8-16: Leucoplasia, Eritroplasia, Liquen Bucal Plano y Cáncer Bucal

• Leucoplasia. Una lesión blanca que, a diferencia de la candidosis bucal, no puede eliminarse frotando la superficie mucosa.

• Eritroplasia. Similar a la leucoplasia, excepto que tiene un componente eritematoso definido.

• Liquen bucal plano. Se presenta con mayor frecuencia como una leucoplasia en encaje, pero puede ser erosivo; con la biopsia se establece el diagnóstico definitivo.

• Cáncer bucal. Las lesiones iniciales aparecen como leucoplasia o eritroplasia; las más avanzadas son más grandes, con invasión de la lengua de manera que es palpable una tumoración. Puede haber úlcera.

Las áreas de leucoplasia suelen ser pequeñas, pero pueden tener varios centímetros de diámetro (fig. 8–5). Como tejido, a menudo son hiperqueratosis que aparecen en respuesta a una irritación crónica (p. ej., por dentaduras, tabaco, liquen plano); sin embargo, alrededor del 2% al 6% representa displasia o carcinoma epidermoide invasor temprano. Es importante distinguir entre eritroplasia y leucoplasia porque casi 90% de los casos de la primera son displasia o carcinoma. El carcinoma epidermoide representa el 90% del cáncer de la boca. El uso de alcohol y tabaco son los principales factores epidemiológicos de riesgo.

El diagnóstico diferencial incluye candidosis bucal, sialometaplasia necrosante, hiperplasia seudoepiteliomatosa, glositis romboidea media y enfermedad inflamatoria vesiculoerosiva, como liquen plano erosivo, el cual no debe confundirse con la pigmentación melinótica gingival negra parda (difusa o jaspeada) frecuente en personas no caucásicas, fragmentos incrustados de color azul negro de amalgama dental u otros trastornos sistémicos que se acompañan de pigmentación general (neurofibromatosis, poliposis familiar, enfermedad de Addison). El melanoma intrabucal es muy poco común y conlleva un mal pronóstico.

Debe realizarse una biopsia incisional o una exploración de citología exfoliativa en cualquier área de eritroplasia, zona creciente de leucoplasia o alguna lesión que tiene profundidad submucosa a la palpación. Las lesiones ulcerosas son sospechosas y preocupantes. Se refiere al paciente de inmediato al especialista para su diagnóstico y tratamiento. La exploración intrabucal sistemática (que incluya la parte lateral de la lengua, el piso de la boca, encías, área vestibular, paladar y fosas amigdalinas) y la palpación del cuello en busca de ganglios linfáticos crecidos debe ser parte de toda exploración física general, en particular en individuos > 45 años que fuman o beben en exceso. En pacientes con dolor de faringe u oídos, hemorragia bucal o nasal o eritroplasia bucal inexplicables o persistentes debe considerarse la exploración indirecta o fibróptica de nasofaringe, bucofaringe, hipofaringe y laringe por un otorrinolaringólogo, cirujano de cabeza y cuello y un oncólogo radioterapeuta. Si se observa algún ganglio linfático crecido suele estar indicada una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA). Hasta ahora, no hay tratamientos aprobados para revertir o estabilizar la leucoplasia o la eritroplasia.

Hasta ahora no hay tratamientos aprobados para revertir o estabilizar la leucoplaquia o la eritroplaquia. Los estudios clínicos sugieren cierto sitio para el β-caroteno, celecoxib, vitamina E y retinoides para inducir la regresión de la leucoplaquia y reducir la incidencia de carcinomas epidermoides recurrentes. Ninguno ha demostrado un beneficio en estudios grandes y estos fármacos no tienen un uso generalizado por ahora. Las bases terapéuticas son la vigilancia después de eliminar los irritantes carcinógenos (p. ej., consumo de tabaco fumado o mascado o de nuez de betel, consumo de alcohol), junto con biopsias y ablaciones en serie.

