12-02: Enfermedad oclusiva: arterias femoral y poplítea

Los metaanálisis de los datos de estudios clínicos muestran una mayor mortalidad tres a cinco años después del tratamiento con dispositivos con paclitaxel y la FDA ha recomendado el uso prudente de los dispositivos.

• Dolor tipo calambre o cansancio de la pantorrilla con el ejercicio.

• Pulsos poplíteo y pedio disminuidos.

• Dolor en el pie en reposo, aliviado con la posición en declive.

• Gangrena del pie o úlceras isquémicas.

La arteria femoral superficial es la arteria periférica que se ocluye con mayor frecuencia por la ateroesclerosis. La ateroesclerosis del segmento femoropoplíteo casi siempre ocurre alrededor de una década después del desarrollo de enfermedad aortoiliaca, tiene una distribución más uniforme entre los géneros y a menudo afecta a pacientes de raza negra o hispanos. La enfermedad ocurre con frecuencia en el sitio donde la arteria femoral superficial pasa a través del tendón abductor mayor en la parte distal del muslo (canal de Hunter). La arteria femoral común y la arteria poplítea se afectan con menor frecuencia, pero las lesiones en estos vasos son debilitantes, causan claudicación de corta distancia.

A. Síntomas y signos

Los síntomas de claudicación intermitente causados por lesiones en la arteria femoral común, arteria femoral superficial y la arteria poplítea se limitan a la pantorrilla. La claudicación ocurre a las dos a cuatro cuadras cuando hay oclusión o estenosis de la arteria femoral superficial en el canal del aductor, siempre que se mantengan vasos colaterales adecuados de la femoral profunda (eFig. 12–2). Sin embargo, con enfermedad concomitante en la arteria femoral profunda o la arteria poplítea, los síntomas se desencadenan con distancias mucho más cortas. Con la claudicación de distancia corta puede haber rubor del pie cuando se encuentra en declive y blanqueamiento cuando se eleva. Los estados con flujo sanguíneo disminuido crónico también causan cambios atróficos en la parte inferior de la pierna y el pie, con pérdida del vello, adelgazamiento de la piel y tejidos subcutáneos, y atrofia muscular por desuso. Con la enfermedad oclusiva segmentaria de la arteria femoral superficial, el pulso de la arteria femoral común es normal, pero los pulsos de las arterias poplítea y pedia están disminuidos.

B. Resultados del estudio Doppler

Los valores de ABI < 0.9 son diagnósticos de PAD y los < 0.4 sugieren isquemia crónica que pone en riesgo la extremidad (antes llamada isquemia crítica de la extremidad). Las lecturas del ABI dependen de la compresión arterial. Dado que los vasos pueden calcificarse en la diabetes mellitus, nefropatía crónica y en adultos de edad avanzada, los valores del ABI pueden ser engañosos. En tales pacientes, el índice dedo del pie-brazo casi siempre es confiable y un valor < 0.7 se considera diagnóstico de PAD. Los registros del volumen del pulso con manguitos colocados en la parte alta del muslo, parte media del mulso, pantorrilla y tobillo delinean los niveles de obstrucción con presiones disminuidas y ondas amortiguadas.

C. Estudios de imagen

La ecografía doble, CTA o MRA son adecuados para mostrar la localización anatómica de las lesiones obstructivas y se realizan solo si se planifica la revascularización.

A. Médico y ejercicio

Como en la enfermedad aortoiliaca, la reducción de factores de riesgo, la optimización médica con dosis altas de estatina y el ejercicio terapéutico son la base del tratamiento. El cilostazol, 100 mg por VO dos veces al día, puede mejorar los síntomas de claudicación intermitente.

B. Quirúrgico

La cirugía está indicada si la claudicación es progresiva, incapacitante o interfiere con las actividades diarias esenciales o el empleo. La intervención es obligatoria en casos de dolor isquémico en reposo o úlceras isquémicas que ponen en peligro el pie.

1. Cirugía de derivación

La derivación femoropoplítea con vena safena autóloga es el tratamiento más eficaz y duradero para lesiones de la arteria femoral superficial. Puede usarse material sintético, casi siempre politetrafluoroetileno (PTFE), pero estos injertos no tienen la durabilidad de los venosos.

2. Cirugía endovascular

Las técnicas endovascular, como la angioplastia y la colocación de endoprótesis, se usan a menudo para lesiones de la arteria femoral superficial. Estas técnicas conllevan menor morbilidad que la cirugía de derivación, pero también tienen menores tasas de durabilidad.

El tratamiento endovascular es más efectivo en pacientes que se someten a una modificación intensiva de factores de riesgo, en los que las lesiones miden < 10 cm de largo. Las endoprótesis liberadoras de paclitaxel o los globos recubiertos con paclitaxel ofrecen una mejoría modesta sobre las endoprótesis metálicas desnudas y los globos no cubiertos, pero el éxito del suministro local de fármaco en las arterias periféricas no es tan robusto como en las arterias coronarias. La tasa de permeabilidad a un año es del 50% para la angioplastia con globo, 70% para los globos cubiertos con fármaco y 80% para las endoprótesis. Sin embargo, a los tres años las tasas de permeabilidad son significativamente menores con las tres técnicas y es frecuente la intervención por estenosis recurrente. Los metaanálisis de datos de estudios clínicos han demostrado una mortalidad mayor tres a cinco años años después del tratamiento con dispositivos que tienen paclitaxel. Aunque permanecen en el comercio, la U.S. FDA ha recomendado el uso prudente de los dispositivos.

3. Tromboendarterectomía

La eliminación de la placa ateroesclerótica se limita a lesiones de las arterias femoral común y la femoral profunda, en las que los injertos y técnicas endovasculares tienen una participación más limitada.

Los procedimientos quirúrgicos abiertos en las extremidades inferiores, en particular las derivaciones largas con obtención de vena, conllevan un riesgo de infección de la herida más alto que en las otras áreas del cuerpo. Puede haber infección de la herida o desarrollo de un seroma hasta en 10% a 15% de los casos. Las tasas de infarto miocárdico después de la cirugía abierta son de 5% a 10%, con una tasa de mortalidad de 1% a 4%. Las tasas de complicaciones de la cirugía endovascular son de 1% a 5%, lo que hace que estos tratamientos sean atractivos, a pesar de su menor durabilidad.

El pronóstico de pacientes motivados con enfermedad aislada de la arteria femoral superficial es excelente y no se recomienda la cirugía para la claudicación leve o moderada en estos pacientes. Sin embargo, cuando la claudicación produce una limitación significativa de las actividades diarias que afecta la calidad de vida y la salud cardiovascular, puede estar indicada la intervención. Todas las intervenciones requieren un seguimiento estrecho posterior al procedimiento con vigilancia ecográfica repetida para poder corregir pronto el estrechamiento recurrente con angioplastia o derivación a fin de prevenir la oclusión completa. La tasa informada de permeabilidad de los injertos de derivación de las arterias femoral, femoral superficial y poplítea es de 65% a 70% a tres años, mientras que la permeabilidad de la angioplastia es > 50% a tres años.

Debido a la extensa enfermedad ateroesclerótica, que incluye lesiones coronarias relacionadas, la supervivencia a cinco años en la PAD de extremidad inferior es de 70% y desciende a 50% cuando hay compromiso de las arterias tibiales. Sin embargo, se ha informado una mejoría sustancial en la longevidad con la modificación intensiva de factores de riesgo.

Los pacientes con síntomas progresivos, claudicación de distancia corta, dolor en reposo o cualquier ulceración deben referirse al especialista vascular periférico.