32-05: Otras enfermedades virales sistémicas

Generalidades

El virus del Zika es un flavivirus, similar a los que causan fiebre de dengue, encefalitis japonesa e infección del Nilo occidental. Se aisló originalmente de macacos en 1947 en el bosque de Zika, cerca del aeropuerto de Entebbe en Uganda. Recibió el nombre de virus del Zika en 1952 y el primer caso en seres humanos se reportó en Nigeria en el año 1968, aunque probablemente ocurrieron casos previos en Uganda y Tanzania.

El virus se encontró en África y en Asia durante los decenios de 1950 a 1980, pero se diseminó más allá de estos dos continentes durante 2007 en un brote epidémico ocurrido en Yap State, en los estados federados de Micronesia. Hubo otro brote de mayor magnitud en la Polinesia francesa en el año 2013 y ocurrió uno más pequeño en la isla de Pascua, durante 2014. El virus se diseminó al hemisferio occidental y se encontró en primer lugar en el noreste de Brasil en el año 2015. Posteriormente se reportaron 239 742 casos entre 2015 y 2018. Más tarde, se propagó con rapidez a través de las Américas, incluido Estados Unidos y el resto del mundo (http://www.who.int/csr/disease/zika/en/). La transmisión autóctona del Zika se ha reportado en 87 países y territorios. En octubre de 2019, se reportó en Europa (sur de Francia) el primer caso adquirido en forma local, transmitido por mosquito. A pesar de los distintos linajes, el virus del Zika existe como un solo serotipo

Los mosquitos del género Aedes, en particular Aedes aegypti es el causante de la trasmisión del virus del Zika. La biodistribución de la especie depende en gran medida del área de prevalencia para el virus del Zika. Los mosquitos del género Aedes se encuentran principalmente en el sudeste de Estados Unidos, pero una especie, Aedes albopictus (el mosquito tigre asiático, conocido por reproducirse en los neumáticos) puede observarse en el norte, como en Pensilvania y Nueva Jersey. En raras ocasiones, algunas otras especies de mosquitos, incluidos Anopheles y Culex, pueden ser competentes para el virus Zika. También se transmite vía sexual, a través del sexo vaginal, anal u oral. La propagación vertical de la mujer embarazada al feto es prominente. Además, se ha registrado la transmisión por transfusión de plaquetas.

Desde el inicio de los primeros reportados en Estados Unidos en 2015, el número de casos de Zika supera los 43 000, de los cuales la mayoría se registró en territorios externos a la unión americana (principalmente Puerto Rico) y fueron adquiridos de forma local. Por otra parte, los casos dentro de Estados Unidos se debieron, principalmente, a viajeros. Desde entonces, la incidencia anual del virus ha disminuido de forma notable, con un pico en 2016 de 4 897 casos asociados a viajes y 224 casos adquiridos localmente (Florida, 218; Texas, 6). Para el 7 de noviembre de 2019, habían ocurrido 15 casos (14 en viajeros y uno adquirido en laboratorio) en Estados Unidos y 51 (49 adquiridos localmente y 2 asociados con viajes) en los territorios externos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación es de tres a 14 días y la mayor parte de las infecciones cursan asintomáticas. Los síntomas incluyen fiebre de inicio agudo, exantema maculopapular que suele ser pruriginoso, conjuntivitis no purulenta y artralgias, estas últimas simulan los síntomas de infección por virus chikungunya. El exantema puede persistir después de que cede la fiebre, pero no siempre está presente. Los síntomas pueden durar hasta siete días. Las infecciones virales que a menudo se confunden con infección por virus del Zika incluyen dengue e infección por chikungunya.

