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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Disfonía nueva y persistente (más de dos semanas de duración) en un fumador.
Dolor faríngeo o de oído persistente, en especial al deglutir.
Tumoración en el cuello.
Hemoptisis.
Estridor u otros síntomas de afectación de las vías respiratorias.
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El carcinoma epidermoide de la laringe es la neoplasia maligna más frecuente de este órgano y aparece casi de forma exclusiva en individuos con antecedentes de tabaquismo importante. Suele observarse en personas de 50 a 70 años de edad; habrá 13 150 nuevos casos en ambos sexos (10 490 en varones) en Estados Unidos en 2018. Puede haber alguna relación entre el cáncer laríngeo y la infección por el tipo 16 o 18 de HPV, pero tal relación no tiene tanta fuerza como la que se observa entre HPV 16 o 18 y el cáncer orofaríngeo. En los dos tipos de cáncer, el vínculo con HPV al parecer es más potente en no fumadores. El cáncer laríngeo es un cuadro muy tratable y su detección temprana es esencial para llevar al máximo la capacidad vocal, la deglución y la función respiratoria después del tratamiento.
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Manifestaciones clínicas
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Casi siempre se manifiesta un cambio en la calidad de la voz, aunque pueden ocurrir dolor faríngeo, otalgia, hemoptisis, disfagia, pérdida de peso y afectación de las vías respiratorias. Por el impacto temprano que tienen en la calidad de la voz, los cánceres glóticos están dentro de las neoplasias de menor tamaño detectables en los seres humanos, y en el caso de lesiones incipientes, son altas las posibilidades de obtener buenos resultados con el tratamiento. Las metástasis del cuello no son comunes en el cáncer glótico incipiente (cuerda vocal verdadera) en el que las cuerdas vocales verdaderas son móviles, pero un tercio de los pacientes en quienes está deteriorada la movilidad de las cuerdas también tiene afectación ganglionar en la disección de cuello. Por otra parte, el carcinoma supraglótico (cuerdas vocales falsas, pliegues aritenoepiglóticos, epiglotitis) suele enviar metástasis a ambos lados del cuello al principio de la enfermedad. En cualquier persona con los síntomas que se incluyen en la sección Bases para el diagnóstico, es imprescindible una exploración completa de cabeza y cuello, que incluya laringoscopia realizada por un médico con experiencia.
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B. Imágenes y estudios de laboratorio
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La valoración con CT o MRI permite conocer la extensión del tumor. Con los estudios de imagen se valoran ganglios linfáticos del cuello, volumen tumoral y esclerosis o destrucción de los cartílagos. La CT de tórax está indicada si hay ganglios crecidos en los niveles VI (alrededor de la tráquea y la glándula tiroides) o IV (abajo del cartílago cricoides a lo largo de la vena yugular interna), o si en una radiografía de tórax hay sospecha sobre una segunda lesión primaria o metástasis. Los estudios de laboratorio incluyen biometría hemática (BH) completa y pruebas de función hepática. Suele estar indicada una valoración cardiopulmonar formal, en especial si se considera cirugía laríngea parcial; todos los pacientes elegibles para dicho procedimiento deben tener función pulmonar excelente y buena tolerancia al ejercicio, porque después del método cabe esperar que haya microaspiración crónica. Si parece haber una enfermedad local o regional avanzada, puede estar indicada una tomografía por emisión de positrones (PET) o bien, un examen de CT-PET para valorar metástasis distantes.
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El diagnóstico se establece con los datos de la biopsia en el momento de la laparoscopia, en que el operador valora la movilidad real de los pliegues y la fijación aritenoides, así como la extensión superficial del tumor. La mayoría de los otorrinolaringólogos recomienda la esofagoscopia y broncoscopia, ambas con endoscopio flexible de forma simultánea para excluir tumor primario sincrónico. Aunque se hayan realizado con anterioridad biopsias por aspiración con aguja fina de ganglios linfáticos incrementados de volumen, por lo general es aceptable asumir que las adenomegalias radiográficas (> 1 a 1.5 cm) o ganglios con centros necróticos son metástasis en el cuello. No se recomiendan las biopsias abiertas de metástasis ganglionares porque pueden llevar a tasas más altas de fracasos terapéuticos.
