32-13: Otras enfermedades por rickettsias y microorganismos similares

Generalidades

En Estados Unidos, son endémicas La ehrliquiosis y la anaplasmosis humanas.

Ehrlichia chaffeensis (cuadro 32–3), la especie de Ehrlichia más común que infecta al hombre, predomina en los estados al sur y centrales de Estados Unidos (Arkansas, Misouri y Oklahoma) (eFig. 32–8). La Ehrlichia ewingii causa la erliquiosis granulocítica humana, similar a la anaplasmosis, y representa alrededor de 10% de los casos de ehrliquiosis; en Estados Unidos, la mayoría de ellos se registran en el medio oeste y el sureste. También en el medio oeste de ese país se observa la Ehrlichia muris eauclairensis, aislada en 2009. La anaplasmosis granulocítica humana se origina por Anaplasma phagocytophilium; con la mayor parte de los casos reportados en Nueva Inglaterra, Nueva York, Minnesota y Wisconsin (eFig. 32–9). No obstante, cada vez se notifican más casos en Asia, Corea del Sur, Mongolia, China (donde se ha identificado una nueva especie, Anaplasma capra) y el norte de Europa.

En Estados Unidos, los vectores principales de enfermedades rickettsiales transmitidas por garrapatas para estos microorganismos patógenos son: 1) la garrapata Lone Star (Amblyomma americanus), que es el vector para E. chaffeensis y E. ewingii; 2) la garrapata occidental de patas negras (Ixodes scapularis), vector para B. burgdorferi (enfermedad de Lyme), Babesia microti (babesiosis) y A. phagocytophilium (anaplasmosis), y un posible vector para Ehrlichia muris eauclairensis; y 3) la garrapata de patas negras del oeste (Ixodes pacificus), que es un vector de A. phagocytophilum a lo largo de la costa del Pacífico. Hasta la fecha, no se han notificado vectores para los casos europeos y asiáticos. Los principales reservorios de la ehrlichiosis monocítica humana y la anaplasmosis granulocítica humana son el venado de cola blanca y los ratones de patas blancas, respectivamente. Además, se ha dicho que intervienen otros mamíferos y se ha informado de casos de anaplasmosis transmitida por transfusión.

Los informes de los CDC indican que la incidencia de la erliquiosis, tanto monocítica humana como granulocítica, y, en particular, la anaplasmosis están aumentando; los casos se notifican a los departamentos de salud locales y estatales. Dado que puede coexistir más de un agente en la misma zona, los cuadros de ehrliquiosis humana y anaplasmosis pueden notificarse como “ehrliquiosis humana/anaplasmosis indeterminada”, en ausencia de identificación de la especie.

Neorickettsia sennetsu es un patógeno rickettsial relacionado que causa una infección poco común en el sudeste asiático, entre las poblaciones que consumen pescado crudo.

La tasa de mortalidad es de 1% en las infecciones por E. chaffeensis, y de 0.3% en los casos de anaplasmosis humana. Al contrario de lo que se había informado anteriormente, la mayoría de los casos recientes de infección por E. ewingii se han producido en pacientes inmunocompetentes. No se han registrado muertes por E. ewingii ni por E. muris eauclairensis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La enfermedad clínica de la erliquiosis monocítica humana varía, desde una modalidad leve, hasta la que pone en peligro la vida. Por lo general, después de un periodo de incubación aproximado de una a dos semanas y un pródromo consistente en malestar, temblores y náusea, se presentan la fiebre y la cefalea. Puede haber exantema pleomórfico. En los pacientes inmunodeprimidos (incluidos los receptores de trasplantes) y de edad avanzada, el cuadro clínico tiende a ser más grave. La insuficiencia respiratoria aguda y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda son secuelas graves poco frecuentes. También pueden presentarse complicaciones neurológicas, como la meningoencefalitis (la más común) y la meningitis aséptica; la enfermedad renal aguda (que simula una púrpura trombocitopénica trombótica); el síndrome hemofagocítico y falla multiorgánica.

Los síntomas de la erliquiosis granulocítica humana y la anaplasmosis son similares a los de la erliquiosis monocítica humana. Sin embargo, en la erliquiosis granulocítica muy pocas veces surge exantema y su presencia despierta la posibilidad de otras infecciones. Se ha observado fiebre persistente y malestar general hasta por dos años o más. Las complicaciones notificadas de la anaplasmosis incluyen leucopenia, trombocitopenia e infarto cerebral.

