma.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático. La aplicación tópica de compresas puede aliviar el malestar de las parótidas. Algunos clínicos recomiendan inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin) para enfermedades complicadas (p. ej., trombocitopenia), aunque su función definitiva aún no se ha determinado. No hay tratamiento específico para la orquitis.

Prevención

La inmunización es la vía más eficaz para evitar la parotiditis. La cobertura de la vacuna es baja entre los niños afroamericanos, los que viven por debajo de la línea de pobreza y aquellos que no cuentan con seguro.

El esquema de vacunación, las indicaciones y contraindicaciones, se describen en la sección del sarampión. El componente de la vacuna para la parotiditis de la vacuna MMR es menos eficaz que los componentes del sarampión y la rubeola. Una dosis tiene acción protectora de 78% (rango: 49% a 92%); dos dosis, una eficacia de 88% (rango: 66% a 95%). Los informes de complicaciones poco comunes de la parotiditis incluyen la púrpura trombocitopénica inmunitaria y la meningitis aséptica.

Un estudio de 2017, que evaluó el efecto de una tercera dosis de la vacuna MMR después de un brote de parotiditis, mostró que la tasa de ataque fue más baja de manera significativa en estudiantes que recibieron la tercera dosis comparada con quienes recibieron dos, especialmente si la segunda dosis se administró más de 13 años antes del brote. Los CDC recomiendan una tercera dosis de vacuna en caso de un brote.

El paciente debe aislarse. Para el control del brote, el paso más importante es la vacunación de todos los individuos susceptibles. La vacuna MMR no resulta eficaz para prevenir la enfermedad en pacientes no vacunados que ya se han expuesto al virus. En el ámbito de la atención médica, se deben tomar los siguientes pasos: implementar la precaución estándar y por goteo, aislar a los pacientes hasta reducir la hinchazón (alrededor de nueve días posteriores al inicio) y proporcionar la vacuna a los trabajadores de la salud que carecen de inmunidad.

Cuándo referir

Cualquier caso sospechoso debe notificarse a las autoridades de salud pública.

Cuándo hospitalizar

• Trismo; meningitis, encefalitis; miocarditis; pancreatitis.

• Dolor testicular intenso; priapismo.

• Trombocitopenia pronunciada.

Generalidades

La rubeola es una enfermedad sistémica causada por un togavirus que se transmite por inhalación de gotículas infecciosas; es moderadamente contagiosa. Por lo general, un solo ataque confiere inmunidad permanente. El periodo de incubación es de 14 a 21 días y se transmite desde una semana antes de la aparición del exantema hasta 15 días después.

En 2009 se reportaron para la región de las Américas los últimos casos de rubeola endémica y el síndrome de rubeola congénita. En Estados Unidos se reportan menos de 10 casos de rubeola cada año, debido a la llegada de personas infectadas de otros países. En 2015, la OMS declaró a las Americas como la primera región libre de rubeola y del síndrome de rubeola congénita. A partir de 2018, 39 de 53 países en Europa fueron declarados libres de rubeola. Algunos países europeos están enfrentando el reto de una menor cobertura de vacunación entre refugiados y migrantes. Debido a la implementación de las vacunas que contienen rubeola, los casos están disminuyendo a nivel mundial. A partir de 2018 esta vacuna se sumó al esquema nacional de vacunación en 168 de 194 (87%) países, cabe hacer notar que existe una gran variación en la tasa de cobertura nacional. Por otra parte, el número de casos de síndrome de rubeola congénita continua alto, en especial en África y el sudeste de Asia. El aumento en el síndrome de rubeola congénita puede ser el resultado secundario del aumento en la vigilancia y en el informe de casos de rubeola congénita. Para el 2020, la OMS fijó la meta de eliminar la rubeola en al menos cinco de seis regiones (excepto la región del Pacífico Occidental, que incluye a China), aunque los avances se han visto limitados por falta de recursos. En 2018, 26 países aún no contaban con la vacuna MMR, y dos regiones (África y el Este Mediterráneo) aún no habían establecido objetivos de eliminación o control de la rubeola.