B. Datos de laboratorio y estudios diagnósticos

Los CDC recomiendan que toda persona con síntomas de infección por virus del Zika sea estudiada si viven o ha viajado a una región con transmisión activa, y ya no aconsejan hacerlo con mujeres embarazadas asintomáticas. El diagnóstico se establece mediante la detección del RNA viral (pruebas de ácidos nucleicos) en pacientes que presentan síntomas de inicio de menos de siete días. La prueba de ácido nucleico se puede realizar dentro de los 14 días posteriores al inicio de la enfermedad. Las personas que se someten a la prueba 14 días o más después del inicio de los síntomas deben someterse a la prueba de serología IgM. Actualmente están disponibles el estudio Trioplex RT-PCR, que detecta el RNA del virus Zika, el virus chikungunya y el virus dengue; y la prueba de MAC-ELISA, que detecta los anticuerpos IgM del virus Zika (por lo general presentes hasta 12 semanas después del inicio de la enfermedad). Las muestras de suero y orina coincidentes deben analizarse simultáneamente. Aunque no se recomienda de forma rutinaria, la RT-PCR se puede realizar en líquido amniótico, LCR y tejido placentario. Una prueba positiva de RT-PCR establece el diagnóstico en forma definitiva y no requiere confirmación adicional. Una prueba negativa no descarta ni la presencia del virus en otros tejidos ni la infección. Las personas con pruebas de ácido nucleico negativas y síntomas de infección por Zika deben someterse a más exámenes para detectar anticuerpos IgM contra el virus del Zika y otras infecciones por arbovirus. Las pruebas serológicas para el virus del Zika solo deben ser realizados por laboratorios con experiencia en serología de flavivirus. Los estudios serológicos recomendados incluyen inmunoensayos enzimáticos y de fluorescencia (que detectan anticuerpos IgM utilizando lisado viral, sobrenadante de cultivo o proteínas recombinantes), así como estudios de neutralización (como las pruebas de neutralización por reducción de placa). El Zika MAC-ELISA se puede realizar en suero o LCR. Los anticuerpos IgM anti-Zika se observan en el LCR de niños con infección congénita. Los anticuerpos neutralizantes pueden presentar reacción cruzada con dengue y otros flavivirus, de forma que las muestras positivas se deben enviar a los laboratorios de salud pública que puedan confirmar el diagnóstico.

Aunque como se mencionó antes, los CDC en Estados Unidos ya no recomiendan las pruebas en mujeres embarazadas asintomáticas aún después de viajar a un área activa en transmisión de Zika. La OMS sí aconseja realizar pruebas de anticuerpos IgM para este grupo, debido a la posibilidad de haber tenido contacto con el virus a través de vectores o por transmisión sexual. Así, en áreas con propagación activa de Zika, las pruebas de anticuerpos IgM son parte de la atención obstétrica de rutina. Se ha informado que el RNA del virus del Zika persiste en suero durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con sospecha o confirmación de infección por virus del Zika pueden monitorizarse con ecografía seriada en intervalos de tres a cuatro semanas, valorando la anatomía fetal y el crecimiento. Con una prevalencia en declive de la infección por el virus del Zika, las pruebas de anticuerpos positivas corren el riesgo de ser positivos falsos y, por lo tanto, existe la necesidad de las evaluaciones mencionadas.

Complicaciones

Las complicaciones neurológicas son de particular preocupación: 1) microcefalia congénita, con frecuencia asociada con calcificaciones en el cerebro y otras anomalías, una asociación detectada en Brasil y luego en la Polinesia Francesa; y 2) síndrome de Guillain-Barré, detectado por primera vez durante el brote epidémico en la Polinesia Francesa. La incidencia del síndrome de Guillain-Barré se calcula en dos a tres casos por cada 10 000 infecciones con el virus del Zika. Junto con la microcefalia, Zika provoca un espectro de defectos congénitos del SNC que en conjunto se denominan “síndrome congénito del Zika”. Estos incluyen la secuencia de alteración del cerebro fetal, calcificaciones subcorticales, signos piramidales y extrapiramidales, lesiones oculares de atrofia coriorretiniana y manchas pigmentadas focales de la retina y contracturas congénitas. Los recién nacidos de mujeres infectadas con el virus del Zika durante el embarazo tienen un riesgo de cinco a 14% de síndrome de Zika congénito, y un porcentaje de riesgo de cuatro a seis de microcefalia asociada al virus del Zika. También se han informado abortos espontáneos y muertes raras relacionadas con esta infección.

Al igual que con el ébola, el Zika puede persistir en el semen durante meses; en el aparato reproductor masculino, la glándula prostática y los testículos son los presuntos reservorios. La persistencia no parece ocurrir en el aparato reproductor femenino.

