++
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Inicio del padecimiento siete a 18 días después de la exposición en un paciente no vacunado.
Pródromo de fiebre, coriza, tos, conjuntivitis, malestar general, irritabilidad, fotofobia, manchas de Koplik.
Exantema: maculopapular irregular de color rojo ladrillo; con inicio de tres a cuatro días después de los pródromos; comienza en la cara y avanza “hacia abajo y hacia afuera” con afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies al final.
Leucopenia.
++
El sarampión es una infección sistémica aguda por paramixovirus, transmitida por inhalación de gotículas infecciosas. Es muy contagioso y la transmisibilidad es mayor durante las etapas preeruptiva y catarral, pero continúa cuatro días después de la aparición de la erupción. La eliminación del sarampión se define como la ausencia de transmisión endémica del virus del sarampión en un periodo de 12 meses o más. Es causa sustancial en todo el mundo de mortalidad con más de 100 000 muertes estimadas en todo el mundo en 2017, principalmente en niños < 5 años.
++
Para abril de 2019, información preliminar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que los casos de sarampión reportados se elevaron 300% en los primeros tres meses de 2019, comparado con el mismo periodo de 2018. La OMS consideró previamente erradicado al sarampión en la mayoría de los países a nivel mundial, incluida América Latina. Sin embargo, muchos países ahora tienen brotes de sarampión en curso, incluidos la República Democrática del Congo, Nigeria, Guinea, Chad, Etiopía, Kazajstán, Kirguistán, Madagascar, Mianmar, Filipinas, Vietnam, Cambodia, Pakistán, Bangladesh, Somalia, Líbano, Yemen, Iraq, Sudán, Ucrania, Brasil, Venezuela y Colombia. Durante 2019, los brotes de sarampión se presentaron en países con alta cobertura de vacunación, incluido Estados Unidos, Israel, Tailandia, Nueva Zelanda, y muchos países europeos y las Islas del Pacífico. Para el 28 de marzo de 2019, la Región Europea de la OMS reportó un total de 83 540 casos y 74 defunciones relacionadas en 2018. Lo anterior comparado con 25 869 casos y 42 defunciones en 2017, y 5 273 casos y 13 defunciones en 2016.
++
La mayoría de los casos en Estados Unidos se debe, ya sea a viajes a áreas endémicas o a exposición a individuos que no han sido vacunados contra el sarampión. Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2019, se reportaron un total de 1 282 casos de sarampión y 22 brotes en 31 estados de Estados Unidos –la mayoría en un solo año desde 1992. En este número se encuentran dos brotes grandes en las comunidades judías ortodoxas de Nueva York, los cuales contabilizaron 934 (75%) casos durante 2019. Previamente, el número más alto de casos de sarampión reportado fue de 667 en 27 estados en 2014, seguido por 372 casos en 2018. Las tasas crecientes de falta intencional de vacunación socavan los programas para eliminación del sarampión.
+++
Manifestaciones clínicas
++
El periodo de incubación para el sarampión es de 10 a 14 días. La enfermedad inicia con una fase prodrómica que se manifiesta por fiebre de alto grado (suele alcanzar 40 a 40.6° C) malestar general, coriza (obstrucción nasal, estornudos y faringitis) similar a la observada en infecciones de vías respiratorias altas, tos persistente y conjuntivitis (eritema, edema, fotofobia y secreción). Estos síntomas se intensifican en un lapso de dos a cuatro días antes del inicio del exantema y alcanzan el nivel máximo en el primer día de este. La fiebre persiste durante la etapa prodrómica y el inicio del exantema (casi de cinco a siete días) (cuadro 32–2).
++
La urticaria inicia en la cara y detrás de las orejas. Las lesiones iniciales son pápulas del tamaño de la cabeza de un alfiler que se unen hasta formar un eritema maculopapular manchado e irregular de color rojo ladrillo. Luego la urticaria se extiende hasta el tronco, seguida de las extremidades, incluidas las palmas de las manos y plantas de los pies. El exantema dura tres a siete días y luego desaparece en la misma secuencia en que apareció. Otros datos del sarampión incluyen eritema faríngeo, exudado amigdalino, linfadenopatía generalizada moderada y, a veces, esplenomegalia.
++
El signo patognomónico del sarampión son las manchas de Koplick (manchas pequeñas, irregulares y rojizas con centro blanco en las membranas mucosas) (fig. 32–4). Aparecen unos dos días antes del exantema y persisten durante uno a cuatro días en forma de pequeños “cristales de sal de mesa” en el paladar y en la mucosa bucal opuesta a los molares.
++
+++
B. Datos de laboratorio
++
Suele haber leucopenia, a menos de que haya complicaciones bacterianas secundarias. Una concentración < 2 000 linfocitos/µL es un signo de mal pronóstico. Es frecuente la trombocitopenia. A menudo se observa proteinuria.