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D. Estadificación del tumor
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La clasificación de The American Joint Committe on Cancer (AJCC) del cáncer laríngeo utiliza el sistema TNM para describir la extensión del tumor y es útil para el pronóstico. Los cánceres incipientes de laringe, lesiones T1 y T2 (estadios I y II) abarcan localmente los subsitios 1-2 laríngeos, y no hacen metástasis ganglionares ni tienen anomalías funcionales profundas. Las lesiones T3 y T4 pueden afectar múltiples subsitios laríngeos con limitación de la movilidad de la laringe; estas lesiones localmente avanzadas corresponden a cánceres en estadios III o IV, y un tumor de cualquier tamaño con metástasis a ganglios regionales se sitúa cuando menos en el estadio III. Las lesiones en estadios I y II suelen ser tratadas con monoterapia (cirugía o radiación), en tanto que se reserva la multiterapia, que suele incluir quimioterapia con radioterapia, para lesiones de estadio III y IV más avanzadas.
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En el eCuadro 8–1 se plantean (de forma abreviada) la clasificación de estadificación oncológica actual del American Joint Committee on Cancer (AJCC) de la glotis y la supraglotis.
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El tratamiento del carcinoma laríngeo tiene cuatro objetivos: curar, preservar la deglución eficaz segura, conservar una voz útil y evitar una traqueostomía permanente. El régimen terapéutico estándar para los cánceres glóticos y supraglóticos incipientes es la radioterapia porque las tasas de curación son > 95% y 80%, respectivamente. Asimismo, la radioterapia conlleva morbilidad sustancial y muchos tumores en etapas tempranas (lesiones T1 y T2, sin afectación de ganglios linfáticos) y tumores avanzados selectos (T3 y T4) pueden tratarse con laringectomía parcial si puede conservarse al menos una unidad cricoaritenoidea. Las tasas de curación local y regional a cinco años son > 80% a 90% con la intervención quirúrgica y la satisfacción de los pacientes es excelente. En tumores supraglóticos, incluso cuando son clínicamente N0, está indicada la disección limitada y programada del cuello después de la ablación quirúrgica por el alto riesgo de afección ganglionar del mismo.
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Los tumores en estadios III y IV avanzados han planteado un difícil dilema terapéutico. Hace 25 años, en estos casos, se recomendaba la laringectomía total. Sin embargo, el estudio realizado por la Veteran Administration en 1994 (con inducción a base de cisplatino y 5-fluorouracilo, seguida de radiación sola en quienes reaccionaban) demostró que 66% de los pacientes podía conservar la laringe. Estudios posteriores definieron con mayor precisión las ventajas del tratamiento multimodal. Se ha demostrado que la quimioterapia con cisplatino junto con radioterapia es mejor que la radiación sola o la quimioterapia por inducción seguida de radiación. Se han demostrado los mismos beneficios con el cetuximab, un antagonista de los receptores del factor de crecimiento epidérmico, que genera menores efectos tóxicos sistémicos generales y mayor tolerancia del paciente. La quimiorradiación con cetuximab o cisplatino se acompaña de disfagia prolongada que depende de la gastrostomía.