Tratamiento

No existen antivirales aprobados para el tratamiento del virus del Zika; por lo tanto, el manejo debe centrarse en la atención de sostén. El sofosbuvir, que está aprobado por la FDA para tratar la hepatitis C, otro flavivirus, muestra cierta capacidad para inhibir la replicación y la infección del Zika in vitro y en ratones, y también parece mostrar un efecto sinérgico con el interferón α y con el interferón β. El sofosbuvir también evita la transmisión vertical en el modelo murino. El ácido acetilsalicílico y los antiinflamaorios no esteroideos (NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) se evitan durante la enfermedad ocasionada por el flavivirus dengue debido a su propensión para causar hemorragias. Las infecciones por virus Zika, sin embargo, no parecen asociarse con complicaciones hemorrágicas importantes.

Prevención

El método más eficaz es el control ambiental del mosquito y la eliminación de áreas donde el agua permanece estancada o se acumula. Estas medidas incluyen el uso de mosquiteros, la eliminación de neumáticos viejos y de cacharros en regiones donde la infección es endémica y el mejorar las condiciones de vida, lo que incluye el uso de aire acondicionado en áreas empobrecidas. Por la asociación entre la microcefalia y la infección por Zika durante el embarazo, debe recomendarse a las mujeres embarazadas que eviten viajar a regiones donde está circulando el virus (http://www.who.int/csr/disease/zika/information-for-travelers/en/). Las guías para las pruebas en mujeres embarazadas potencialmente expuestas se encuentran disponibles a través de los CDC. Los individuos infectados deben recibir la recomendación de evitar las donaciones de sangre por varios meses.

No existe una vacuna disponible para el virus del Zika; sin embargo, más de 10 candidatas a vacuna han avanzado a ensayos clínicos de fase I, y una de ellas ha comenzado estudios clínicos de fase II. No obstante, su evaluación se ha visto obstaculizada por la disminución de la incidencia del virus del Zika. La existencia de un solo serotipo es alentadora para el desarrollo de vacunas, pero la necesidad de atacar la infección materna y el tejido neurológico fetal es un requisito arboviral estricto y relativamente único. El aumento en la infección mediada por anticuerpos que se observa en el caso de dengue no parece ser tan significativo en los pacientes con Zika que han sido vacunados previamente contra el virus del dengue. Estudios actuales alentadores incluyen uno con Inovio® y dos del Vaccine Research Center at the National Institutes of Health, con los agentes titulados VRC 5283 que muestran los mejores resultados hasta la fecha (NCT03110770). Los anticuerpos monoclonales parecen proporcionar cierto alivio.

Chikungunya (que significa “hombre encorvado” en lengua bantú) es una infección por un alfavirus trasmitido a los seres humanos por los mosquitos A. aegypti y A. albopictus, y se considera un virus clásico “artritógeno”. Su aparición se dio con dos cepas, una en África occidental y otra en África del este, central y del sur (E/C/S). Los primeros casos clínicos documentados en India se originaron de la cepa E/C/S de África, y hubo reportes más adelante de brotes epidémicos en Kenia en el año 2004. Más tarde hubo brotes en áreas adyacentes al Océano Índico, sudeste asiático y en las islas cercanas (2005 a 2007), sur de la India (2005), isla de La Reunión (2005 a 2006), con diseminación subsiguiente con la aparición de casos autóctonos en Italia y Francia (2007). En 2013, ocurrieron los primeros casos de chikungunya en las islas San Martín y en el Caribe, con aislados derivados de la cepa E/C/S de África. A pesar de estas diferencias, solo existe un serotipo.

Para 2019, los CDC reportaron 115 casos en 26 estados de Estados Unidos, relacionados con viajes (con el mayor número de casos en California, Nueva Jersey y Ohio) (eFig. 32–4). Puerto Rico reportó los únicos adquiridos de manera local, con dos casos el 5 de diciembre de 2019. La prevalencia del virus chikungunya es ubicua en países endémicos en África, las Américas, Asia y Europa.

