12-09: Aneurisma aórtico abdominal

• La mayoría de los aneurismas aórticos permanece asintomática hasta su rotura.

• Los aneurismas aórticos abdominales que miden 5 cm son palpables en 80% de los pacientes; el límite usual para el tratamiento es 5.5 cm.

• El dolor en la espalda o el abdomen con sensibilidad del aneurisma pueden preceder a la rotura.

• La rotura es catastrófica: dolor abdominal insoportable que se irradia a la espalda, hipotensión.

La dilatación de la aorta infrarrenal es una parte normal del envejecimiento. La aorta de un hombre joven sano mide alrededor de 2 cm. Se considera que existe un aneurisma cuando el diámetro aórtico es > 3 cm, pero los aneurismas rara vez se rompen antes de alcanzar 5 cm de diámetro. Se encuentran aneurismas aórticos abdominales en 2% de los varones mayores de 55 años; la proporción entre varones y mujeres es de 4:1. El 90% de los aneurismas ateroescleróticos abdominales se originan por debajo de las arterias renales. Por lo general, los aneurismas afectan la bifurcación aórtica y a menudo afectan las arterias iliacas primitivas.

Los aneurismas inflamatorios son una variante inusual. Tienen una capa inflamatoria (similar a la inflamación observada con la fibrosis retroperitoneal) que rodea al aneurisma y atrapa estructuras retroperitoneales adyacentes, como el duodeno y en ocasiones los ureteros.

A. Síntomas y signos

1. Asintomático

Aunque 80% de los aneurismas infrarrenales de 5 cm es palpable en la exploración física de rutina, la mayoría se descubre en imágenes ecográficas o por CT como parte de un programa de detección o durante la valoración de síntomas abdominales no relacionados.

2. Sintomático

A. DOLOR

La expansión aneurismática puede acompañarse de dolor, una molestia de leve a intensa en la parte media del abdomen que a menudo se irradia a la parte baja de la espalda. El dolor puede ser constante o intermitente, y se exacerba con la presión suave sobre el saco aneurismático. El dolor también puede acompañar a los aneurismas inflamatorios. La mayoría de los aneurismas tiene una gruesa capa de trombo que recubre el saco aneurismático, pero la embolización a las extremidades inferiores es rara (eFig. 12–10).

B. ROTURA

El escape súbito de sangre al espacio retroperitoneal causa dolor intenso e hipotensión. La rotura libre hacia la cavidad peritoneal es un fenómeno letal.

B. Datos de laboratorio

En los casos agudos de rotura contenida, el hematócrito puede ser normal, ya que no hay oportunidad de hemodilución.

Los pacientes con aneurismas también tienen enfermedades cardiopulmonares como arteriopatía coronaria, enfermedad carotídea, daño renal y enfisema, que son típicas de los varones ancianos que fuman. Las pruebas preoperatorias pueden indicar la presencia de estos trastornos concomitantes, que elevan el riesgo de la intervención.

C. Estudios de imagen

La ecografía abdominal es el estudio diagnóstico de elección para la detección inicial de un aneurisma (eFig. 12–11). En casi tres cuartos de los pacientes con aneurismas, las calcificaciones curvilíneas que revisten partes del aneurisma son visibles en las radiografías simples de abdomen o espalda. Las CT permiten una valoración más confiable del diámetro del aneurisma y deben realizarse cuando éste se aproxima al diámetro límite (5.5 cm) para tratamiento. La CI con contraste muestra las arterias por arriba y debajo del aneurisma (eFig. 12–12). La visualización de esta vasculatura es esencial para planear la reparación.

Una vez que se identifica el aneurisma, el seguimiento ecográfico de rutina permite conocer el tamaño y el ritmo de crecimiento. La frecuencia de las imágenes depende del tamaño del aneurisma, varía desde cada 2 años para los menores de 4 cm hasta cada 6 meses para los aneurismas que se aproximan a 5 cm. Cuando un aneurisma mide cerca de 5 cm, debe realizarse una CTA con contraste para valorar con mayor exactitud el tamaño de la lesión y definir la anatomía.

Los datos sustentan el uso de la ecografía abdominal como detección en varones de 65 a 75 años de edad que sean fumadores activos o pasados, pero no en mujeres. Los lineamientos no recomiendan la detección repetida si la aorta no muestra crecimiento.

A. Reparación programada

El riesgo de rotura aumenta con el diámetro del aneurisma. En general, la reparación programada está indicada para aneurismas con diámetro de 5.5 cm o más o aneurismas con expansión rápida (más de 0.5 cm en seis meses). Los síntomas como el dolor o sensibilidad pueden indicar rotura inminente y requieren reparación urgente, sin importar el diámetro del aneurisma.

B. Rotura de aneurisma

La rotura de un aneurisma es un fenómeno letal. Casi la mitad de los pacientes se desangra antes de llegar al hospital. En el resto, la hemorragia se contiene por un tiempo en el retroperitoneo (rotura contenida), lo que permite que el paciente se someta a cirugía urgente. Sin embargo, sólo la mitad de estos pacientes sobrevive. La reparación endovascular es posible para tratar aneurismas rotos en la mayoría de los centros vasculares especializados, los resultados ofrecen cierta mejoría sobre la reparación abierta en estos pacientes en estado crítico.

