8-10: Infecciones de la Nariz y Senos Paranasales

Manifestaciones clínicas

Debido a que existen numerosos tipos serológicos de rinovirus, adenovirus y otros virus, los pacientes siguen siendo susceptibles al resfriado común durante toda su vida. Tales infecciones suelen ser benignas y ceden de forma espontánea, aunque se les ha atribuido participación en el desarrollo de enfermedades más graves como sinusitis bacteriana aguda, otitis media aguda, asma o exacerbación de fibrosis quística y bronquitis. En las infecciones virales son típicos la congestión nasal, disminución del sentido del olfato, rinorrea acuosa y estornudos acompañados de malestar general, molestia faríngea y a veces cefalea. La exploración nasal casi siempre muestra mucosa eritematosa, edematosa y secreción acuosa. La presencia de secreción nasal purulenta sugiere rinosinusitis bacteriana.

Tratamiento

Pese a la falta de tratamientos antivirales eficaces para evitar o tratar la rinitis por virus, los pacientes tienen una percepción errónea frecuente de que los antibióticos son útiles. La prevención de la infección por el virus de la gripe (influenza) mediante el refuerzo del sistema inmunitario con la vacuna creada anualmente puede ser una estrategia de tratamiento más eficaz. El oseltamivir es el primer inhibidor de la neuramidasa aprobado para el tratamiento y la prevención de la infección por el virus de la gripe, pero su uso generalmente se limita a pacientes considerados de alto riesgo. Estos pacientes incluyen niños pequeños, mujeres embarazadas y adultos > 65 años. El oseltamivir es difícil de usar porque debe iniciarse dentro de las 48 h para un efecto óptimo. Hay otros antivirales específicos disponibles o en estudios clínicos, pero no han logrado un uso significativo. El uso del cinc para tratar la rinitis viral ha sido punto de controversia. Los datos de un metaanálisis hecho en 2011 de estudios con asignación al azar y grupo testigo indican que no hubo beneficio en cinco investigaciones en que se administraron < 75 mg de acetato de cinc al día, pero en los tres estudios que lo utilizaron en dosis diarias > 75 mg, hubo una disminución importante de la duración de los síntomas del resfriado. El efecto de las sales de cinc diferentes del acetato también fue importante con dosis mayores de 75 mg/día, pero no tanto como en los estudios en que hubo trociscos con acetato de cinc (disminución de 20% en comparación con 42% en la duración del resfriado). Se ha demostrado que la irrigación nasal con solución salina hipertónica amortiguada (3% a 5%) mejora los síntomas y disminuye la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Con otras medidas de sostén como descongestivos VO (seudoefedrina, 30 a 60 mg cada 4 a 6 h o 120 mg cada 12 h) se puede aliviar moderadamente la rinorrea y la obstrucción nasal. Las nebulizaciones nasales como las de oximetazolina o fenilefrina muestran eficacia rápida, pero es mejor no administrarlas a menos que sean pocos días, para evitar la congestión de rebote. La interrupción del fármaco después de largo tiempo causa rinitis medicamentosa, que es la necesidad casi adictiva de usarlo de forma constante. El tratamiento de dicha rinitis obliga a la interrupción inmediata de las nebulizaciones, situación que suele causar gran frustración a los pacientes. Los corticoesteroides tópicos intranasales (p. ej., flunosolida, dos pulverizaciones en cada narina dos veces al día), un anticolinérgico intranasal (ipratropio, pulverizador nasal al 0.06%, dos a tres pulverizaciones cada 8 h, según sea necesario) o un curso corto de prednisona oral pueden ayudar durante el proceso de abstinencia.

Complicaciones

Además de la disfunción de la trompa de Eustaquio o el derrame pasajero en el oído medio, las complicaciones de la rinitis viral son excepcionales. Puede surgir rinosinusitis bacteriana aguda secundaria, y se sospecha por la persistencia de los síntomas por más de 10 días, acompañada de expulsión de secreciones nasales purulentas de color verde o amarillento y dolor unilateral de la cara o de piezas dentales.