El liquen bucal plano es una enfermedad autoinmunitaria inflamatoria crónica relativamente frecuente (0.5% a 2% de la población) que es difícil de diagnosticar en forma clínica por sus diversos subtipos fenotípicos. Por ejemplo, el tipo reticular suele simular candidosis o hiperqueratosis, en tanto que el erosivo puede parecerse a un carcinoma epidermoide. El tratamiento se inicia al diferenciarlo de otras lesiones de la boca. Están indicadas citología exfoliativa o una biopsia incisional o escisional pequeña, en particular cuando se sospecha carcinoma epidermoide. El tratamiento se dirige a aliviar el dolor. Los corticoesteroides locales y sistémicos se han administrado de forma general; también se han empleado ciclosporinas y retinoides. Muchos autores consideran que hay una tasa baja (1%) de carcinoma epidermoide que ocurre en el interior del liquen plano (además de la posibilidad de diagnóstico clínico erróneo) y la prevención de la transformación maligna se mantiene como un objetivo del tratamiento. La terapia fotodinámica está en estudio como una técnica, tanto para tratar el liquen plano sintomático como para evitar la transformación maligna, pero por ahora no hay evidencia contundente que abogue por una aplicación difundida de esta técnica.

La leucoplasia vellosa aparece en el borde lateral de la lengua y es un primer hallazgo frecuente en la infección por VIH (cap. 31). A menudo se desarrolla con rapidez y se ve como áreas leucoplásicas un poco elevadas con superficie corrugada o “vellosa” (fig. 8–6). Aunque es mucho más prevalente en pacientes con HIV, la leucoplaquia vellosa puede ocurrir después del trasplante de un órgano sólido y se relaciona con infección por el virus de Epstein-Barr y el uso prolongado de corticoesteroides sistémicos. La leucoplaquia vellosa aparece y desaparece con el tiempo, por lo general con síntomas modestos por irritación. Se han usado aciclovir, valaciclovir y famciclovir para el tratamiento, pero sólo inducen la resolución temporal del trastorno. No parece predisponer a la transformación maligna.

Para el éxito del tratamiento es esencial la detección oportuna del carcinoma epidermoide de la cavidad bucal (fig. 8–7). Las lesiones elevadas, firmes y blancas con ulceración basal son muy sospechosas y casi siempre son bastante dolorosas, incluso con la palpación suave. Las lesiones con menos de 4 mm de profundidad tienen una propensión baja a causar metástasis. La mayoría de los pacientes en quienes los tumores se detectan antes de alcanzar 2 cm de diámetro, se tratan con resección local. La radiación es una alternativa, pero no suele utilizarse como tratamiento de primera línea para lesiones pequeñas. Los tumores grandes por lo general se tratan con una combinación de resección, disección de cuello y radiación de haz externo. Cuando es necesario reconstruir, se lleva a cabo durante la resección y puede incluir el uso de colgajos miocutáneos o colgajos libres vascularizados con hueso o sin él.

Por lo general, el carcinoma epidermoide bucofaríngeo se presenta más tarde que el carcinoma epidermoide de la cavidad bucal. Las lesiones tienden a ser más grandes y están sepultadas a menudo dentro del tejido linfoide de las amígdalas palatinas o linguales. La mayoría de los pacientes nota sólo odinofagia unilateral y pérdida de peso, pero el médico cuidadoso a menudo identifica linfadenopatía cervical ipsolateral. Aunque estos tumores suelen relacionarse con carcinógenos conocidos, como el tabaco y el alcohol, su epidemiología ha cambiado de forma drástica en los últimos 20 años. A pesar de las reducciones demostradas en el consumo de tabaco y alcohol en países desarrollados, la incidencia de carcinoma epidermoide bucofaríngeo no ha disminuido en este periodo. El virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus), conocido como posible causa del cáncer de cabeza y cuello desde 1983, más a menudo el tipo 16, ahora se cree que causa hasta 70% de todos los carcinomas epidermoides bucofaríngeos. Los tumores positivos para HPV se distinguen con facilidad mediante inmunotinción del tumor primario y de especímenes de biopsia por aspiración con aguja fina para la proteína p16, una proteína supresora tumoral con una marcada relación con la presencia de HPV. Estos tumores se detectan a menudo en etapas avanzadas de la enfermedad con metástasis en ganglios linfáticos regionales (etapas III y IV), pero tienen mejor pronóstico que las lesiones en etapa similar en consumidores de tabaco y alcohol. Esta diferencia en el control de la enfermedad es tan aparente en muchos estudios multicéntricos que en 2018 se introdujeron dos sistemas de estadificación distintivos del carcinoma epidermoide bucofaríngeo con base en la presencia o ausencia de la proteína p16. Los estudios clínicos en curso intentan determinar si está justificada una reducción en la intensidad del tratamiento para los cánceres relacionados con HPV.