Manifestaciones clínicas

A. Rubeola postnatal

La rubeola es una enfermedad de la infancia; la mayoría de los casos son asintomáticos. El cuadro clínico de la rubeola es difícil de distinguir de otras enfermedades virales, como la mononucleosis infecciosa, el sarampión y las infecciones por virus ECHO y por virus Coxsackie. La fiebre y el malestar general leves, con adenitis suboccipital dolorosa, preceden a la erupción en una semana. Es muy frecuente la linfadenopatía cervical posterior y posauricular inicial. A continuación, se presenta un exantema maculopapular rosado y fino en la cara, el tronco y las extremidades que avanza con rapidez (dos o tres días) y desaparece de inmediato, por lo general dura un día en cada área (cuadro 32–2).

B. Rubeola congénita

La importancia básica de este trastorno reside en sus efectos devastadores en el feto in utero, ya que ocasiona muerte fetal, nacimientos prematuros y efectos teratógenos. La gravedad de los síntomas se relaciona de manera directa con la edad gestacional; la infección fetal durante el primer trimestre conduce a la rubeola congénita en al menos 80% de los fetos; además, una infección durante el cuarto mes puede llevar a un riesgo de 10% de sufrir un defecto congénito. La sordera es la principal complicación en el segundo trimestre del embarazo.

Las manifestaciones del síndrome de rubeola congénita se dividen en transitorias, permanentes y evolutivas. La púrpura trombocitopénica, el bajo peso al nacer y hepatoesplenomegalia son manifestaciones transitorias. Otras incluyen cataratas y glaucoma de inicio inmediato, microftalmía, hipoacusia, retraso psicomotor y malformaciones cardiacas congénitas (persistencia del conducto arterioso, estenosis de una rama de la arteria pulmonar).

C. Datos de laboratorio

Cuando se sospecha la presencia de enfermedad, es necesaria la confirmación serológica. El diagnóstico definitivo de rubeola aguda se establece por el incremento de los anticuerpos IgM, aumento del cuádruple en las concentraciones de anticuerpos IgG o por medio del aislamiento del virus. Se cree que la serosensibilidad a la rubeola cambia con embarazos subsecuentes, aunque información de Hong Kong (inmunidad más baja) y del Reino Unido (inmunidad más alta) difirieron en sus hallazgos.

Los anticuerpos IgM se detectan en el 50% de las personas en el primer día de la erupción o a los cinco días del inicio de la misma. Se puede utilizar el suero o la saliva para la prueba de anticuerpos, y el hecho de que haya una positiva a IgM no significa, necesariamente, una infección aguda. Estos anticuerpos pueden perdurar después de una infección o deberse a resultados positivos falsos de IgM con el virus de Epstein-Barr, el CMV, el eritrovirus (parvovirus) y el factor reumatoide. Resulta importante distinguir el tipo de infección cuando se sospecha embarazo. Las pruebas con IgG antirrubeola de alta afinidad pueden establecer la diferencia entre una infección pasada y la vacunación. La afinidad de los anticuerpos es la fuerza de unión entre el antígeno y el anticuerpo, y aumenta con el tiempo. Los anticuerpos IgG de baja afinidad están presentes en la infección aguda y permanecen hasta por tres meses después de la infección. Transcurrido este tiempo, son reemplazados por anticuerpos de alta afinidad, sugiriendo infección remota.

Los CDC pueden realizar pruebas por RT-PCR para la detección del virus a partir de muestras tomadas de garganta, fluidos orales o secreciones nasofaríngeas. Es importante la temporalidad para la obtención de la muestra y resulta más adecuada si se obtiene en los primeros tres días de la enfermedad aguda y en el caso del síndrome de rubeola congénita, en el transcurso de tres meses. Después de tres meses de edad, hasta un 50% de los lactantes con síndrome de rubeola congénita ya no diseminan el virus.