++
La detección de anticuerpos IgM contra sarampión mediante ELISA o un incremento al cuádruple en el anticuerpo inhibidor de la hemaglutinación sérica apoyan el diagnóstico. Las pruebas de IgM pueden tener resultados negativos falsos los primeros días de la infección y resultados positivos falsos en presencia de factor reumatoide o con infección por rubeola aguda, eritrovirus (parvovirus B19) o infección por HHV-6.
++
El virus del sarampión resulta técnicamente difícil de cultivar. Las técnicas de PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR), disponibles en el CDC y en algunos laboratorios públicos de investigación, ayudan a establecer el diagnóstico con prontitud.
+++
Diagnóstico diferencial
++
El sarampión suele diagnosticarse en el consultorio, pero puede confundirse con la enfermedad de Kawasaki y otras infecciones exantemáticas (cuadro 32–2). La frecuente dificultad para confirmar el diagnóstico sugiere que el sarampión puede ser más prevalente de lo que se reconoce.
+++
A. Enfermedad del aparato respiratorio
++
Al inicio de la enfermedad puede ocurrir bronconeumonía o bronquiolitis por el virus del sarampión en incluso 5% de los casos, y dar lugar a dificultades respiratorias graves. Ocurre bronquiectasia hasta en la cuarta parte de los niños no vacunados. La incidencia de enfermedad respiratoria grave puede aumentar en niños inmunodeprimidos y en las mujeres embarazadas.
+++
B. Sistema nervioso central
++
Ocurre encefalomielitis posinfecciosa en casi 0.05 a 0.1% de los casos, con tasas mayores en adolescentes. Es una enfermedad desmielinizante que se inicia, por lo general, de tres a siete días después del exantema. Pueden presentarse convulsiones, coma y síntomas y signos neurológicos graves. El tratamiento es sintomático y de sostén. Casi nunca se encuentran virus en el SNC. Hay una tasa de mortalidad apreciable (10 a 20%) y 33% de quienes sobreviven tiene morbilidad neurológica.
++
La encefalitis por cuerpos de inclusión por sarampión es otra forma de complicación neurológica que resulta en el deterioro neurológico y muerte a los pocos meses de la enfermedad aguda en pacientes con inmunidad celular deteriorada. El tratamiento es de sostén, con interrupción de los fármacos quimioterapéuticos inmunodepresores cuando es factible. El interferón y la ribavirina tienen éxito variable.
++
La panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE, subacute sclerosing panencephalitis) es una complicación muy tardía del SNC que ocurre cinco a 15 años después de la infección. Se caracteriza por deterioro progresivo de las funciones motoras y cognitivas y conduce a la muerte. La SSPE es más frecuente cuando el sarampión ataca en etapas tempranas de la vida de niños que se infectan con sarampión antes de los dos años de edad que habitan en ambientes rurales.
+++
C. Otras complicaciones
++
Inmediatamente después del sarampión, se desarrolla infección bacteriana secundaria, en particular otitis media (la complicación más frecuente), adenitis cervical y neumonía en casi 15% de los pacientes. La queratoconjuntivitis es una complicación grave que produjo ceguera antes del uso generalizado de la vacuna contra el sarampión y los suplementos de vitamina A. La diarrea y la enteropatía con pérdida de proteínas (pueden observarse manchas de Koplik rectales en etapa prodrómica) son complicaciones importantes cuando el sarampión afecta a niños desnutridos, aunque la mortalidad asociada a diarrea se presenta una semana antes y cuatro semanas después de la erupción del sarampión, sin presentar mortalidad a largo plazo asociada a diarrea por sarampión. Datos recientes involucran al virus del sarampión en la patogenia de la artritis reumatoide.
++
El tratamiento es sintomático e incluye antipiréticos y líquidos según se necesiten. Un suplemento de vitamina A para niños (200 000 U VO al día, por dos días, para niños > 1 año de edad con sarampión; 100 000 U al día, para niños de seis a 12 meses de edad y 50 000 U al día para niños < 6 meses) reduce la morbilidad pediátrica y la mortalidad asociada a sarampión. La información es menos sólida en el caso de la suplementación en adultos, aunque muchos se inclinan por la megadosis de vitamina A que se administra a la madre al momento del parto para aumentar los niveles de vitamina en los infantes.
++
El virus del sarampión es susceptible a la acción de la ribavirina in vitro y se ha utilizado en casos seleccionados y graves de neumonitis, pero la falta de información previene recomendar su uso antiviral. El cinc tiene una participación en el mantenimiento de las funciones del sistema inmunitario, pero el remplazo rutinario con cinc en niños con sarampión no se recomienda, también por falta de información.
