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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Por lo general hay exposición a ovejas, cabras, ganado vacuno o sus productos; algunas infecciones se adquieren en el laboratorio.
Enfermedad aguda o crónica, febril, con cefalea intensa, tos, postración y dolor abdominal.
Neumonitis, hepatitis o encefalopatía; rara vez endocarditis, infecciones vasculares o síndrome de fatiga crónica.
Causa común de endocarditis con cultivo negativo.
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La fiebre Q es una enfermedad que se debe reportar, pero se ha subestimado de manera significativa en Estados Unidos. Es causada por Coxiella burnetii, un cocobacilo intracelular gram-negativo. Las infecciones por Coxiella se producen en todo el mundo, sobre todo en el ganado vacuno, bovino y caprino, en los cuales genera una enfermedad leve o subclínica (véase cuadro 32–3). En estos animales, la infección se reactiva durante el embarazo y provoca abortos o bajo peso al nacer. Coxiella es resistente al calor y sequedad, y sigue siendo contagiosa en el ambiente durante varios meses.
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El ser humano se infecta al inhalar las bacterias (en el polvo o gotículas) provenientes de heces fecales, orina, leche o productos de la concepción de los animales infectados. También se transmite por ingestión y a través de la piel. Se piensa que un brote importante ocurrido en España en 2017 (es probable que haya estado relacionado con un sitio de servicio de mensajería de mascotas en el que nacieron dos conjuntos de cabras miniatura mientras estaban en tránsito) tuvo una tasa de ataque de 25% (16/64). Existe un riesgo ocupacional conocido para manejadores de animales, trabajadores de rastros, veterinarios, laboratoristas y personal laboralmente expuesto a productos animales. En Estados Unidos, aunque más de 60% de los casos no reportan una exposición a animales potencialmente infecciosos, sí tienen una probabilidad del doble de haber tenido relación con el consumo de leche recién ordeñada.
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Al parecer, no existe transmisión entre seres humanos, pero sí puede haber infección materna-fetal y se ha informado de infección tras un trasplante de hígado.
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Manifestaciones clínicas
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Es común la infección asintomática. En casos con síntomas, después de un periodo de incubación de dos a tres semanas, hay fiebre casi siempre con cefalea, bradicardia relativa, postración y dolor muscular. La evolución clínica puede ser aguda, crónica (con duración de seis meses o más) o recurrente. La neumonía y la hepatitis granulomatosa son las manifestaciones predominantes en la forma aguda (y su incidencia puede variar geográficamente), otras manifestaciones menos comunes incluyen exantemas cutáneos (maculopapular o purpúrico), fiebre de origen desconocido, miocarditis, pericarditis, aneurismas aórticos, meningitis aséptica, encefalitis, orquitis, absceso del iliopsoas, espondilodiscitis, tenosinovitis, osteomielitis granulomatosa (con mayor frecuencia en niños) y linfadenopatías regionales (mediastínicas) o difusas.
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A fin de evitar confusiones, se ha recomendado abandonar el término “fiebre Q crónica” y sustituirlo por “infecciones focalizadas persistentes”. El cuadro más habitual en pacientes con este tipo de infecciones es una endocarditis con cultivo negativo. Los factores de riesgo son el estado de inmunodeficiencia, la presencia de afecciones valvulares preexistentes, ser de género masculino y tener > 40 años. Las prótesis valvulares (mecánicas o bioprótesis) representan el factor de riesgo más importante. En las series de pacientes postcirugía cardiaca con endocarditis con cultivo negativo, la fiebre Q suele ser la causa más común (alrededor del 40% de los casos).