Complicaciones

Las complicaciones de la rubeola, más allá del síndrome de rubeola congénita, son raras. Puede presentarse artritis poliarticular y artralgia con mayor frecuencia en mujeres adultas; afecta los dedos, las muñecas y las rodillas. Por lo general, la poliartritis desaparece en siete días, pero también puede persistir durante semanas. A diferencia de otras complicaciones, las manifestaciones hemorrágicas por trombocitopenia y daño vascular ocurren con mayor frecuencia en niños, también se ha reportado hepatitis. La encefalitis, otra complicación rara, ocurre con mayor frecuencia en adultos y tiene una tasa de mortalidad alta.

Tratamiento

La rubeola y sus complicaciones deben ser tratadas en forma sintomática.

Prevención

Los pacientes con rubeola deben permanecer aislados por siete días después del inicio de la erupción.

En Estados Unidos no se produce la vacuna de rubeola monovalente. La vacuna de virus vivos atenuados se incluye en la MMR y la MMRV. Se recomienda administrar la primera dosis entre los 12 y los 15 meses y la segunda entre los cuatro y los seis años, previo al ingreso a la escuela. En la sección de sarampión se proporcionan más detalles sobre el esquema, efectos secundarios y contraindicaciones. Es importante que las niñas se encuentren inmunizadas contra rubeola antes de la menarquia. En Estados Unidos casi 80% de las mujeres de 20 años es inmunitaria a la rubeola.

La vacuna de la rubeola es segura; una sola dosis de la MMR tiene casi 97% de eficacia para prevenir este padecimiento.

Se debe valorar el estado de inmunidad de una mujer embarazada, ya que la concentración de anticuerpos cae en casi 10% en los individuos vacunados dentro de los primero 12 años después de la vacunación. No hay informes de resultados adversos después de la inmunización con la vacuna MMR de mujeres embarazadas, pero aun así, se recomienda evitar el embarazo durante al menos tres meses después de la administración de la vacuna. Deben ofrecerse oportunidades para vacunar a todas las mujeres en edad fértil.

La administración de vacunas con virus vivos en pacientes inmunodeprimidos es controvertida. En pacientes que reciben terapia inmunodepresora, así como en aquellos que se han sometido a trasplante de órganos sólidos o de médula ósea, la seroconversión es mayor para rubeola que para sarampión, parotiditis y varicela. Además, la respuesta este tipo de vacunas con virus vivos atenuados puede disminuir debido a la presencia de anticuerpos IV y otros hemoderivados. Cuando se administran a pacientes inmunodeprimidos, la seguridad es una preocupación. Debido a que la vacuna MMR está contraindicada en receptores de trasplantes de órganos sólidos, la evidencia actual recomienda que los pacientes seronegativos reciban una o dos dosis al menos cuatro semanas antes del trasplante. Los pacientes que se han sometido a trasplante de médula ósea pierden anticuerpos específicos de antígeno y deben ser revacunados sin importar su historial de vacunación. Las guías revisadas recomiendan que se administren vacunas MMR y de varicela a pacientes seronegativos sin enfermedad de injerto contra hospedero dos años después del trasplante de células madre hematopoyéticas.

Pronóstico

La rubeola es una enfermedad leve y rara vez dura más de tres o cuatro días. La rubeola congénita, por otro lado, tiene una tasa de mortalidad fetal alta y las malformaciones congénitas asociadas suelen ser permanentes.

Cuándo referir

• Embarazo.

• Meningitis y encefalitis.

• Reacciones posvacunales importantes.

• Cualquier caso sospechoso se debe notificar a las autoridades de salud pública.

Generalidades

El virus de la poliomielitis, un enterovirus, es muy contagioso por vía fecal-bucal, sobre todo durante la primera semana. Hay tres serotipos de virus silvestre; sin embargo, únicamente el poliovirus tipo 1 permanece endémico desde 2012. Actualmente, Pakistán y Afganistán son los únicos países con transmisión endémica de poliovirus tipo silvestre. Desafortunadamente, en fechas recientes ha habido un aumento preocupante en el número de casos de polio, tanto silvestres, como derivados de vacunas. En 2019, hubo 29 casos de polio silvestre en Afganistán y 146 casos en Pakistán. Ha habido dos casos de polio silvestre hasta ahora en 2020 en Afganistán y 21 casos en Pakistán. En 2019, hubo 354 casos derivados de la vacuna de la polio, principalmente de la administrada por vía oral, de poliovirus tipo 2 vivos atenuados (OPV, oral polio vaccine), reportados en 17 países. En 2020, ha habido 18 casos de polio derivados de vacunas, reportados en 7 países.