Generalidades

La rinosinusitis bacteriana aguda es menos frecuente que la rinitis viral, pero afecta a 20 millones de estadounidenses cada año y genera gastos en salud de 2 mil millones de dólares anuales.

Se cree que la rinosinusitis bacteriana aguda es resultado del deterioro de la eliminación mucociliar y la obstrucción del complejo osteomeatal, o “poro” de los senos paranasales. La mucosa edematosa obstruye el complejo, lo que permite la acumulación de moco en la cavidad de los senos paranasales que luego se infecta con bacterias. El más grande de estos complejos osteomeatales está en la profundidad del cornete medio en el meato intermedio. En realidad, dicho complejo es la confluencia de los complejos que drenan los senos maxilar, etmoidal y frontal. El seno esfenoidal drena desde un complejo independiente entre el tabique y el cornete superior.

Los patógenos característicos de la sinusitis bacteriana son S. pneumoniae, otros estreptococos, H. influenzae y, con menor frecuencia, S. aureus y Moraxella catarrhalis. Los patógenos varían con la región en aspectos como prevalencia y resistencia a fármacos; alrededor del 25% de personas asintomáticas sanas pueden tener dichas bacterias, si lo confirman por cultivos del material de aspiración de senos paranasales. El conocimiento de la anatomía, patogenia y microbiología de la rinosinusitis bacteriana aguda es útil para establecer el diagnóstico y tratamiento más expeditos y económicos, al tiempo que evita complicaciones graves.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

No hay consenso en cuanto a los criterios para el diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda en adultos. Los síntomas mayores incluyen secreción nasal purulenta, obstrucción o congestión nasales, dolor/sensación de opresión en la cara, alteraciones del olfato, tos y fiebre. Los síntomas menores comprenden cefalea, otalgia, halitosis, dolor de piezas dentales y fatiga. Muchos de los signos y síntomas más específicos pueden provenir de senos paranasales afectados. Es importante destacar que los estudios no han demostrado ninguna correlación entre los informes de “cefalea sinusal” y la presencia de sinusitis demostrada en la CT. La rinosinusitis bacteriana puede distinguirse de la rinitis viral porque los síntomas persisten más de 10 días después de haber iniciado el cuadro, o empeoran en los 10 días posteriores a la mejoría inicial. Las infecciones agudas se definen como las que duran menos de cuatro semanas y las subagudas las que duran entre cuatro y 12 semanas.

La sinusitis maxilar (superior) aguda es la forma más frecuente de rinosinusitis bacteriana aguda, porque el seno maxilar es el de mayor tamaño y tiene una sola vía de salida que se obstruye con facilidad. Los síntomas más comunes son sensación de llenura facial en un lado, opresión y dolor a la palpación en el carrillo, aunque no siempre están presentes. El dolor puede irradiar a los incisivos y caninos superiores por ramas del nervio trigémino, y atraviesan el suelo del seno mencionado. Se identifica secreción purulenta nasal con obstrucción de las vías respiratorias a nivel de la nariz o dolor facial (presión). La sinusitis maxilar puede ser consecuencia de infección de una pieza dental, y las piezas dentales dolorosas a la percusión deben examinarse con gran detenimiento en busca de signos de abscesos. En general, la infección sinusal muestra resolución cuando se extraen los dientes enfermos o se drena el absceso periapical.

La etmoiditis aguda en adultos a menudo se acompaña de sinusitis maxilar, y los síntomas son similares a los ya descritos. La sinusitis etmoidal localizada puede manifestarse con dolor y sensación de presión sobre la pared lateral alta de la nariz entre los ojos y en ocasiones se irradia hacia a la órbita.

En casos de pansinusitis suele observarse sinusitis esfenoidal o infección de los senos paranasales en al menos un lado. Los pacientes pueden referir cefalea “en la mitad de la cara” y a menudo apuntan al vértice de la cabeza.

