8-01: Hipoacusia

• Existen dos tipos principales de hipoacusia: de conducción y neurosensitiva.

• Por lo común la causa es un tapón de cerumen o disfunción pasajera de la trompa de Eustaquio asociada a infecciones de las vías respiratorias altas, o relacionada con la edad.

En el cuadro 8-1 se clasifican las hipoacusias en normales, leves, moderadas, graves y profundas y se destacan el equivalente vocal y los rangos de decibeles.

A. Hipoacusia de conducción

Es consecuencia de disfunción del oído externo o medio. Existen cuatro mecanismos y cada uno de ellos resulta en deterioro del paso de las vibraciones sonoras al oído interno: 1) obstrucción (p. ej., tapón de cerumen), 2) carga de masa (como en el derrame del oído medio), 3) efecto de rigidez (p. ej., otoesclerosis) y 4) discontinuidad (pérdida de continuidad de los huesecillos). En adultos con hipoacusia de conducción, con mayor frecuencia la causa es un tapón de cerumen o disfunción pasajera de la trompa de Eustaquio asociada a alguna infección de las vías respiratorias altas. Si ésta persiste la causa por lo común es infección crónica del oído, traumatismo u otoesclerosis; con frecuencia se corrige con tratamiento médico o quirúrgico o, en algunos casos, con ambos.

B. Hipoacusia neurosensitiva

Las causas sensitivas y nerviosas de la sordera parcial son difíciles de diferenciar debido a la metodología de estudio, por lo que se les conoce a menudo como “neurosensitivas”. Este tipo de hipoacusia es común en adultos.

La hipoacusia sensitiva consecuencia del deterioro de la cóclea, por lo general se debe a la pérdida de las células vellosas del órgano de Corti. La forma más frecuente es una pérdida progresiva gradual, sobre todo de las frecuencias altas, con la edad (presbiacusia); otras causas comunes son la exposición a ruido excesivo, traumatismo craneoencefálico y enfermedades sistémicas. La constitución genética de la persona influye en todas estas causas de hipoacusia sensitiva. Por lo general, esta última se corrige con tratamiento médico o quirúrgico, aunque a menudo puede evitarse o estabilizarse. Una excepción es la hipoacusia sensitiva súbita, que puede responder a los corticoesteroides si se administran en las semanas siguientes al inicio.

Las lesiones neurales con pérdida auditiva afectan el VIII par craneal, los núcleos auditivos, las vías ascendentes o la corteza auditiva. Es la causa menos frecuente de hipoacusia identificable en la clínica. Las causas incluyen neuroma acústico, esclerosis múltiple y neuropatía auditiva.

En una habitación silenciosa es posible valorar el grado de audición si se pide al paciente que repita en voz alta palabras que se le presentan con un susurro suave, una voz de intensidad normal o un grito. Un diapasón para afinación de 512 Hz es útil para diferenciar la hipoacusia de conducción de la neurosensitiva. En la prueba de Weber se coloca el diapasón en la frente o en los incisivos. En las hipoacusias de conducción, el ruido parece más intenso en el oído con menor audición, en tanto que en la hipoacusia neurosensitiva se irradia al lado con mejor audición. En la prueba de Rinne se coloca en forma alternada el diapasón en la apófisis mastoides y frente al meato auditivo. En las pérdidas por conducción > 25 dB la conducción ósea es mayor que la aérea y en las pérdidas neurosensitivas, es verdadero lo opuesto.

Se realizan estudios audiométricos formales en una habitación a prueba de ruido. Se obtienen umbrales de tonos puros en decibeles (dB) en un intervalo de 250 a 8 000 Hz tanto para la conducción aérea como la ósea. Las hipoacusias de conducción crean una brecha entre los umbrales aéreo y óseo, en tanto que en las neurosensitivas disminuyen por igual dichos umbrales. El estudio de comprensión del habla mide la claridad de la audición, la cual se informa a manera de porcentaje correcto (90% a 100% es normal). El sitio de la lesión causante de la hipoacusia neurosensitiva (cóclea o sistema auditivo central) puede identificarse mediante respuestas auditivas provocadas del tronco del encéfalo. Sin embargo, por lo general se prefieren las imágenes de resonancia magnética (MRI) porque ofrecen mejor sensibilidad y especificidad para valorar las lesiones centrales.

En todo paciente que señala sordera debe realizarse valoración audiológica, excepto que la causa se identifique con facilidad (como tapón de cerumen u otitis media). La pérdida neurosensitiva repentina e idiopática es indicación para referencia a audiometría porque requiere tratamiento (corticoterapia) en un lapso limitado de algunas semanas. Se recomienda la detección audiológica sistemática en adultos expuestos a niveles de ruido potencialmente nocivos y en > 65 años de edad, y después valoraciones de detección cada pocos años.

Los pacientes con hipoacusia que no se corrige con tratamiento médico se benefician de amplificadores de la audición. Las prótesis auditivas actuales no tienen distorsión y se han miniaturizado de forma que quedan totalmente dentro del conducto auditivo o por detrás de la oreja, casi sin ser notadas. Para optimizar el beneficio, se elige con gran cuidado una prótesis auditiva que se adapte a la naturaleza de la hipoacusia. Se cuenta con dispositivos de programación digital que permiten la utilización de la inteligibilidad del habla y un mejor rendimiento en casos en que es difícil la captación de sonido. Además de las prótesis, existen varios dispositivos de asistencia para mejorar la comprensión en situaciones individuales y de grupo, mejorar la captación auditiva de programas de televisión y radio y la comunicación telefónica.

Si el paciente tiene pérdida conductiva o neurosensitiva profunda unilateral, las prótesis auditivas por conducción ósea estimulan de manera directa el caracol ipsolateral (en el caso de pérdidas por conducción) o el contralateral (en pérdida neurosensitiva unilateral profunda).

En adultos con pérdida sensitiva grave a profunda, el implante coclear (dispositivo electrónico implantado por cirugía en el caracol, para estimular el nervio auditivo) brinda rehabilitación auditiva que beneficia la vida social. Las tendencias más recientes en los implantes cocleares es utilizarlos en pacientes con hipoacusia sólo parcial, lo que conserva la audición residual y permite la audición acústica y eléctrica en el mismo oído, y para pacientes con sordera de un solo lado.