Se están notificando casos de mielitis flácida aguda (antes parálisis flácida aguda) que se parecen a la poliomielitis, pero que no se deben a este virus (ver mielitis flácida aguda, más adelante).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Al menos 95% de las infecciones son asintomáticas, pero en quienes enferman, las manifestaciones incluyen poliomielitis abortiva (enfermedad benigna), no paralítica y paralítica. El síndrome post-poliomielitis es la constelación de síntomas que afectan a los supervivientes de la polio y no es infeccioso.

1. Poliomielitis abortiva

Enfermedad menor con síntomas no específicos que incluyen fiebre, cefalea, vómito, diarrea, estreñimiento y faringitis, que dura dos a tres días.

2. Poliomielitis no paralítica

Además de los síntomas antes mencionados, se observan signos de irritación meníngea y espasmo muscular, sin parálisis evidente.

3. Poliomielitis paralítica

Se caracteriza por una parálisis flácida asimétrica, principalmente de los músculos proximales de las extremidades bajas. El periodo febril se presenta durante un lapso de dos a tres días. La pérdida sensitiva es muy poco común. La poliomielitis paralítica se divide en dos presentaciones que pueden coexistir: 1) poliomielitis raquídea, con afectación de los músculos inervados por nervios raquídeos, y 2) poliomielitis bulbar, con debilidad de los músculos inervados por los pares craneales (en especial IX y X) y de los centros respiratorio y vasomotor. El aspecto de la poliomielitis bulbar más peligroso para la vida es la parálisis respiratoria. La incidencia de poliomielitis paralítica es mayor cuando las infecciones se adquieren en etapas más avanzadas de la vida.

4. Síndrome post-poliomielitis

Este síndrome se presenta con signos de denervación crónica y nueva. Los síntomas más frecuentes son paresia progresiva de miembros musculares con atrofia muscular, con fasciculitis y fibrilación durante la actividad de reposo. También se informa el síndrome de piernas inquietas.

B. Datos de laboratorio

El virus puede recuperarse de lavados faríngeos (en etapas tempranas) y en heces (en etapas tempranas y tardías). El diagnóstico puede facilitarse al realizar pruebas de PCR en líquido de lavados, en heces o en líquido cefalorraquídeo. Los signos en el CSF incluyen: 1) cifras normales o incremento leve en la presión y proteínas del mismo; 2) no hay disminución de la concentración de glucosa; y 3) el recuento de leucocitos por lo común es < 500 células/µL y son principalmente linfocitos, después de las primeras 24 h. El CSF es normal en 5% de los pacientes. Se presentan anticuerpos neutralizantes y fijadores de complemento durante la primera o segunda semana de la enfermedad. Es imposible distinguir mediante pruebas serológicas entre la infección causada por el virus de tipo natural y la originada por el virus relacionado con la vacuna.

Diagnóstico diferencial

La polineuritis inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré), la encefalitis japonesa B, la encefalitis del Nilo occidental y la parálisis por mordedura de garrapata quizá simulen poliomielitis. En el síndrome de Guillain-Barré (véase cap. 24), la debilidad es más simétrica y ascendente en casi todos los casos, pero la variante de Miller-Fisher es bastante similar a la poliomielitis bulbar. Las parestesias son poco habituales en la poliomielitis, pero son comunes en el síndrome de Guillain-Barré. No hay evidencia de infección por poliomielitis en la mielitis flácida aguda similar a poliomielitis; en algunos de estos casos se aíslan enterovirus.