La sinusitis frontal aguda suele causar dolor espontáneo y a la palpación en la región de la frente. Se desencadena con facilidad por la palpación del techo de la órbita justo por debajo del extremo interno de la ceja.

La sinusitis hospitalaria es una forma de sinusitis bacteriana aguda que puede manifestarse sin síntomas en cabeza y cuello. Constituye una causa frecuente de fiebre en individuos en estado crítico y por lo común se vincula con la presencia prolongada de alguna sonda nasogástrica o, en contadas ocasiones, una sonda endotraqueal que inflama la mucosa nasal y obstruye el complejo osteomeatal. Con frecuencia se observa pansinusitis del lado de la sonda en los estudios de imágenes.

B. Estudios de imagen

Por lo general, el diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda se establece solo con los datos clínicos. No se justifica el costo de las radiografías habituales aunque sean más sensibles que la exploración física, y la Agency for Health Care Policy and Research o la American Association of Otolaryngology Guidelines no las recomienda para el diagnóstico sistemático de la rinosinusitis bacteriana. Las guías por consenso señalan que los estudios de imagen pueden ser útiles cuando son difíciles de valorar los criterios basados en signos clínicos; cuando la persona no mejora con el tratamiento apropiado; cuando los pacientes han recibido antibióticos de manera reiterada contra una supuesta sinusitis; cuando se sospecha afectación intracraneal o rinorrea de líquido cefalorraquídeo; cuando se sospecha alguna infección dental de complicación, o cuando se advierten síntomas de una infección más grave (eFigs. 8–1 y 8–2).

Cuando es necesario, la CT coronal sin medio de contraste es la más rentable y aporta más información que las radiografías convencionales de los senos paranasales. La CT representa un medio rápido y eficaz para valorar todos los senos paranasales, identificar áreas de mayor preocupación (como dehiscencia ósea, elevación perióstica o exposición radicular de un diente maxilar dentro del seno) y acelerar el tratamiento apropiado.

Las imágenes de la CT son razonablemente sensibles pero inespecíficas (eFig. 8–3). El tejido inflamado y el líquido pueden ser difíciles de distinguir cuando hay opacificación del seno paranasal por otras alteraciones, como rinosinusitis crónica, poliposis nasal o quistes por retención de moco. Es posible observar anomalías en los senos paranasales en la mayoría de los pacientes con una infección de vías respiratorias altas, pero la rinosinusitis bacteriana sólo surge en 2% de los casos.

Si se sospecha un cáncer, propagación intracraneal o infección por oportunistas, se realiza MRI con gadolinio en vez de CT o además de ésta. Con la MRI se podrá diferenciar la masa tumoral, de elementos como líquido, inflamación, moco espeso, con mayor precisión que con CT, y también con una mayor definición de la propagación del tumor en relación con estructuras vecinas, como la órbita, la base del cráneo y el paladar duro. La destrucción del hueso también se demuestra por medio de MRI y CT.

Tratamiento

Es importante la valoración cuidadosa en busca de dolor en la rinosinusitis bacteriana aguda. La European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2012 recomienda la administración de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), nebulizaciones con solución salina y descongestionantes nasales (seudoefedrina, 30 a 60 mg cada 6 h hasta 240 mg/día; oximetazolina nasal, 0.05% o xilometazolina al 0.05 a 0.1%, una o dos nebulizaciones en cada fosa nasal cada 6 a 8 h por hasta tres días) para disminuir los síntomas en la rinitis viral y rinosinusitis bacteriana sin complicaciones. Todas las guías de práctica clínica recomiendan el uso de corticoesteroides intranasales (dosis altas de furoato de mometasona a razón de 200 mcg en cada narina dos veces al día por 21 días) desde el inicio de los síntomas, que pudieran ser rinosinusitis bacteriana o rinitis viral agudas, porque datos de metaanálisis demuestran una disminución pequeña pero significativa del dolor facial, y las puntuaciones de congestión con su uso.