++
Se calcula que entre 2000 y 2017 se evitaron 21.1 millones de muertes por el uso de la vacuna contra el sarampión. En Estados Unidos, la tasa de casos fatales es alrededor de dos por cada 1 000 casos informados, las muertes tuvieron su origen sobre todo en complicaciones respiratorias y neurológicas. Los fallecimientos en países en vías de desarrollo se relacionan con diarrea y enteropatía con pérdida de proteínas. Las mujeres embarazadas con sarampión pueden tener un incremento en el riesgo de muerte. Históricamente, las hambrunas se han asociado con altas tasas de mortalidad por sarampión.
++
La vacuna de virus vivos contra el sarampión está disponible en todo el mundo como parte de la vacuna trivalente MMR (MMR, measles-mumps-rubella) o la tetravalente MMRV (MMRV, measles-mumps-rubella-varicella). Debido a que es muy contagioso, la tasa de vacunación debe sobrepasar el 95% para evitar los brotes. La enfermedad confiere inmunidad permanente. Una dosis de vacuna es eficaz en cerca de 93%. Se estima que dos dosis de vacuna son protectoras en un 97%. En Estados Unidos, según la Encuesta Nacional de Inmunización, el 91.5% de los niños de 19 a 35 meses recibieron una o más dosis de MMR en 2017, y el 91.9% de los adolescentes de 13 a 17 años recibieron dos o más dosis de MMR en 2018. Esta información sugiere una disparidad geográfica considerable. El hacinamiento de personas no vacunadas también incrementa la posibilidad de un brote. Un estudio predijo que una disminución del 5% en la vacunación con MMR podría incrementar el número anual de casos de sarampión hasta en tres veces en niños entre dos a 11 años de edad, con un costo financiero de 2.1 millones de dólares.
++
A los seis meses de edad, más de 99% de los lactantes de mujeres vacunadas y 95% de los hijos de mujeres con inmunidad natural pierden los anticuerpos maternos. La susceptibilidad a mostrar sarampión es 2.4 veces mayor si la vacuna se aplica antes de los 15 meses (con impacto en la disminución de los niveles de anticuerpos maternos). Un estudio reciente en Italia de estudiantes de medicina y residentes encontró que 15% de los participantes no tenían anticuerpos IgG protectores contra el sarampión, y la proporción sin protección resultó mayor entre los vacunados a los 15 meses o antes (20%) que en los vacunados entre 16 y 23 meses (17%), y a los mayores de 24 meses (10%; P < 0.0001). En la actualidad, en Estados Unidos los niños reciben su primera dosis de vacunación con MMR entre los 12 y los 15 meses de edad (https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html). La segunda dosis se administra a la edad de cuatro a seis años, antes de ingresar a la educación primaria. Sin embargo, a la luz del reciente incremento en los brotes de sarampión tanto en Estados Unidos como en otras partes del mundo, algunos expertos han recomendado mover la edad de la primera vacunación a los 9 meses de edad. Una revisión sistemática reciente encontró que la vacuna MMR es segura y produce una fuerte respuesta inmune en este grupo de edad más joven, aunque la concentración de anticuerpos y la eficacia de la vacuna son mayores cuando la primera dosis se administra a edades mayores. Los niños mayores, los adolescentes y los adultos sin evidencia de inmunidad deberán recibir dos dosis de la vacuna MMR con al menos 28 días de diferencia. Personas con alto riesgo de exposición al sarampión (maestros, trabajadores de la salud, estudiantes de educación superior, viajeros a países en desarrollo) también deben recibir dos dosis de vacuna con al menos 28 días de diferencia. Los inmigrantes y refugiados deben ser examinados y vacunados si es necesario. Las vacunas MMRV pueden utilizarse en lugar de la vacuna MMR tradicional.
++
Las vacunas MMR y MMRV no se deben administrar a mujeres embarazadas, pacientes con reacciones anafilácticas a la neomicina y pacientes con inmunodepresión primaria o adquirida. Los pacientes asintomáticos que viven con infección por VIH con recuento celular de CD4 > 200 células/µL deben recibir la vacuna MMR pero, no la MMRV.
++
Estudios repetidos no pudieron demostrar una relación entre la vacunación y el autismo. La vacuna MMR puede ocasionar fiebre y erupción transitoria. Son raras las reacciones alérgicas graves. La vacuna tetravalente MMRV se asocia con un aumento en el riesgo de convulsiones febriles que parecen relacionarse con la edad; el riesgo es mayor cuando la vacuna MMRV se administra a lactantes entre los 12 y los 23 meses de edad. En los estudios del genoma completo se ha observado cierto vínculo entre las convulsiones después de las vacunas, un receptor del interferón y un receptor del sarampión. La trombocitopenia inmunitaria se ha documentado como un efecto secundario. También se han reportado casos raros de encefalitis después de la inmunización.