Tratamiento

En la fase aguda de la poliomielitis paralítica se debe hospitalizar a los pacientes. En casos de debilidad respiratoria o de parálisis, se debe trasladar a la ICU. La fisioterapia intensiva ayuda a recuperar cierta función motora en la parálisis. También es importante prestar atención a los trastornos psicológicos en la enfermedad de larga evolución.

Los pacientes inmunodeprimidos tienen una excreción prolongada de poliovirus que conduce a la circulación del virus y amenaza los esfuerzos de erradicación de la poliomielitis. En adultos sanos que recibieron OPV de virus vivos monovalente tipo 1, el pocapavir, un antiviral inhibidor de la cápside, demostró ser seguro y eficaz para reducir la duración de la excreción viral en las heces, pero surgió resistencia en 44% de los pacientes tratados en este estudio.

Inmunomoduladores como la prednisona, el interferón y la IgIV, no muestran ningún beneficio evidente en el tratamiento del síndrome post-poliomielítico.

Pronóstico

La tasa de muertes/casos de poliomielitis paralítica oscila entre 2% y 30%, de acuerdo a la edad. La poliomielitis bulbar conlleva una tasa de mortalidad de hasta de 75%.

Prevención

En vista de la distribución epidemiológica de la poliomielitis y de la preocupación constante por la enfermedad relacionada con la vacuna trivalente oral de poliovirus vivos OPV, en Estados Unidos se utiliza hoy en día la vacuna parenteral (IPV) inactiva (Salk), en las cuatro dosis recomendadas (a los dos, cuatro, seis a 18 meses de edad y a los cuatro a seis años). En países desarrollados se utiliza de manera sistemática la vacuna de virus inactivados, a menudo se administra una dosis, aunque la respuesta inmunitaria mejora con dosis adicionales. En estudios de fase 3 (NCT03032419) se ha probado una vacuna antipoliomielítica que ahorra dosis (IPV-Al), consistente en un virus inactivado más un adyuvante de hidróxido de aluminio, y se encontró que no es inferior a la IPV tradicional. Una nueva vacuna IPV, basada en una cepa Sabin menos virulenta (sIPV), también se probó recientemente en estudios de fase 3 (NCT03526978) y demostró un perfil de inmunidad que no resultó inferior al de la IPV tradicional.

Debido a que la mayoría de los poliovirus derivados de vacunas y a que las vacunas asociadas a poliomielits son OPV tipo 2 vivos, la OMS reemplazó la trivalente viva OPV (que contiene los tipos 1, 2 y 3) con la bivalente viva OPV (tipos 1 y 3), en 2016. La meta es reemplazar todas las vacunas con virus vivos OPV con vacunación parenteral inactiva para eliminar la circulación de poliovirus. Las ventajas de la vacuna por VO incluyen su facilidad de administración, bajo costo, inmunidad gastrointestinal local y circulante eficaz, y la inmunidad comunitaria. La vacuna monovalente OPV tipo 2 (mOPV2) y la trivalente OPV se utilizan para el control en países con brotes derivados de la vacuna tipo 2.

En Estados Unidos, ya no se recomienda la inmunización sistemática de adultos por la baja incidencia de la enfermedad. Son excepciones los adultos no vacunados en el decenio precedente que se exponen a la poliomielitis o planean viajar a regiones endémicas (a la fecha, solo Afganistán y Pakistán). También se debe contemplar la posibilidad de vacunar a los adultos que realizan actividades de alto riesgo (p. ej., empleados de laboratorio que manejan heces fecales).

Las medidas de control auxiliares (“actividades de inmunización complementaria”), útiles en países endémicos de poliomielitis, incluyen días nacionales de vacunación (campañas masivas en las cuales todos los niños se vacunan en dos ocasiones, con cuatro a seis semanas de distancia, a pesar de los antecedentes de vacunación); vacunación transfronteriza; vigilancia por parálisis flácida aguda, un indicador de poliomielitis; brotes agresivos e intensas actividades de inmunización en naciones recientemente afectadas por conflictos armados.

Cuándo referir

Cualquier caso sospechoso se debe notificar a las autoridades de salud pública.

