32-07: Infecciones por adenovirus

Generalidades

A la fecha, se han descrito al menos 60 serotipos de adenovirus, que se subdividen en siete subgrupos, de la A a la G. Casi la mitad de estos subgrupos produce una variedad de síndromes clínicos. Los adenovirus se distribuyen en todo el mundo y se manifiestan todo el año. Estas infecciones casi siempre se limitan por sí solas o son asintomáticas; son más frecuentes entre lactantes, niños pequeños y reclutas militares y se les atribuye de 2% a 7% de las infecciones respiratorias virales en niños, y de 5 a 11% de los cuadros de neumonía viral y bronquiolitis. Sin embargo, pueden causar morbilidad y mortalidad sustanciales en las personas inmunodeprimidas, como las infectadas con VIH y los pacientes con COPD, además de los receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas, los que se sometieron a cirugía cardiaca o quienes reciben quimioterapia para cáncer. En los últimos años se informaron unos cuantos casos de infección adenoviral transmitida por donador.

Los adenovirus, si bien una causa frecuente de enfermedad humana, también reciben reconocimiento particular por su utilidad en la genoterapia y en el desarrollo de vacunas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación es de cuatro a nueve días. Los síndromes clínicos de infección por adenovirus, a menudo superpuestos, incluyen el resfriado común (véase en el cap. 8 Rinosinusitis viral aguda [resfriado común]) y se caracteriza por la presencia de rinitis, faringitis y malestar general leve sin fiebre. La conjuntivitis es otra manifestación frecuente; así como la faringitis exudativa no estreptocócica, caracterizada por fiebre que dura de dos a 12 días y se acompaña de malestar general y mialgias. También puede presentarse la infección de las vías respiratorias bajas e incluye bronquiolitis (que se manifiesta por la presencia de tos y estertores) o neumonía (los tipos 1, 2, 3, 4, 7 y 55 suelen ocasionar cuadros respiratorios agudos y neumonía atípica, se ha documentado que pueden ocurrir coinfecciones o infecciones seriadas). Las infecciones son en particular graves en niños norteamericanos nativos. Se ha notificado cada vez con mayor frecuencia la afectación por el adenovirus de tipo 14 como causa de neumonía grave y a veces mortal en personas con neumopatías crónicas, pero también se desarrolla en adultos jóvenes sanos y en brotes de reclutas militares. En 15% a 20% de los casos hay también infecciones virales o bacterianas junto con el cuadro por adenovirus. La fiebre faringoconjuntival se manifiesta por alta temperatura y malestar general, conjuntivitis (a menudo unilateral), faringitis poco intensa y adenitis cervical. La queratoconjuntivitis epidémica (trastorno transmisible de persona a persona, muy a menudo por los tipos 8, 19 y 37) se presenta en adultos y se manifiesta por enrojecimiento bilateral de la conjuntiva, dolor, epífora en las conjuntivas de ambos ojos y linfadenomegalia preauricular (pueden participar múltiples tipos en un solo brote). La queratitis puede causar opacidades subepiteliales (en particular con los tipos antes mencionados). La cistitis hemorrágica aguda es un trastorno de los niños, a menudo asociado con adenovirus tipo 11 y 21.

Las úlceras genitourinarias y la uretritis transmitida por contacto sexual se producen por los tipos 2, 8 y 37, en particular. Los adenovirus también ocasionan gastroenteritis aguda (tipos 40 y 41), adenitis mesentérica, apendicitis aguda, rabdomiólisis e invaginación intestinal. Es poco común que se relacionen con encefalitis, parálisis flácida aguda y pericarditis. El adenovirus se identifica con frecuencia en tejido endomiocárdico de pacientes con miocarditis y miocardiopatía dilatada. Algunos de los factores de riesgo asociados con la gravedad de la infección son la juventud, las infecciones crónicas de fondo, los trasplantes recientes y los serotipos 5 o 21. La obesidad en los niños está asociada a una mayor seroprevalencia de la infección por adenovirus 36, aunque en un estudio los seropositivos tendían a perder peso más fácilmente.

En los receptores de trasplantes de hígado, pulmón o riñón infectados, genera hepatitis (adenovirus tipo 5), neumonía y cistitis hemorrágica (tipos 11 y 34), respectivamente. En los pacientes que reciben trasplante de células madre hematopoyéticas, algunas veces causan síndromes como hepatitis, neumonía, diarrea, cistitis hemorrágica, nefritis tubulointersticial, colitis y encefalitis.

B. Datos de laboratorio y estudios de imagen

Las pruebas de detección de antígeno incluyen la fluorescencia directa o el inmunoanálisis enzimático que, además de ser rápidas, muestran una sensibilidad de 40 a 60% en comparación con el cultivo viral (considerado la prueba de referencia). Las muestras con resultados negativos ante los estudios rápidos requieren una prueba de PCR o cultivos virales para el diagnóstico. La PCR de ciclo rápido cuantitativa de tiempo real es útil para diferenciar la enfermedad de la colonización, en especial en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas. Los análisis múltiples de amplificación de ácido nucleico se utilizan cada vez más para analizar múltiples virus respiratorios de manera simultánea, con incremento de la sensibilidad. La afectación por adenovirus difiere de otras infecciones virales y bacterianas de vías respiratorias identificadas en CT de tórax porque pues asume la forma de consolidación multifocal u opacidad en vidrio esmerilado dentro de los signos inflamatorios de las vías mencionadas.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento es sintomático. En pacientes inmunodeprimidos, se administra ribavirina o cidofovir con buenos resultados ocasionales, aunque este último tiene efectos nefrotóxicos considerables. El brincidofovir, el profármaco conjugado con lípidos del cidofovir, tiene una mejor biodisponibilidad oral, se tolera mejor y alcanza concentraciones intracelulares de fármaco activo más altas que el cidofovir, pero actualmente solo está disponible a través de políticas de uso compasivo, ya que su uso principal indicado sigue siendo para las infecciones por el virus del ébola. La IVIG también se usa en pacientes con inmunodepresión y puede utilizarse en combinación con otros tratamientos, pero los datos son limitados. A menudo es necesario disminuir la inmunodepresión. La inmunoterapia adoptiva con transfusión de linfocitos T específicos contra adenovirus se encuentra en investigación y se ha observado mejora y una disminución de la mortalidad. La tipificación de los aislados tiene utilidad epidemiológica y distingue la transmisión de la reactivación endógena. Los esteroides tópicos o el tacrolimo pueden utilizarse para el tratamiento de la queratoconjuntivitis adenoviral. La mifepristona, un corticoide sintético disponible en el mercado, muestra cierta actividad in vitro contra los adenovirus. Las complicaciones de la neumonía por adenovirus en niños incluyen bronquiolitis obliterante. Se han reportado muertes en ocasiones.

Con frecuencia es difícil el control de la conjuntivitis adenoviral epidémica y debe realizarse lavado de manos, uso de guantes desechables, esterilización del equipo (es insuficiente el alcohol isopropílico y se prefiere que se sigan las recomendaciones del fabricante), concentración de los casos y otorgar licencias laborales a los empleados. El tratamiento con una combinación de gotas de povidona yodada al 1.0% y gotas de dexametasona al 0.1%, cuatro veces al día, puede reducir los síntomas y acelerar la recuperación. Se ha informado de la excreción prolongada del adenovirus tipo 55.

No se cuenta con vacunas para su uso general, pero en 2013 se reinició la administración de inmunizaciones orales con virus vivos atenuados tipos 4 y 7 en el personal militar y se ha asociado con la reducción significativa en la enfermedad adenoviral.