Puede haber coexistencia de la anaplasmosis y la enfermedad de Lyme o la babesiosis, pero las manifestaciones clínicas (incluida la fiebre y las citopenias) son más intensas con la anaplasmosis que con la enfermedad de Lyme. Una espiroqueta, Borrelia miyamotoi, puede remedar la anaplasmosis en sus manifestaciones clínicas.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece por el antecedente de contacto con la garrapata, seguido del cuadro clínico característico. A menudo hay leucopenia, linfopenia absoluta, trombocitopenia e incremento de las transaminasas. La erliquiosis granulocítica humana se acompaña con más frecuencia de trombocitopenia que de leucopenia. El frotis de sangre periférica con tinción de Giemsa revela la presencia de vacuolas intraleucocíticas características (mórula) hasta en 20% de los pacientes. Hay una prueba indirecta de anticuerpos fluorescentes que se puede obtener en los Centers for Disease Control and Prevention y para la cual se necesita suero de las fases aguda y convaleciente. La prueba con reacción en cadena de polimerasa, cuando está disponible, puede resultar útil para un diagnóstico temprano durante el curso de la enfermedad. La prueba PCR es más sensible en la primera semana de la enfermedad y puede utilizarse como prueba de confirmación.

Tratamiento y prevención

El tratamiento de erliquiosis y anaplasmosis es con doxiciclina, 100 mg cada 12 h (VO o IV), al menos por 10 a 14 días, o hasta que hayan transcurrido tres días sin fiebre. En pacientes embarazadas otra opción es la rifampicina. No se debe diferir el tratamiento en espera de los resultados de estudios serológicos cuando hay un alto grado de sospecha. Si el paciente no mejora y la fiebre persiste 48 h después de haber iniciado el tratamiento con doxiciclina, se considera otro diagnóstico. Algunos pacientes pueden continuar con cefaleas, debilidad y malestar durante semanas, a pesar de haber llevado tratamiento adecuado. El control de las garrapatas es esencial para la prevención.

Generalidades

La fiebre Q es una enfermedad que se debe reportar, pero se ha subestimado de manera significativa en Estados Unidos. Es causada por Coxiella burnetii, un cocobacilo intracelular gram-negativo. Las infecciones por Coxiella se producen en todo el mundo, sobre todo en el ganado vacuno, bovino y caprino, en los cuales genera una enfermedad leve o subclínica (véase cuadro 32–3). En estos animales, la infección se reactiva durante el embarazo y provoca abortos o bajo peso al nacer. Coxiella es resistente al calor y sequedad, y sigue siendo contagiosa en el ambiente durante varios meses.

El ser humano se infecta al inhalar las bacterias (en el polvo o gotículas) provenientes de heces fecales, orina, leche o productos de la concepción de los animales infectados. También se transmite por ingestión y a través de la piel. Se piensa que un brote importante ocurrido en España en 2017 (es probable que haya estado relacionado con un sitio de servicio de mensajería de mascotas en el que nacieron dos conjuntos de cabras miniatura mientras estaban en tránsito) tuvo una tasa de ataque de 25% (16/64). Existe un riesgo ocupacional conocido para manejadores de animales, trabajadores de rastros, veterinarios, laboratoristas y personal laboralmente expuesto a productos animales. En Estados Unidos, aunque más de 60% de los casos no reportan una exposición a animales potencialmente infecciosos, sí tienen una probabilidad del doble de haber tenido relación con el consumo de leche recién ordeñada.

Al parecer, no existe transmisión entre seres humanos, pero sí puede haber infección materna-fetal y se ha informado de infección tras un trasplante de hígado.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Es común la infección asintomática. En casos con síntomas, después de un periodo de incubación de dos a tres semanas, hay fiebre casi siempre con cefalea, bradicardia relativa, postración y dolor muscular. La evolución clínica puede ser aguda, crónica (con duración de seis meses o más) o recurrente. La neumonía y la hepatitis granulomatosa son las manifestaciones predominantes en la forma aguda (y su incidencia puede variar geográficamente), otras manifestaciones menos comunes incluyen exantemas cutáneos (maculopapular o purpúrico), fiebre de origen desconocido, miocarditis, pericarditis, aneurismas aórticos, meningitis aséptica, encefalitis, orquitis, absceso del iliopsoas, espondilodiscitis, tenosinovitis, osteomielitis granulomatosa (con mayor frecuencia en niños) y linfadenopatías regionales (mediastínicas) o difusas.