En población nativa, la tasa de ataque fue de hasta 50%. En San Martín, 39% de las infecciones fueron asintomáticas. Se documentó trasmisión vertical si la madre presentaba viremia durante el trabajo de parto, y la transmisión no parece ocurrir durante el embarazo como ocurre con el Zika. El virus infeccioso se aisló de la saliva, aunque la transmisión por secreciones orales no se ha observado en seres humanos. La presencia endémica de A. aegypti en el continente americano y la introducción de A. albopictus en Europa y el continente americano ha hecho surgir la preocupación de una posible ampliación de la epidemia. Hay reportes de casos de coinfección de chikungunya con fiebre amarilla, paludismo y dengue.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Después de un periodo de incubación de uno a 12 días (mediana estimada, tres días), se presenta de forma repentina fiebre, cefalea, molestias intestinales, incluida diarrea, vómito y dolor abdominal; mialgias y artralgias o artritis en las articulaciones pequeñas, grandes o atlantoaxial. Es característica la afectación simultánea de más de 10 articulaciones y de tenosinovitis (sobre todo en la muñeca). La postura inclinada de los pacientes confiere su nombre. Los síntomas articulares persisten durante cuatro meses en 33% de los casos y se prolongan durante años en 10%. En 10% a 40% de los pacientes, se desarrolla un exantema maculopapular pruriginoso o pigmentado de distribución central, que en los niños es ampolloso y se descama. La enfermedad de la mucosa se presenta en cerca de 15%. Se ha informado edema facial y petequias localizadas. Las complicaciones neurológicas, incluidas encefalitis, mielopatía, neuropatía periférica, síndrome de Guillian-Barré, mieloneuropatía y miopatía, por lo regular se encuentran en personas < 5 y > 49 años. La encefalitis ocurrió en 8.6 por cada 100 000 individuos infectados en La Reunión durante 2005–2006, con una mortalidad del 17% y un incremento en el riesgo de encefalitis entre las personas > 65 años. Las presentaciones similares a la fiebre hemorrágica son inusuales. Es habitual una coinfección con otros virus respiratorios, en especial con el dengue. Algunas neuropatologías puedes estar mediadas por mecanismos inmunitarios y estos casos suelen ser > 20 años y se asocian con latencias más prolongadas y mejores resultados. La muerte es infrecuente y casi siempre se relaciona con otros padecimientos concomitantes subyacentes. El diagnóstico diferencial comprende otras enfermedades febriles tropicales, como paludismo, leishmaniosis o dengue.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece epidemiológicamente y desde el punto de vista clínico. Hay leucopenia y trombocitopenia, que rara vez es grave. El incremento de los indicadores inflamatorios no guarda relación con la gravedad de la artritis. Las radiografías de las articulaciones afectadas son normales durante la fase aguda. En algunos pacientes con síntomas crónicos son visibles las lesiones óseas.

La confirmación serológica requiere la elevación de los títulos de IgM o incremento de cuatro veces en las concentraciones de IgG en convalecencia, mediante la prueba de ELISA. Existen en el mercado las pruebas de ELISA y RT-PCR, aunque ninguna de ELISA ha sido aprobada por la FDA. Las técnicas de cultivo (aislamiento viral en insectos, líneas celulares de mamíferos o mediante inoculación de mosquitos o ratones) requieren medidas de contención BSL-3 (nivel de bioseguridad 3). Las instrucciones sobre cómo enviar muestras para análisis se pueden obtener en la División de Enfermedades Arbovirales (Arbooviral Diseases Branch) de los CDC, 970-221-6400. Los casos sospechosos en Estados Unidos deben informarse de inmediato a las autoridades de salud pública. El virus Zika, flavivirus que provoca un cuadro similar al chikungunya con urticaria, fatiga, cefalea, edema y dolor articular, es transmitido por la misma especie de mosquito.

Complicaciones y pronóstico

Las complicaciones comunes de la fiebre chikungunya incluyen debilidad, astenia, mialgia, artralgia y artritis por tiempo prolongado, que surgen incluso en 25 a 66.5% de los pacientes en un año. Los factores de riesgo para artralgias a largo plazo incluyen la presencia de tales síntomas cuatro meses después del inicio de la enfermedad y ser > 35 años. En personas con artritis preexistente también se incrementa el riesgo de presentar síntomas por periodos prolongados después de la infección por chikungunya, con poliartralgias que en ocasiones perduran por años. Raramente se ha reportado la necrosis de la piel nasal; pero sí se ha presentado el síndrome de Guillian-Barré. Condiciones de comorbilidad como hipertensión, diabetes y enfermedades cardiacas pueden contribuir a desenlaces graves; aunque en algunas series, pacientes con complicaciones neurológicas no mostraron comorbilidades. Por otra parte, los desenlaces graves y la mayor mortalidad se reportaron entre los casos más recientes en Brasil.