Se ha observado que en 40% a 69% de los pacientes los síntomas de rinosinusitis bacteriana aguda mejoran en término de dos semanas, sin antibióticos. La administración de antibióticos ha generado controversias en casos no complicados de rinosinusitis bacteriana aguda clínicamente diagnosticada, porque sólo 5% de los pacientes percibirá que la enfermedad dura menos tiempo con el tratamiento y la antibioticoterapia se acompaña de casi el doble de reacciones adversas que el placebo. Se consideran los antibióticos cuando los síntomas duren más de 10 días o si éstos (fiebre y dolor e inflamación de la cara) son intensos, o cuando hay complicaciones (pacientes con inmunodepresión). En dichos enfermos, la administración de antibióticos sí disminuye 50% la incidencia de ineficacia clínica, y representa la estrategia terapéutica más rentable. Se han realizado estudios con doble anonimato que respaldan la elección de innumerables antibióticos. En el cuadro 8–4 se incluye un resumen de las guías estadounidenses para el tratamiento de la sinusitis aguda.

Por lo general, la antibioticoterapia es empírica y se consideran factores que incluyen perfiles regionales de resistencia y alergia a los mismos, costos y tolerancia del paciente. Para los adultos < 65 años con rinosinusitis bacteriana aguda leve a moderada, el tratamiento de primera línea recomendado es amoxicilina-clavulánico (500 mg / 125 mg por VO tres veces al día U 875 mg/125 mg por VO dos veces al día por cinco a siete días), o en aquellos con sinusitis grave, amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada en dosis altas (2 000 mg/ 125 mg por VO dos veces al día por siete a 10 días). En pacientes con alto riesgo de S. pneumoniae resistente a penicilina (edad > 65 años, hospitalización en los cinco días anteriores, uso de antibióticos en el mes anterior, estado de inmunodepresión, múltiples comorbilidades o infección sinusal grave), el tratamiento de primera línea recomendado es amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada en dosis altas (2 000 mg/125 mg por VO dos veces al día por siete a 10 días). Para aquellos con alergia a la penicilina o insuficiencia hepática, las opciones son doxiciclina (100 mg por VO dos veces al día o 200 mg por VO una vez al día por cinco a siete días), o clindamicina (150 a 300 mg cada 6 h) más una cefalosporina (cefixima 400 mg por VO una vez al día o cefpodoxima proxetil 200 mg por VO dos veces al día) durante 10 días. No se recomiendan los macrólidos, trimetoprim-sulfametoxazol y cefalosporinas de segunda o tercera generación para el tratamiento empírico.

En pacientes con enfermedades graves, el tratamiento de las infecciones hospitalarias es diferente al de las extrahospitalarias. El retiro de la sonda nasogástrica y el mejoramiento de la higiene nasal (pulverizaciones nasales salinas, humidificación de oxígeno nasal complementario y descongestionantes nasales) son intervenciones cruciales y a menudo curativas en casos leves, sin el tratamiento intensivo con antibióticos. Los cultivos endoscópicos o transantrales ayudan a orientar el tratamiento médico en los casos complicados. Además, puede ser necesaria una cobertura antibiótica de amplio espectro dirigida a P. aeruginosa, S. aureus (incluidas las cepas resistentes a la meticilina) y anaerobios.

Complicaciones

Las complicaciones locales de sinusitis aguda son celulitis y absceso de la órbita, osteomielitis, extensión intracraneal y trombosis de los senos cavernosos.

