8-23: Ronquidos

• Los ronquidos son los ruidos producidos con la inspiración durante el sueño.

• Los ronquidos se han vinculado con la apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep apnea), pero no lo alteran, según su valoración clínica.

Los trastornos ventilatorios durante el sueño son muy frecuentes. La OSA afecta a 5% a 10% de estadounidenses, pero se sabe que los ronquidos ruidosos e importantes en clínica pueden detectarse incluso en 59% de las personas. En general, los problemas de la respiración que alteran el sueño se atribuyen al estrechamiento del punto de confluencia entre las vías respiratorias altas y el tubo digestivo durante el sueño, y se deben a cambios de la posición, del tono muscular e hipertrofia o laxitud de partes blandas. La orofaringe y la base de la lengua son los sitios en donde surge la obstrucción con mayor frecuencia. Los problemas van desde el simple ronquido hasta la interrupción del flujo ventilatorio y OSA con largos periodos de apnea y secuelas fisiológicas que pueden ser letales. La OSA se expone en el capítulo 9. A diferencia de dicha forma de apnea, el ronquido es predominantemente un problema social y a pesar de su prevalencia y vínculos con OSA, poco se sabe sobre su tratamiento.

A. Síntomas y signos

La valoración de todo paciente que ronca debe incluir búsqueda de OSA como se revisa en el capítulo 9, Sección 9-43. Hasta 30% de los individuos con apnea no demostrable, ni hipopnea en los estudios formales, presenta manifestaciones de OSA (incluyen ronquidos, somnolencia excesiva diurna, cefaleas nocturnas, aumento de peso). La exploración clínica incluye la cavidad nasal, la nasofaringe, y la laringe, a fin de descartar otras causas de obstrucción dinámica de las vías respiratorias. En muchos casos de ronquidos solos, se advierte agrandamiento y alargamiento del paladar blando y la úvula, y una cantidad excesiva de mucosa cuelga por debajo del componente muscular del paladar blando.

B. Estudios de imagen y diagnósticos

Es muy recomendable la polisomnografía para el estudio del sueño en la valoración del paciente que ronca. Los estudios radiográficos de la cabeza o el cuello no son necesarios ni útiles para el tratamiento.

Se han intentado varias estrategias rápidas y poco costosas para curar el ronquido, con poco o nulo beneficio. La modificación de la alimentación y un régimen de ejercicio físico pueden generar mejoría, por la disminución de peso y la mejora del tono faríngeo, que surge en el acondicionamiento físico general. El cambio de posición durante el sueño puede ser eficaz, y los tratamientos muy antiguos y aceptados como pegar con cinta o coser una pelota de tenis al dorso de la camisa que se usa para dormir, a veces eliminan de forma satisfactoria los síntomas porque aseguran que el paciente dormirá de lado. Aunque se han respaldado muchos tratamientos farmacológicos, ninguno tuvo utilidad demostrada cuando se investigaron.

El manejo anatómico del ronquido puede ser muy difícil. Como ocurre con la OSA, el ronquido puede provenir de diversos sitios de las vías respiratorias altas y el tubo digestivo. La corrección médica o quirúrgica de la obstrucción nasal puede aliviar los problemas del roncar, pero muchas intervenciones se orientan a mejorar el flujo de aire por la nasofaringe y la orofaringe. Entre las opciones no quirúrgicas están los dispositivos de avance del maxilar inferior diseñados para arrastrar la base de la lengua hacia delante, y la presión continua positiva de las vías respiratorias por medio de mascarilla facial o nasal. Resulta difícil que los pacientes cumplan con las dos opciones terapéuticas anteriores porque quienes roncan y no presentan OSA no se percatan de los beneficios fisiológicos de tales dispositivos, que sí perciben los pacientes con apnea del sueño.

La corrección quirúrgica del ronquido se dirige por lo común al paladar blando. Las estrategias históricas comprendían la ablación de la mucosa redundante y la úvula, semejante a la uvulopalatofaringoplastia que se utilizó para la OSA. Sin importar las limitaciones del procedimiento que se use, es poca la utilidad de tales métodos, por el dolor posoperatorio, los gastos de la anestesia en general y las tasas altas de recurrencia. Debido a estas limitaciones, se utilizan de manera más generalizada estrategias basadas en técnicas de consultorio. Muchas de ellas se orientan a hacer rígido el paladar para evitar las vibraciones, en vez de extirparlo. Se han utilizado con resultados variables y con poca tolerancia del paciente, diversos métodos como la plastia por inyección contra los ronquidos, la fibrosis térmica por radiofrecuencia, y dispositivos palatinos implantables. Estas opciones pueden plantear problemas técnicos. Pueden surgir síntomas persistentes después del tratamiento, lo cual obliga a repetir los procedimientos, situación onerosa (y a veces dolorosa). La duración de estos procedimientos para aliviar los síntomas también es un aspecto poco conocido y los fracasos tardíos pueden ocasionar frustración por parte del paciente y del médico.