++
En el caso de un brote, cuando individuos susceptibles se exponen al sarampión, la vacuna MMR puede evitar la enfermedad si se administra dentro de los tres días siguientes a la exposición. La inmunoglobulina se debe administrar dentro de los seis días de exposición en cualquier persona de alto riesgo expuesta a sarampión, seguido de inmunización activa tres meses después. Todos los lactantes menores a un año de edad deben recibir inmunoglobulina IM (0.5 mL/kg, dosis máxima 15 mL). Para lactantes entre seis y 12 meses, se puede administrar la vacunación con MMR, con repetición a los 15 meses, en lugar de la inmunoglobulina. Las mujeres embarazadas y las personas inmunocomprometidas en forma grave que se han expuesto a sarampión activo, pueden recibir inmunoglobulina IV (400 mg/kg).
++
Los pacientes con sarampión se deben aislar cuatro días antes del inicio de la erupción. En el ambiente hospitalario, los pacientes con sarampión se deben colocar bajo precauciones de transmisión aérea.
++
En México se desarrolló y se utilizó una vacuna en aerosol contra sarampión; sin embargo, en 2013 se encontró que su eficacia era inferior a la vacuna por vía subcutánea. Quizá las vacunas futuras para diversas infecciones utilicen vectores del sarampión, aumentando de esta manera la inmunidad al mismo.
++
++
+
Awotiwon
AA
et al. Zinc supplementation for the treatment of measles in children. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 20;6:CD011177.
[PubMed: 28631310]
+
Bianchi
FP
et al. Long-term immunogenicity of measles vaccine: an Italian retrospective cohort study. J Infect Dis. 2020 Feb 18;221(5):721–8.
[PubMed: 31580436]
+
Ceccarelli
G
et al; Sanitary Bureau of the Asylum Seekers Center of Castelnuovo di Porto. Susceptibility to measles in migrant population: implication for policy makers. J Travel Med. 2018 Jan 1;25(1).
[PubMed: 29232456]
+
Hill
HA
et al. Vaccination coverage among children aged 19–35 months—United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Oct 12;67(40):1123–8.
[PubMed: 30307907]
+
Hviid
A
et al. Measles, mumps, rubella vaccination and autism: a nationwide cohort study. Ann Intern Med. 2019 Apr 16;170(8):513–20.
[PubMed: 30831578]
+
Jackson
BD
et al. Available studies fail to provide strong evidence of increased risk of diarrhea mortality due to measles in the period 4–26 weeks after measles rash onset. BMC Public Health. 2017 Nov 7;17(Suppl 4):783.
[PubMed: 29143685]
+
Lo
NC
et al. Public health and economic consequences of vaccine hesitancy for measles in the United States. JAMA Pediatr. 2017 Sep 1;171(9):887–92.
[PubMed: 28738137]
+
Nic Lochlainn
LM
et al. Immunogenicity, effectiveness, and safety of measles vaccination in infants younger than 9 months: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2019 Nov;19(11):1235–45.
[PubMed: 31548079]
+
Orenstein
WA
et al. Measles and Rubella Global Strategic Plan 2012–2020 midterm review report: background and summary. Vaccine. 2018 Jan 11;36(Suppl 1):A35–42.
[PubMed: 29307368]
+
Ortac Ersoy
E
et al. Severe measles pneumonia in adults with respiratory failure: role of ribavirin and high-dose vitamin A. Clin Respir J. 2016 Sep;10(5):673–5.
[PubMed: 25619709]
+
Patel
M
et al. National update on measles cases and outbreaks—United States, January 1–October 1, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Oct 11;68(40):893–6.
[PubMed: 31600181]
+
Phadke
VK
et al. Association between vaccine refusal and vaccine-preventable diseases in the United States: a review of measles and pertussis. JAMA. 2016 Mar 15;315(11):1149–58. Erratum in: JAMA. 2016 May 17;315(19):2125.
[PubMed: 26978210]
+
Thornton
J
et al. Measles cases in Europe tripled from 2017 to 2018. BMJ 2019;364:l634.
[PubMed: 30733215]
+
Trentini
F
et al. Measles immunity gaps and the progress towards elimination: a multi-country modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Oct;17(10):1089–97.
[PubMed: 28807627]
+
Walker
TY
et al. National, regional, state, and selected local area vaccination coverage among adolescents aged 13–17 years—United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Aug 23;68(33):718–23.
[PubMed: 31437143]
+
Willame
C
et al. Pain caused by measles, mumps, and rubella vaccines: a systematic literature review. Vaccine. 2017 Oct 9;35(42):5551–8.
[PubMed: 28893478]