Las complicaciones en la órbita ocurren típicamente por la extensión de la sinusitis etmoidal a través de la lámina papirácea, una capa delgada de hueso que comprende la pared orbitaria medial. Cualquier cambio en la exploración ocular en individuos con rinosinusitis bacteriana aguda es indicación para CT inmediata. La extensión en esta área puede causar celulitis orbitaria que conduce a proptosis, restricción de la mirada y dolor orbitario. Algunos casos responden a los antibióticos intravenosos, con corticoesteroides o sin ellos, y deben manejarse en coordinación cercana con un oftalmólogo, un otorrinolaringólogo o ambos. La extensión a través de la lámina papirácea puede conducir a formación de abscesos subperiósticos (absceso orbitario), que causan proptosis importante, oftalmoplejía y dolor con la mirada hacia la línea media. Si bien algunos abscesos responden a los antibióticos, estos datos obligan a consultar de inmediato al especialista para que considere la descompresión y evacuación. Si no se interviene con rapidez, puede ocasionarse un daño visual permanente con inmovilidad ocular.

En la osteomielitis son necesario los antibióticos por tiempo prolongado además de la extirpación del hueso necrótico. El seno frontal se afecta con mayor frecuencia y la afectación ósea se sugiere por una tumefacción pastosa sensible de la frente (tumor blando de Pott). Después del tratamiento, algunas veces se necesitan procedimientos reconstructivos estéticos secundarios.

Las complicaciones intracraneales de la sinusitis surgen por diseminación hematógena, como en la trombosis del seno cavernoso y la meningitis, o por extensión directa, por ejemplo, en abscesos epidurales y cerebrales intraparenquimatosos. Hoy en día, por fortuna, son poco comunes. La trombosis del seno cavernoso se anuncia por oftalmoplejía, quemosis y amaurosis. El diagnóstico se confirma con MRI y, cuando se identifica de manera oportuna, por lo general responde a la administración de antibióticos intravenosos. Los abscesos frontales epidurales e intracraneales por lo general son asintomáticos, pero cuando hay manifestaciones pueden incluir alteración del estado mental, fiebre persistente o cefalea intensa.

Cuándo referir

Si la rinosinusitis bacteriana no se resuelve luego de un curso adecuado de antibióticos VO, se refiere al paciente con el otorrinolaringólogo para valoración. Los cultivos endoscópicos orientan las opciones terapéuticas posteriores. Si los síntomas persisten por cuatro a 12 semanas está indicada una endoscopia nasal y CT. El otorrinolaringólogo debe valorar con carácter urgente a todo paciente en quien se sospecha extensión de la enfermedad fuera de los senos paranasales y también la práctica de estudios de imagen.

Cuándo hospitalizar

• Inflamación y eritema faciales indicativos de celulitis facial.

• Proptosis.

• Cambio visual o anomalía en la mirada indicativos de celulitis orbitaria.

• Absceso o afectación del seno cavernoso.

• Cambios del estado mental indicativos de extensión intracraneal.

• Pacientes inmunocomprometidos.

• Falta de mejoría con el tratamiento apropiado de primera línea contra la rinosinusitis bacteriana aguda o síntomas que persistieron por más de cuatro semanas.

La inflamación del vestíbulo nasal puede ser resultado de foliculitis de los vellos que recubren los orificios nasales y ser consecuencia de la manipulación nasal o del corte de los vellos. Están indicados los antibióticos eficaces contra S. aureus (p. ej., dicloxacilina, 250 mg VO cada 6 h por siete a 10 días). La adición de mupirocina o bacitracina tópicas (aplicadas cada 12 u 8 h) puede ser de útil y evitar recurrencias. Si es recurrente, la adición de rifampicina (10 mg/kg VO cada 12 h los últimos cuatro días de tratamiento) puede eliminar el estado de portador de S. aureus. Cuando hay un furúnculo, se abre y se drena, de preferencia por vía intranasal. Es importante el tratamiento adecuado de estas infecciones a fin de evitar la diseminación retrógrada mediante las venas sin válvulas hacia los senos cavernosos y estructuras intracraneales.