Tratamiento y prevención

El tratamiento es de sostén con fármacos antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides. La cloroquina y el metotrexato pueden ser de utilidad para el tratamiento de la artritis resistente al tratamiento. La enfermedad crónica puede requerir fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, como los informes de La Reunión, que mostraron que el tratamiento con metotrexato se asoció con respuesta positiva. El sofosbuvir, ácido mefenámico (un NSAID) y la ribavirina inhibieron la replicación viral in vitro y evitaron cambios patológicos en ratones infectados. También la berberina, abamectina e ivermectina pueden tener alguna actividad contra chikungunya. No existen vacunas autorizadas, pero al menos 18 están en estudios clínicos iniciales, incluidas algunas desarrolladas a partir de virus vivos atenuados. Hasta el momento, la más avanzada es la basada en un vector del sarampión (MV-CHIK) y se encuentra en ensayos clínicos de fase II. Para este momento, la prevención se basa en evitar el contacto con los mosquitos vectores. No se recomienda el trasplante de tejido de inmigrantes o de turistas que han viajado a regiones endémicas. En individuos con inmunodepresión, es útil la profilaxis con inmunoglobulinas específicas anti-chikungunya.

Generalidades

La fiebre por garrapatas del Colorado es una enfermedad febril bifásica que debe notificarse; tiene su origen en la infección con un reovirus transmitido por la picadura de la garrapata Dermacentor andersoni. Cada año ocurren alrededor de cinco casos, sobre todo en varones > 40 años. La enfermedad se limita a la región occidental de Estados Unidos y Canadá y es más prevalente durante la temporada de garrapatas (marzo a noviembre), por lo general a una altura de 1 000 a 3 000 metros sobre el nivel del mar, en áreas verdes. En más de 90% de los casos existe el antecedente de exposición o picadura por garrapatas. En el verano de 2018, se informaron cuatro casos de fiebre por garrapatas de Colorado en Oregon (tres de los cuales tenían una exposición definida a las garrapatas). El virus infecta a los precursores eritrocíticos de la médula ósea, provocando viremia durante el resto de la vida de los eritrocitos infectados. Las transfusiones sanguíneas pueden ser el origen de la transmisión. Pese a que los empleados de bosques y parques nacionales viven expuestos a las garrapatas y sus picaduras, rara vez desarrollan fiebre por esta enfermedad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación es de tres a seis días, es poco común que dure 19 días. El inicio suele ser súbito, con fiebre elevada. Predominan mialgias intensas, cefalea, fotofobia, anorexia, náusea y vómito, así como debilidad generalizada. Los datos a la exploración física se limitan a exantema leve ocasional. Los síntomas agudos desaparecen en una semana. La remisión es seguida en 50% de los casos de fiebre recurrente y una recrudescencia total que dura de dos a cuatro días. Algunos pacientes presentan tres crisis de fiebre.

El diagnóstico diferencial incluye gripe, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, numerosas infecciones virales y, en el contexto adecuado, fiebres recurrentes.

B. Datos de laboratorio

Ocurre leucopenia con desviación a la izquierda y linfocitos atípicos, que alcanza su grado mínimo de cinco a seis días después del inicio de la enfermedad. Es posible que haya trombocitopenia. Puede recurrirse a una prueba de RT-PCR para detectar la viremia temprana. Dos semanas después de iniciados los síntomas, se puede detectar IgM por medio de ELISA de captura o neutralización con reducción en placa, que es el recurso diagnóstico más utilizado.

Complicaciones

En muy pocas ocasiones se presenta meningitis aséptica (en particular en niños), encefalitis y fiebre hemorrágica. El malestar general se prolonga durante semanas o meses. Las muertes son muy poco comunes. Cuando la fiebre infecciosa por garrapatas de Colorado se produce durante el embarazo, en contadas ocasiones el aborto espontáneo o anomalías congénitas múltiples pueden complicar el cuadro.

Tratamiento

No hay un tratamiento específico disponible. La ribavirina mostró eficacia en un modelo animal. Se usan antipiréticos, aunque deben evitarse los salicilatos por la posibilidad de hemorragia por la trombocitopenia que desarrollan los pacientes con fiebre por garrapata de Colorado.

Pronóstico

La enfermedad suele remitir de manera espontánea y es benigna.

Prevención

El mejor método de prevención es evitar el contacto con la garrapata. La temporada de garrapatas ocurre principalmente de marzo a noviembre, y viven principalmente en grandes altitudes (más de 2 100 m sobre el nivel del mar) en las plantas de artemisa.