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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
La mayor parte de las personas infectadas que cursan asintomáticas presentan seroconversión.
Los síntomas clínicos son similares a la infección por virus chikungunya, pero con menos artritis.
Las complicaciones incluyen microcefalia y anomalías oculares en recién nacidos, hijos de madres infectadas durante el embarazo, así como el síndrome de Guillain-Barré.
No existe vacuna o antiviral específicos.
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El virus del Zika es un flavivirus, similar a los que causan fiebre de dengue, encefalitis japonesa e infección del Nilo occidental. Se aisló originalmente de macacos en 1947 en el bosque de Zika, cerca del aeropuerto de Entebbe en Uganda. Recibió el nombre de virus del Zika en 1952 y el primer caso en seres humanos se reportó en Nigeria en el año 1968, aunque probablemente ocurrieron casos previos en Uganda y Tanzania.
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El virus se encontró en África y en Asia durante los decenios de 1950 a 1980, pero se diseminó más allá de estos dos continentes durante 2007 en un brote epidémico ocurrido en Yap State, en los estados federados de Micronesia. Hubo otro brote de mayor magnitud en la Polinesia francesa en el año 2013 y ocurrió uno más pequeño en la isla de Pascua, durante 2014. El virus se diseminó al hemisferio occidental y se encontró en primer lugar en el noreste de Brasil en el año 2015. Posteriormente se reportaron 239 742 casos entre 2015 y 2018. Más tarde, se propagó con rapidez a través de las Américas, incluido Estados Unidos y el resto del mundo (http://www.who.int/csr/disease/zika/en/). La transmisión autóctona del Zika se ha reportado en 87 países y territorios. En octubre de 2019, se reportó en Europa (sur de Francia) el primer caso adquirido en forma local, transmitido por mosquito. A pesar de los distintos linajes, el virus del Zika existe como un solo serotipo
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Los mosquitos del género Aedes, en particular Aedes aegypti es el causante de la trasmisión del virus del Zika. La biodistribución de la especie depende en gran medida del área de prevalencia para el virus del Zika. Los mosquitos del género Aedes se encuentran principalmente en el sudeste de Estados Unidos, pero una especie, Aedes albopictus (el mosquito tigre asiático, conocido por reproducirse en los neumáticos) puede observarse en el norte, como en Pensilvania y Nueva Jersey. En raras ocasiones, algunas otras especies de mosquitos, incluidos Anopheles y Culex, pueden ser competentes para el virus Zika. También se transmite vía sexual, a través del sexo vaginal, anal u oral. La propagación vertical de la mujer embarazada al feto es prominente. Además, se ha registrado la transmisión por transfusión de plaquetas.
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Desde el inicio de los primeros reportados en Estados Unidos en 2015, el número de casos de Zika supera los 43 000, de los cuales la mayoría se registró en territorios externos a la unión americana (principalmente Puerto Rico) y fueron adquiridos de forma local. Por otra parte, los casos dentro de Estados Unidos se debieron, principalmente, a viajeros. Desde entonces, la incidencia anual del virus ha disminuido de forma notable, con un pico en 2016 de 4 897 casos asociados a viajes y 224 casos adquiridos localmente (Florida, 218; Texas, 6). Para el 7 de noviembre de 2019, habían ocurrido 15 casos (14 en viajeros y uno adquirido en laboratorio) en Estados Unidos y 51 (49 adquiridos localmente y 2 asociados con viajes) en los territorios externos.
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Manifestaciones clínicas
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El periodo de incubación es de tres a 14 días y la mayor parte de las infecciones cursan asintomáticas. Los síntomas incluyen fiebre de inicio agudo, exantema maculopapular que suele ser pruriginoso, conjuntivitis no purulenta y artralgias, estas últimas simulan los síntomas de infección por virus chikungunya. El exantema puede persistir después de que cede la fiebre, pero no siempre está presente. Los síntomas pueden durar hasta siete días. Las infecciones virales que a menudo se confunden con infección por virus del Zika incluyen dengue e infección por chikungunya.
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B. Datos de laboratorio y estudios diagnósticos
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Los CDC recomiendan que toda persona con síntomas de infección por virus del Zika sea estudiada si viven o ha viajado a una región con transmisión activa, y ya no aconsejan hacerlo con mujeres embarazadas asintomáticas. El diagnóstico se establece mediante la detección del RNA viral (pruebas de ácidos nucleicos) en pacientes que presentan síntomas de inicio de menos de siete días. La prueba de ácido nucleico se puede realizar dentro de los 14 días posteriores al inicio de la enfermedad. Las personas que se someten a la prueba 14 días o más después del inicio de los síntomas deben someterse a la prueba de serología IgM. Actualmente están disponibles el estudio Trioplex RT-PCR, que detecta el RNA del virus Zika, el virus chikungunya y el virus dengue; y la prueba de MAC-ELISA, que detecta los anticuerpos IgM del virus Zika (por lo general presentes hasta 12 semanas después del inicio de la enfermedad). Las muestras de suero y orina coincidentes deben analizarse simultáneamente. Aunque no se recomienda de forma rutinaria, la RT-PCR se puede realizar en líquido amniótico, LCR y tejido placentario. Una prueba positiva de RT-PCR establece el diagnóstico en forma definitiva y no requiere confirmación adicional. Una prueba negativa no descarta ni la presencia del virus en otros tejidos ni la infección. Las personas con pruebas de ácido nucleico negativas y síntomas de infección por Zika deben someterse a más exámenes para detectar anticuerpos IgM contra el virus del Zika y otras infecciones por arbovirus. Las pruebas serológicas para el virus del Zika solo deben ser realizados por laboratorios con experiencia en serología de flavivirus. Los estudios serológicos recomendados incluyen inmunoensayos enzimáticos y de fluorescencia (que detectan anticuerpos IgM utilizando lisado viral, sobrenadante de cultivo o proteínas recombinantes), así como estudios de neutralización (como las pruebas de neutralización por reducción de placa). El Zika MAC-ELISA se puede realizar en suero o LCR. Los anticuerpos IgM anti-Zika se observan en el LCR de niños con infección congénita. Los anticuerpos neutralizantes pueden presentar reacción cruzada con dengue y otros flavivirus, de forma que las muestras positivas se deben enviar a los laboratorios de salud pública que puedan confirmar el diagnóstico.