A fin de evitar confusiones, se ha recomendado abandonar el término “fiebre Q crónica” y sustituirlo por “infecciones focalizadas persistentes”. El cuadro más habitual en pacientes con este tipo de infecciones es una endocarditis con cultivo negativo. Los factores de riesgo son el estado de inmunodeficiencia, la presencia de afecciones valvulares preexistentes, ser de género masculino y tener > 40 años. Las prótesis valvulares (mecánicas o bioprótesis) representan el factor de riesgo más importante. En las series de pacientes postcirugía cardiaca con endocarditis con cultivo negativo, la fiebre Q suele ser la causa más común (alrededor del 40% de los casos).

Las manifestaciones clínicas de la endocarditis son inespecíficas, con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. En raras ocasiones se informa de urticaria, edema, eritema nodoso y artralgias. También pueden desarrollarse insuficiencia cardiaca súbita, accidentes cerebrovasculares u otros aneurismas embólicos y micóticos. La segunda causa más frecuente de fiebre Q son las infecciones vasculares, en particular de la aorta (incluido aneurisma micótico) y se asocian con gran mortalidad (25%). Es controvertida la persistencia de un síndrome de fatiga crónica tras padecer fiebre Q (un año después de la infección aguda con síntomas crónicos) y su fisiopatología se desconoce. La terapia cognitivo-conductual es eficaz para reducir la gravedad en pacientes con síndrome de fatiga por fiebre Q; el tratamiento a largo plazo con doxiciclina no ha demostrado ser eficaz.

Las nuevas infecciones, o la reactivación de la fiebre Q, pueden provocar abortos espontáneos, retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal intrauterina y trabajo de parto prematuro. La infección durante el primer trimestre puede causar oligohidramnios.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio durante la fase aguda pueden mostrar aumento de las pruebas de función hepática y, en ocasiones, leucocitosis. Los pacientes con fiebre Q aguda suelen producir anticuerpos contra el antígeno de C. burnetii de fase II (los antígenos de fase II se forman in vitro, a partir de mutantes avirulentos con deleciones genéticas y se observan con más frecuencia en la enfermedad aguda; mientras que los antígenos de fase I se observan en infecciones en la naturaleza y en el laboratorio, y en la infección crónica se manifiestan por aumento de IgG. Es diagnóstico el aumento sérico de cuatro veces de dichos anticuerpos entre la fase aguda y la de convalecencia mediante inmunofluorescencia indirecta. La PCR en tiempo real para DNA de C. burnetti solo es útil en el diagnóstico inicial de la fiebre Q, ya que el material genético se vuelve indetectable en el suero cuando se establece la respuesta serológica. El valor predictivo positivo de anticuerpos a antígenos de fase II en la enfermedad aguda llega casi 65%, y existe una considerable variabilidad entre pruebas con antígenos de fase II. Las pruebas de diagnóstico que combinan la PCR con la de ELISA (Immuno-PCR) mejoran la sensibilidad y la especificidad durante las dos primeras semanas tras el inicio de los síntomas.

Aunque la fiebre Q crónica puede diagnosticarse con base en análisis serológicos realizados en intervalos de tres y seis meses (con niveles de IgG contra el antígeno de fase I de 1:1, 600 o más), la sensibilidad de la serología con frecuencia es baja, y ahora se recomienda usar los criterios clínicos para el diagnóstico de la enfermedad. Un estudio automatizado de epifluorescencia tiene una sensibilidad < 95% para la detección de antígenos de fase I en la infección persistente. La relación interferón-gamma, interferón-gamma/IL-2 específica de C. burnetii tiene una sensibilidad de 79% y una especificidad de 97% para el diagnóstico de la infección persistente.

El diagnóstico de fiebre Q puede hacerse al momento del reemplazo valvular con PCR en muestras de tejido. C. burnetti también puede aislarse de las válvulas afectadas con la técnica de cultivo centrifugado.

C. Estudios de imagen

Las radiografías de tórax muestran infiltrados pulmonares en parches. Todos los pacientes con fiebre Q aguda deben someterse a ecocardiografía en busca de valvulopatía subyacente. El diagnóstico por imagen inicial y el seguimiento con PET/TC con 18-FDG en serie pueden ser útiles para identificar la infección crónica y controlar la respuesta al tratamiento.