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Las manifestaciones clínicas de la endocarditis son inespecíficas, con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. En raras ocasiones se informa de urticaria, edema, eritema nodoso y artralgias. También pueden desarrollarse insuficiencia cardiaca súbita, accidentes cerebrovasculares u otros aneurismas embólicos y micóticos. La segunda causa más frecuente de fiebre Q son las infecciones vasculares, en particular de la aorta (incluido aneurisma micótico) y se asocian con gran mortalidad (25%). Es controvertida la persistencia de un síndrome de fatiga crónica tras padecer fiebre Q (un año después de la infección aguda con síntomas crónicos) y su fisiopatología se desconoce. La terapia cognitivo-conductual es eficaz para reducir la gravedad en pacientes con síndrome de fatiga por fiebre Q; el tratamiento a largo plazo con doxiciclina no ha demostrado ser eficaz.
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Las nuevas infecciones, o la reactivación de la fiebre Q, pueden provocar abortos espontáneos, retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal intrauterina y trabajo de parto prematuro. La infección durante el primer trimestre puede causar oligohidramnios.
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B. Datos de laboratorio
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Las pruebas de laboratorio durante la fase aguda pueden mostrar aumento de las pruebas de función hepática y, en ocasiones, leucocitosis. Los pacientes con fiebre Q aguda suelen producir anticuerpos contra el antígeno de C. burnetii de fase II (los antígenos de fase II se forman in vitro, a partir de mutantes avirulentos con deleciones genéticas y se observan con más frecuencia en la enfermedad aguda; mientras que los antígenos de fase I se observan en infecciones en la naturaleza y en el laboratorio, y en la infección crónica se manifiestan por aumento de IgG. Es diagnóstico el aumento sérico de cuatro veces de dichos anticuerpos entre la fase aguda y la de convalecencia mediante inmunofluorescencia indirecta. La PCR en tiempo real para DNA de C. burnetti solo es útil en el diagnóstico inicial de la fiebre Q, ya que el material genético se vuelve indetectable en el suero cuando se establece la respuesta serológica. El valor predictivo positivo de anticuerpos a antígenos de fase II en la enfermedad aguda llega casi 65%, y existe una considerable variabilidad entre pruebas con antígenos de fase II. Las pruebas de diagnóstico que combinan la PCR con la de ELISA (Immuno-PCR) mejoran la sensibilidad y la especificidad durante las dos primeras semanas tras el inicio de los síntomas.
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Aunque la fiebre Q crónica puede diagnosticarse con base en análisis serológicos realizados en intervalos de tres y seis meses (con niveles de IgG contra el antígeno de fase I de 1:1, 600 o más), la sensibilidad de la serología con frecuencia es baja, y ahora se recomienda usar los criterios clínicos para el diagnóstico de la enfermedad. Un estudio automatizado de epifluorescencia tiene una sensibilidad < 95% para la detección de antígenos de fase I en la infección persistente. La relación interferón-gamma, interferón-gamma/IL-2 específica de C. burnetii tiene una sensibilidad de 79% y una especificidad de 97% para el diagnóstico de la infección persistente.
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El diagnóstico de fiebre Q puede hacerse al momento del reemplazo valvular con PCR en muestras de tejido. C. burnetti también puede aislarse de las válvulas afectadas con la técnica de cultivo centrifugado.
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C. Estudios de imagen
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Las radiografías de tórax muestran infiltrados pulmonares en parches. Todos los pacientes con fiebre Q aguda deben someterse a ecocardiografía en busca de valvulopatía subyacente. El diagnóstico por imagen inicial y el seguimiento con PET/TC con 18-FDG en serie pueden ser útiles para identificar la infección crónica y controlar la respuesta al tratamiento.
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Diagnóstico diferencial
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Se consideran las neumonías virales, por micoplasma y bacteriana, la hepatitis viral, la brucelosis, la enfermedad de los legionarios, la enfermedad de Kawasaki, la tuberculosis, la psitacosis y otros padecimientos transmitidos por animales; ya que pueden tener presentaciones clínicas similares a la fiebre Q. Se debe descartar la posibilidad de fiebre Q en caso de fiebre inexplicable con hemocultivo negativo y trastornos embólicos o cardiopatía. Los casos de fiebre Q también pueden simular una enfermedad autoinmune y se han descrito la co-infección con tifus y leptospirosis.