Generalidades

Antes de que se generalizara la vacunación contra la poliomielitis en la década de 1950, la poliomielitis era la causa más frecuente de mielitis flácida aguda (también conocida como parálisis flácida aguda). En fechas más recientes, los enterovirus no polio son la causa más común de mielitis flácida aguda. Esta enfermedad se ha reportado a lo largo del continente africano (20 países), la región del Mediterráneo Oriental (5 países), intermitentemente en Europa (Alemania y Francia) y Estados Unidos (48 estados y el Distrito de Columbia). Los CDC iniciaron la vigilancia de la mielitis flácida aguda en 2014. A partir de entonces han ocurrido tres brotes en Estados Unidos. El mayor hasta la fecha ocurrió en 2018, con 80 casos confirmados entre el primero de enero y el 1 de noviembre de 2018. Con excepción de un caso, el resto (99%) tuvo una enfermedad viral previa en el mes anterior a la presentación de los signos neurológicos, que con frecuencia involucra a las extremidades superiores (47.5% de los casos) o las cuatro extremidades (28.8% de casos). Los virus asociados con mayor frecuencia (entre los 50 casos en los cuales se logró aislar el virus) fueron enterovirus A71 y enterovirus D68. En todos estos, se descartó la poliomielitis, aunque no se logró establecer una causa exacta para la mielitis flácida aguda.

Manifestaciones clínicas

La mielitis flácida aguda por lo general es una enfermedad de la infancia; se presenta en promedio a los cinco años de edad y los casos ocurren, por lo general, al final del verano o a inicios del otoño. Se presentan tres etapas clínicas de la mielitis flácida aguda: una enfermedad prodrómica, seguida por daño neurológico agudo y la convalecencia.

A. Síntomas y signos

El pródromo suele consistir en fiebre, síntomas de las vías respiratorias altas y síntomas GI. Los síntomas neurológicos inician de una a cuatro semanas después y, por lo general, se manifiestan como debilidad de las extremidades flácidas, con disminución de los reflejos. La fiebre puede ser recurrente y los pacientes pueden experimentar mialgia y debilidad flácida en uno o más extremidades. Una vez que los síntomas neurológicos disminuyen, la fase de convalecencia puede extenderse por meses o años; durante este tiempo los pacientes pueden experimentar debilidad muscular residual y atrofia.

B. Datos de laboratorio

El análisis del CSF muestra pleocitosis (con recuento celular de leucocitos > 5/µL, lo que con frecuencia se acompaña con niveles elevados de proteína (y una concentración normal de glucosa).

A todos los individuos con sospecha de mielitis flácida aguda se les debe hacer una prueba para la presencia de enterovirus (que incluya D68 y A71) y rinovirus, a partir de sitios anatómicos relevantes. También se deben considerar las pruebas para arbovirus, adenovirus y herpesvirus. Se deben reportar a las autoridades de salud pública o a los CDC, o a ambos, todos los casos sospechosos.

C. Estudios de imagen

Las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) del cerebro y de la médula deben acompañarse de punción lumbar. La MRI típicamente muestra enfermedad de la sustancia gris central dentro de la médula espinal en la ubicación de las células del asta anterior.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico para la mielitis flácida aguda. El manejo consiste en cuidados de apoyo. Se han utilizado varios tratamientos complementarios, como IgIV, corticosteroides en dosis altas y plasmaféresis, pero ninguna ha mostrado eficacia. Es posible contactar neurólogos especializados en el manejo de la mielitis flácida aguda a través del portal de asistencia y consulta médica de AFM en el sitio web: https://bit.ly/2Y2U3VR.

Se ha probado la eficacia de varios antivirales contra los virus que se cree que causan esta enfermedad. La fluoxetina tiene actividad in vitro contra el enterovirus D68; sin embargo, su uso no se ha asociado con mejores resultados neurológicos.

El tratamiento a largo plazo durante la fase de convalecencia debe incluir fisioterapia y cualquier otra forma necesaria de rehabilitación física.

Prevención

Se ha desarrollado una vacuna eficaz contra el enterovirus-A71 para niños y se encuentra en estudios de fase 3 (NCT03865238).