S. aureus es el principal patógeno nosocomial a nivel mundial y el estado de portador nasal constituye un factor de riesgo perfectamente definido en la aparición y propagación de infecciones hospitalarias. La colonización por S. aureus (MRSA) nasal y extranasal, conlleva un riesgo de 30% de que aparezca una infección invasora por MRSA durante la permanencia en el hospital. La mayoría de los pacientes no presenta síntomas de vestibulitis; los métodos de detección (que incluyen extensiones de material nasal y técnicas basadas en PCR) han mostrado tasas de colonización nasal de S. aureus de casi 30% y colonización por S. aureus resistente a meticilina en sujetos en la unidad de cuidados intensivos de hasta 11%. Es difícil eliminar el estado de portador, pero estudios con aplicación nasal de mupirocina al 2% con lavado facial con clorhexidina (40 mg/mL) dos veces al día durante cinco días, han demostrado descolonización en 39% de los pacientes.

Es un trastorno poco común e incluye la mucormicosis rinocerebral (Mucor, Absidia y Rhizopus sp.) y otras infecciones micóticas invasoras, por ejemplo, por Aspergillus. El hongo se disemina con rapidez por los vasos sanguíneos y puede ser letal si no se detecta pronto. Los pacientes con mucormicosis casi de forma invariable tienen un factor contribuyente que produce cierto grado de inmunodepresión, por ejemplo, diabetes mellitus, tratamiento a largo plazo con corticoesteroides o nefropatía en etapa terminal. Sin embargo, la mucormicosis es más frecuente en individuos con inmunodepresión grave por el tratamiento de neoplasias malignas hematológicas. Se han notificado algunos casos en pacientes con sida, en quienes es más común la infección por Aspergillus. Los síntomas iniciales pueden ser similares a los de sinusitis bacteriana, aunque el dolor facial es más intenso. La secreción nasal es clara o de color rojizo, más que purulenta, y al inicio pueden detectarse síntomas visuales en ausencia de datos nasales significativos. En la exploración física, la manifestación clínica patognomónica de mucormicosis es la cicatriz negruzca en el cornete medio. Este dato no es universal y puede pasarse por alto en infecciones profundas o altas en el interior de los huesos nasales. A menudo la mucosa tiene un aspecto normal o se observa pálida y reseca. Para establecer el diagnóstico de manera oportuna se debe sospechar la enfermedad y realizar biopsia nasal con tinción de metamina argéntica, la cual revela hifas no tabicadas en el interior de los tejidos, acompañadas de oclusión vascular. Como la CT o MRI pueden mostrar al inicio sólo alteraciones de tejidos blandos, la biopsia y el desbridamiento posterior deben basarse en los datos clínicos y no en la demostración radiográfica de destrucción ósea o alteraciones intracraneales.

La sinusitis micótica invasora constituye una urgencia médica y quirúrgica. Una vez identificada, se puede iniciar tratamiento con voriconazole en goteo continuo y se realiza desbridamiento quirúrgico amplio en pacientes con inmunodeficiencia reversible (p. ej., en pacientes con hiperglucemia mal controlada en la diabetes). Otros antimicóticos incluyen la anfotericina o la anfotericina B y caspofungina, a base de lípidos menos nefrotóxicos; son alternativas al voriconazol y se pueden agregar al voriconazol según el hongo. Tal vez sea necesario tratamiento quirúrgico para la curación, pero a menudo produce desfiguración importante y déficit funcional (p. ej., a menudo resulta en la pérdida de al menos un ojo). Incluso con el diagnóstico oportuno y una intervención apropiada inmediata, el pronóstico es reservado. En diabéticos, la tasa de mortalidad se acerca al 20%. En caso de que se desarrolle nefropatía, la mortalidad es >50%; en caso de sida o neoplasias hematológicas con neutropenia, la mortalidad es cercana al 100%. Hay que pensar seriamente en la corrección radical con cirugía, porque la supervivencia específica de enfermedad se acerca apenas al 57% y porque muchos sujetos están gravemente enfermos en el momento de establecer el diagnóstico.