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Tratamiento y pronóstico
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Dado que el organismo es intracelular, las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos son difíciles de realizar. Los avances recientes en las técnicas de cultivo permiten cultivar el organismo y determinar la susceptibilidad a los antibióticos en los laboratorios de referencia. La doxiciclina es el fármaco más eficaz contra C. burnetii; hay pocos informes de resistencia a este antibiótico. Los aislados siguen siendo susceptibles a la levofloxacina, la moxifloxacina y, en menor medida, a la ciprofloxacina. Hasta la fecha no se ha notificado ninguna resistencia al sulfametoxazol-trimetoprima.
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Para la infección aguda, se administra doxiciclina (100 mg VO, cada 12 h) durante 14 días, o por lo menos durante tres días completos después de que cese la fiebre. Incluso en los pacientes que no reciben tratamiento, la tasa de mortalidad es reducida, excepto en los casos que se acompañan de endocarditis.
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No hay guías claras para el tratamiento de infecciones por C. burnetii resistente. Hoy en día, no existe ningún antibiótico que tenga efecto bactericida contra C. burnetii. La mayoría de los expertos recomienda un régimen por VO, combinado con doxiciclina (100 mg c/12 h) más una quinolona, rifampicina o hidroxicloroquina por 18 meses, para pacientes con válvulas nativas, y por 24 para aquellos con prótesis valvulares. Las respuestas serológicas pueden vigilarse durante y después de completar el tratamiento, que puede extenderse en ausencia de una respuesta favorable. Sin embargo, la variabilidad general de los datos serológicos limita su utilidad, y los médicos casi siempre confían en los criterios clínicos. La vigilancia del paciente debe mantenerse al menos cinco años debido al riesgo de recaída.
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En los pacientes con endocarditis, la curación clínica es posible sin la sustitución de la válvula cardiaca. Este procedimiento no se asocia a una mejor supervivencia, excepto en el grupo de pacientes con una prótesis valvular. En vista de la dificultad que plantea el tratamiento de la endocarditis, se recomienda realizar una ecocardiografía transtorácica en todo paciente con fiebre Q aguda y, si se observa una valvulopatía, se les ofrece el mismo tratamiento durante un año. Además, los pacientes sometidos a cirugía valvular habitual deben haber sido sometidos a estudios serológicos para fiebre Q en regiones endémicas y deben recibir un tratamiento apropiado si las pruebas son positivas.
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En todas las embarazadas infectadas con fiebre Q se inicia un régimen a largo plazo con trimetoprima-sulfametoxazol (320/1 600 mg, VO durante todo el embarazo, pero no más allá de la semana 32 de gestación) para prevenir las complicaciones obstétricas.
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En estudios retrospectivos, se encontró un mayor riesgo de linfoma difuso de linfocitos B y linfoma folicular en pacientes con fiebre Q en comparación con la población general. Los pacientes con infecciones focalizadas persistentes tenían un mayor riesgo de linfadenitis y de progresión a linfoma.
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Se basa en la detección de infección en grupos de animales, con disminución del contacto con ejemplares infectados y, en particular, con hembras parideras o polvo contaminado. Además, deben tomarse precauciones especiales cuando se manipulan tejidos animales, así como realizarse la pasteurización eficaz de la leche. En Australia se dispone de una vacuna de células completas contra la fiebre Q para personas con gran riesgo de contacto, aunque hay reportes sobre fallas de en esta inmunización después de 15 días de haber sido administrada. Las proteínas inmunogénicas serorreactivas de C. burnetii se están evaluando para el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico, así como de vacunas de subunidades.
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El patógeno es altamente transmisible a los trabajadores del laboratorio y las técnicas de cultivo requieren un nivel de bioseguridad 3. C. burnetii es un microorganismo de bioterrorismo de categoría B. En el caso de un ataque bioterrorista, se debe empezar la profilaxis entre ocho y 12 días después del contacto, con doxiciclina (100 mg por VO, cada 12 h) durante cinco a siete días. Las embarazadas deben recibir trimetoprim-sulfametoxazol como alternativa.
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