12-06: Insuficiencia arterial visceral (angina intestinal)

• Dolor abdominal posprandial intenso.

• Pérdida de peso con “temor a comer.”

• Isquemia mesentérica aguda: dolor abdominal intenso, pero con hallazgos mínimos en la exploración física.

La isquemia mesentérica aguda se debe a la oclusión embólica o la trombosis primaria de al menos un vaso mesentérico principal. La isquemia también se debe a isquemia mesentérica no oclusiva, que por lo general se observa en pacientes con estados de flujo bajo, como insuficiencia cardiaca grave, septicemia o hipotensión. La isquemia mesentérica crónica, también llamada angina intestinal, ocurre cuando las demandas de flujo elevadas durante la alimentación no se cumplen, lo que causa dolor abdominal. Debido a la abundante red mesentérica colateral, casi siempre se afectan al menos dos de los tres vasos viscerales principales (arterias celiaca, mesentérica superior, mesentérica inferior) antes que aparezcan los síntomas. La colitis isquémica, una variante de la isquemia mesentérica, suele ocurrir en el territorio de la arteria mesentérica inferior. La mucosa intestinal es la más sensible a la isquemia y se desprende cuando su perfusión es insuficiente.

A. Síntomas y signos

1. Isquemia mesentérica aguda

La embolia arterial visceral se presenta de forma aguda con dolor abdominal intenso. En cambio, los pacientes con trombosis arterial visceral primaria refieren a menudo un antecedente consistente con la isquemia mesentérica crónica. El hallazgo clave en la isquemia mesentérica aguda es el dolor abdominal difuso, constante e intenso con ausencia de sensibilidad focal o distensión. Este “dolor desproporcionado” a los hallazgos de la exploración física ocurre porque al principio la isquemia es mucosa y no afecta al peritoneo, hasta que la isquemia transmural inflama el recubrimiento peritoneal. Una cuenta elevada de leucocitos, la acidosis láctica, hipotensión y distensión abdominal ayudan al diagnóstico.

2. Isquemia mesentérica crónica

Por lo general, los pacientes tienen más de 45 años de edad y pueden tener evidencia de ateroesclerosis en otros lechos vasculares. Los síntomas consisten en dolor posprandial epigástrico o periumbilical que duran 1 a 3 h. Para evitar el dolor, los pacientes limitan la ingestión de alimento y es probable que desarrollen temor a comer. Siempre hay pérdida de peso.

3. Colitis isquémica

Los síntomas característicos son dolor y sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo, cólico abdominal y diarrea leve. La secreción rectal tiene apariencia mucosa o sanguinolenta y es motivo para una evaluación adicional.

B. Imágenes y colonoscopia

La CT con contraste es muy exacta para confirmar la presencia de isquemia intestinal. En pacientes con isquemia mesentérica aguda o crónica, una CTA o MRA demuestran estrechamiento de los vasos viscerales proximales. En la isquemia mesentérica aguda por un estado de flujo bajo sin oclusión es necesaria la angiografía para mostrar la apariencia de “árbol podado” del lecho vascular visceral distal (eFig. 12–9). El examen ecográfico de los vasos mesentéricos puede mostrar lesiones obstructivas proximales.

En pacientes con colitis isquémica debe realizarse una sigmoidoscopia flexible para valorar el grado de isquemia que ocurre más a menudo en las áreas de “penumbra” vascular, como el recto sigmoides y el ángulo esplénico.

Un alto índice de sospecha de isquemia mesentérica aguda obliga a la exploración inmediata para valorar la viabilidad intestinal. Si el intestino aún es viable, puede hacerse una derivación arterial con un conducto prostético, ya sea de la aorta supraceliaca o de la arteria iliaca primitiva hacia el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior. En casos con viabilidad intestinal cuestionable o cuando es precisa la resección intestinal, la derivación puede hacerse con vena autóloga para evitar el uso de conductos prostéticos en un campo con contaminación potencial. Puede recurrirse a la angioplastia y la colocación de endoprótesis vasculares, pero esto no evita la valoración quirúrgica de la viabilidad intestinal.

En la isquemia mesentérica crónica, la angioplastia y la colocación de una endoprótesis en el vaso proximal pueden ser provechosas, según la anatomía de la estenosis. En caso que no haya una solución endovascular disponible, el tratamiento preferible es una derivación arterial aortovisceral. Los resultados de largo plazo son muy duraderos. La endarterectomía arterial visceral se reserva para casos con múltiples lesiones en las que sería difícil una derivación.

La base del tratamiento de la colitis isquémica es el mantenimiento de la presión sanguínea y la perfusión hasta que se establezca la circulación colateral. Es preciso vigilar al paciente para detectar evidencia de perforación que requiera resección.

Las tasas combinadas de morbilidad y mortalidad son de 10% a 15% de la intervención quirúrgica se deben en parte a la desnutrición y fragilidad de los pacientes que preceden a la isquemia mesentérica crónica. Sin embargo, sin intervención ambos trastornos son siempre letales. Por lo general, la circulación colateral suficiente se desarrolla en aquellos con colitis isquémica y el pronóstico para esta entidad es mejor que para la isquemia mesentérica crónica.

Cualquier paciente en el que se sospeche isquemia mesentérica debe referirse en forma urgente para obtención de imágenes y posible intervención.