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La tasa alta de disfagia y complicaciones de la estenosis laríngea grave después de quimiorradiación obligó a revalorar la utilidad de la ablación laríngea extendida, pero subtotal, en caso de carcinoma laríngeo avanzado y escogido, en el que estaba intacta cuando menos una unidad cricoaritenoidea (cirugía con conservación de órgano). Además de las complicaciones tardías, los médicos observaron que los buenos resultados generales del tratamiento del cáncer de laringe disminuyeron en paralelo con el incremento de la quimiorradiación con conservación de órganos, en los últimos 20 años. Algunos expertos han planteado que tal disminución es consecuencia directa de los cambios en el tratamiento del cáncer laríngeo avanzado y el hecho de no practicar cirugía. La cirugía con conservación de órgano debe considerarse y analizarse como alternativa a la quimiorradiación, pero se debe referir al paciente a un centro regional apropiado en donde se practiquen tales técnicas. Luego de valorar de forma exhaustiva si el paciente es elegible y de analizar las opciones terapéuticas, la elección del propio paciente es fundamental en la decisión final de someterse a cirugía o quimiorradiación como modalidad terapéutica definitiva. El enfermo y los médicos que lo atienden deben considerar con gran cuidado los diferentes efectos secundarios tempranos o tardíos, así como las complicaciones que conllevan las distintas modalidades terapéuticas.
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La presencia de adenopatía maligna en el cuello afecta de forma considerable el pronóstico. Los tumores supraglóticos dan metástasis temprana a ambos lados del cuello; esto debe incluirse en el plan de tratamiento incluso cuando al parecer no se encuentra afectado el cuello. Los tumores glóticos en los que las cuerdas vocales verdaderas son movibles (T1 o T2), se acompañan de una tasa < 5% de afectación ganglionar; cuando una cuerda no se mueve, la tasa de daño ganglionar ipsolateral aumenta casi a 30%. La afectación del cuello se trata mediante cirugía, quimiorradiación, o ambas. Esta decisión depende del tratamiento que se eligió para la laringe y la extensión de la afectación en el cuello.
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La laringectomía total se reserva para pacientes con tumores muy avanzados, susceptibles de ablación, con diseminación extralaríngea o afectación del cartílago; para individuos con tumor persistente después de la quimiorradiación; y para aquellos con tumores recurrentes o segundos tumores primarios después de radioterapia previa. La rehabilitación de la voz mediante una punción traqueoesofágica primaria (o en ocasiones secundaria) proporciona un habla inteligible en casi 75% a 85% de los enfermos. Las prótesis permanentes que se cambian cada tres a seis meses son una alternativa común a las prótesis insertadas en el paciente, que deben cambiarse con mayor frecuencia.
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En individuos con cáncer de cabeza y cuello es crucial la monitorización por tiempo prolongado. Además de la tasa anual de 3% a 4% de segundos tumores y la vigilancia por recurrencia, los aspectos psicosociales del tratamiento también son importantes. La disfagia, el deterioro de la comunicación y la alteración del aspecto pueden dificultar la adaptación en el sitio de trabajo y las interacciones sociales. Además, a menudo no es fácil dejar de fumar o de beber. No obstante, se curan casi 65% de los pacientes con cáncer, la mayoría tiene habla útil y muchos reanudan su estilo de vida, aunque con adaptaciones.
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Debe referirse al especialista para el diagnóstico y tratamiento oportunos
Se considera el examen indirecto o con fibra óptica de la nasofaringe, orofaringe, hipofaringe o laringe por un otorrinolaringólogo (cirujano de cabeza y cuello) para pacientes con eritroplasia oral, dolor inexplicable de garganta o de oído, hemorragia nasal o bucal, masa firme de cuello o visible en la cavidad bucal o masa orofaríngea.
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Si hay compromiso de la vía respiratoria, hemorragia o deshidratación.
Para establecer un tratamiento eficaz del dolor, en casos de dolor intenso.
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Moskovitz
J
et al. Immunotherapy for head and neck squamous cell carcinoma. Curr Oncol Rep. 2018 Mar 3;20(2):22.
[PubMed: 29502288]
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Patel
KB
et al. Treatment of early stage supraglottic squamous cell carcinoma: meta-analysis comparing primary surgery versus primary radiotherapy. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Mar 5;47(1):19.
[PubMed: 29506564]