Diagnóstico diferencial

Se consideran las neumonías virales, por micoplasma y bacteriana, la hepatitis viral, la brucelosis, la enfermedad de los legionarios, la enfermedad de Kawasaki, la tuberculosis, la psitacosis y otros padecimientos transmitidos por animales; ya que pueden tener presentaciones clínicas similares a la fiebre Q. Se debe descartar la posibilidad de fiebre Q en caso de fiebre inexplicable con hemocultivo negativo y trastornos embólicos o cardiopatía. Los casos de fiebre Q también pueden simular una enfermedad autoinmune y se han descrito la co-infección con tifus y leptospirosis.

Tratamiento y pronóstico

Dado que el organismo es intracelular, las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos son difíciles de realizar. Los avances recientes en las técnicas de cultivo permiten cultivar el organismo y determinar la susceptibilidad a los antibióticos en los laboratorios de referencia. La doxiciclina es el fármaco más eficaz contra C. burnetii; hay pocos informes de resistencia a este antibiótico. Los aislados siguen siendo susceptibles a la levofloxacina, la moxifloxacina y, en menor medida, a la ciprofloxacina. Hasta la fecha no se ha notificado ninguna resistencia al sulfametoxazol-trimetoprima.

Para la infección aguda, se administra doxiciclina (100 mg VO, cada 12 h) durante 14 días, o por lo menos durante tres días completos después de que cese la fiebre. Incluso en los pacientes que no reciben tratamiento, la tasa de mortalidad es reducida, excepto en los casos que se acompañan de endocarditis.

No hay guías claras para el tratamiento de infecciones por C. burnetii resistente. Hoy en día, no existe ningún antibiótico que tenga efecto bactericida contra C. burnetii. La mayoría de los expertos recomienda un régimen por VO, combinado con doxiciclina (100 mg c/12 h) más una quinolona, rifampicina o hidroxicloroquina por 18 meses, para pacientes con válvulas nativas, y por 24 para aquellos con prótesis valvulares. Las respuestas serológicas pueden vigilarse durante y después de completar el tratamiento, que puede extenderse en ausencia de una respuesta favorable. Sin embargo, la variabilidad general de los datos serológicos limita su utilidad, y los médicos casi siempre confían en los criterios clínicos. La vigilancia del paciente debe mantenerse al menos cinco años debido al riesgo de recaída.

En los pacientes con endocarditis, la curación clínica es posible sin la sustitución de la válvula cardiaca. Este procedimiento no se asocia a una mejor supervivencia, excepto en el grupo de pacientes con una prótesis valvular. En vista de la dificultad que plantea el tratamiento de la endocarditis, se recomienda realizar una ecocardiografía transtorácica en todo paciente con fiebre Q aguda y, si se observa una valvulopatía, se les ofrece el mismo tratamiento durante un año. Además, los pacientes sometidos a cirugía valvular habitual deben haber sido sometidos a estudios serológicos para fiebre Q en regiones endémicas y deben recibir un tratamiento apropiado si las pruebas son positivas.

En todas las embarazadas infectadas con fiebre Q se inicia un régimen a largo plazo con trimetoprima-sulfametoxazol (320/1 600 mg, VO durante todo el embarazo, pero no más allá de la semana 32 de gestación) para prevenir las complicaciones obstétricas.

En estudios retrospectivos, se encontró un mayor riesgo de linfoma difuso de linfocitos B y linfoma folicular en pacientes con fiebre Q en comparación con la población general. Los pacientes con infecciones focalizadas persistentes tenían un mayor riesgo de linfadenitis y de progresión a linfoma.

Prevención

Se basa en la detección de infección en grupos de animales, con disminución del contacto con ejemplares infectados y, en particular, con hembras parideras o polvo contaminado. Además, deben tomarse precauciones especiales cuando se manipulan tejidos animales, así como realizarse la pasteurización eficaz de la leche. En Australia se dispone de una vacuna de células completas contra la fiebre Q para personas con gran riesgo de contacto, aunque hay reportes sobre fallas de en esta inmunización después de 15 días de haber sido administrada. Las proteínas inmunogénicas serorreactivas de C. burnetii se están evaluando para el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico, así como de vacunas de subunidades.

El patógeno es altamente transmisible a los trabajadores del laboratorio y las técnicas de cultivo requieren un nivel de bioseguridad 3. C. burnetii es un microorganismo de bioterrorismo de categoría B. En el caso de un ataque bioterrorista, se debe empezar la profilaxis entre ocho y 12 días después del contacto, con doxiciclina (100 mg por VO, cada 12 h) durante cinco a siete días. Las embarazadas deben recibir trimetoprim-sulfametoxazol como alternativa.