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Aunque como se mencionó antes, los CDC en Estados Unidos ya no recomiendan las pruebas en mujeres embarazadas asintomáticas aún después de viajar a un área activa en transmisión de Zika. La OMS sí aconseja realizar pruebas de anticuerpos IgM para este grupo, debido a la posibilidad de haber tenido contacto con el virus a través de vectores o por transmisión sexual. Así, en áreas con propagación activa de Zika, las pruebas de anticuerpos IgM son parte de la atención obstétrica de rutina. Se ha informado que el RNA del virus del Zika persiste en suero durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con sospecha o confirmación de infección por virus del Zika pueden monitorizarse con ecografía seriada en intervalos de tres a cuatro semanas, valorando la anatomía fetal y el crecimiento. Con una prevalencia en declive de la infección por el virus del Zika, las pruebas de anticuerpos positivas corren el riesgo de ser positivos falsos y, por lo tanto, existe la necesidad de las evaluaciones mencionadas.
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Las complicaciones neurológicas son de particular preocupación: 1) microcefalia congénita, con frecuencia asociada con calcificaciones en el cerebro y otras anomalías, una asociación detectada en Brasil y luego en la Polinesia Francesa; y 2) síndrome de Guillain-Barré, detectado por primera vez durante el brote epidémico en la Polinesia Francesa. La incidencia del síndrome de Guillain-Barré se calcula en dos a tres casos por cada 10 000 infecciones con el virus del Zika. Junto con la microcefalia, Zika provoca un espectro de defectos congénitos del SNC que en conjunto se denominan “síndrome congénito del Zika”. Estos incluyen la secuencia de alteración del cerebro fetal, calcificaciones subcorticales, signos piramidales y extrapiramidales, lesiones oculares de atrofia coriorretiniana y manchas pigmentadas focales de la retina y contracturas congénitas. Los recién nacidos de mujeres infectadas con el virus del Zika durante el embarazo tienen un riesgo de cinco a 14% de síndrome de Zika congénito, y un porcentaje de riesgo de cuatro a seis de microcefalia asociada al virus del Zika. También se han informado abortos espontáneos y muertes raras relacionadas con esta infección.
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Al igual que con el ébola, el Zika puede persistir en el semen durante meses; en el aparato reproductor masculino, la glándula prostática y los testículos son los presuntos reservorios. La persistencia no parece ocurrir en el aparato reproductor femenino.
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No existen antivirales aprobados para el tratamiento del virus del Zika; por lo tanto, el manejo debe centrarse en la atención de sostén. El sofosbuvir, que está aprobado por la FDA para tratar la hepatitis C, otro flavivirus, muestra cierta capacidad para inhibir la replicación y la infección del Zika in vitro y en ratones, y también parece mostrar un efecto sinérgico con el interferón α y con el interferón β. El sofosbuvir también evita la transmisión vertical en el modelo murino. El ácido acetilsalicílico y los antiinflamaorios no esteroideos (NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) se evitan durante la enfermedad ocasionada por el flavivirus dengue debido a su propensión para causar hemorragias. Las infecciones por virus Zika, sin embargo, no parecen asociarse con complicaciones hemorrágicas importantes.
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El método más eficaz es el control ambiental del mosquito y la eliminación de áreas donde el agua permanece estancada o se acumula. Estas medidas incluyen el uso de mosquiteros, la eliminación de neumáticos viejos y de cacharros en regiones donde la infección es endémica y el mejorar las condiciones de vida, lo que incluye el uso de aire acondicionado en áreas empobrecidas. Por la asociación entre la microcefalia y la infección por Zika durante el embarazo, debe recomendarse a las mujeres embarazadas que eviten viajar a regiones donde está circulando el virus (http://www.who.int/csr/disease/zika/information-for-travelers/en/). Las guías para las pruebas en mujeres embarazadas potencialmente expuestas se encuentran disponibles a través de los CDC. Los individuos infectados deben recibir la recomendación de evitar las donaciones de sangre por varios meses.
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No existe una vacuna disponible para el virus del Zika; sin embargo, más de 10 candidatas a vacuna han avanzado a ensayos clínicos de fase I, y una de ellas ha comenzado estudios clínicos de fase II. No obstante, su evaluación se ha visto obstaculizada por la disminución de la incidencia del virus del Zika. La existencia de un solo serotipo es alentadora para el desarrollo de vacunas, pero la necesidad de atacar la infección materna y el tejido neurológico fetal es un requisito arboviral estricto y relativamente único. El aumento en la infección mediada por anticuerpos que se observa en el caso de dengue no parece ser tan significativo en los pacientes con Zika que han sido vacunados previamente contra el virus del dengue. Estudios actuales alentadores incluyen uno con Inovio® y dos del Vaccine Research Center at the National Institutes of Health, con los agentes titulados VRC 5283 que muestran los mejores resultados hasta la fecha (NCT03110770). Los anticuerpos monoclonales parecen proporcionar cierto alivio.
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