C. Aneurisma inflamatorio

La presencia de inflamación periaórtica (aneurisma inflamatorio) no es indicación para tratamiento quirúrgico, a menos que ejerza compresión sobre estructuras retroperitoneales, como el uretero, o que haya dolor a la palpación del aneurisma. Un hecho interesante es que la inflamación que rodea a un aneurisma inflamatorio se revierte después de la reparación endovascular o quirúrgica abierta del aneurisma.

D. Valoración del riesgo quirúrgico

Los aneurismas parecen ser una variante de la ateroesclerosis sistémica. Los pacientes con aneurismas tienen una tasa alta de enfermedad coronaria, pero un estudio de 2004 demostró un valor mínimo en la corrección de la enfermedad arterial coronaria estable antes de la resección del aneurisma. Sin embargo, en pacientes con síntomas significativos de enfermedad coronaria, ésta debe tratarse primero. La resección del aneurisma debe realizarse poco después porque hay un aumento ligero en el riesgo de rotura del mismo después de procedimientos coronarios.

E. Resección quirúrgica abierta frente a reparación endovascular

En la reparación quirúrgica del aneurisma se sutura un injerto a los vasos no dilatados proximales y distales al aneurisma. Esto implica una incisión abdominal, disección extensa e interrupción del flujo sanguíneo aórtico. La tasa de mortalidad es baja (2% a 5%) en centros con grandes cantidades de este procedimiento y cuando se realiza en pacientes con riesgo adecuado. Es posible que los pacientes de mayor edad y más enfermos no toleren las cargas cardiopulmonares de la operación. En la reparación endovascular se introduce una endoprótesis-injerto a través de pequeñas incisiones sobre las arterias femorales y se coloca dentro de la aorta bajo guía fluoroscópica. La endoprótesis debe ser capaz de sellarse de manera segura contra la pared aórtica arriba y abajo del aneurisma, lo que impide que la sangre fluya dentro del saco aneurismático. Para tratar con éxito un aneurisma, los requerimientos anatómicos para las reparaciones endovasculares son más precisos que para las reparaciones abiertas. La mayoría de los estudios han encontrado que la reparación endovascular del aneurisma ofrece a los pacientes menores morbilidad y mortalidad quirúrgicas, además de periodos de recuperación más cortos. La supervivencia de largo plazo es similar entre las dos técnicas. Sin embargo, es probable que los pacientes que se someten a reparación endovascular necesiten más intervenciones y requieren vigilancia de por vida, ya que existe una incidencia del 10% a 15% de crecimiento continuo del aneurisma después de la reparación endovascular.

F. Trombo en un aneurisma

La presencia de un trombo dentro del aneurisma no es indicación para la anticoagulación.

El infarto miocárdico, la complicación más frecuente, ocurre hasta en 10% de los pacientes que se someten a la reparación abierta de un aneurisma. La incidencia de infarto miocárdico es mucho menor con la reparación endovascular. Con los aneurismas infrarrenales habituales es inusual la lesión renal, pero cuando ocurre o cuando la creatinina basal está elevada, es un factor significativo de complicación en el periodo posoperatorio. Las complicaciones respiratorias son similares a las observadas en casi todas las cirugías abdominales mayores. La hemorragia gastrointestinal, incluso años después de cirugías aórticas, sugiere la posibilidad de una fístula entérica del injerto, más a menudo entre la aorta y la parte distal del duodeno; la incidencia de esta complicación es más alta cuando la cirugía inicial se realiza de urgencia.

La tasa de mortalidad en la resección quirúrgica programada abierta es de 1% a 5%, y la mortalidad con tratamiento endovascular es de 0.5% a 2%. De los que sobreviven a la cirugía, casi 60% sigue vivo cinco años después; el infarto miocárdico es la principal causa de muerte. La supervivencia de largo plazo (5 años o más) después de la reparación abierta y la endovascular es semejante.

La tasa de mortalidad de los aneurismas no tratados varía con el diámetro de la lesión. La tasa de mortalidad entre pacientes con aneurismas grandes se ha definido de la siguiente manera: 12% de riesgo anual de rotura de un aneurisma con diámetro > 6 cm y un riesgo anual del 25% de rotura de los aneurismas mayores de 7 cm de diámetro. En general, un paciente con un aneurisma aórtico > 5.5 cm tiene una probabilidad tres veces mayor de morir como consecuencia de la rotura del aneurisma que de la resección quirúrgica.

En la actualidad, la reparación endovascular de un aneurisma puede ser menos definitiva que la reparación quirúrgica abierta y requiere seguimiento estrecho con imágenes. La migración del dispositivo, la separación de componentes y la trombosis o torcedura de una extremidad del injerto son razones frecuentes para repetir la intervención. Con la exclusión completa de sangre del saco aneurismático, la presión desciende, lo que hace que el aneurisma se encoja. Una “endofuga” de la zona de sello superior o la inferior (tipo 1) o a través de un defecto en el injerto (tipo 3) se acompaña de un riesgo persistente de rotura. La fuga indirecta de sangre a través de las ramas mesentéricas lumbar e inferior del aneurisma (endofuga, tipo 2) genera un cuadro intermedio con presión algo menor en el saco, encogimiento lento y riesgo bajo de rotura. Sin embargo, la endofuga tipo 2 amerita observación estrecha porque el aneurisma puede dilatarse y romperse.

• Cualquier paciente con un aneurisma aórtico de 4.5 cm o mayor debe referirse para estudio de imagen y valoración por parte de un especialista vascular.

• Debe hacerse una referencia urgente si el paciente se queja de dolor y la palpación suave del aneurisma confirma que esa es la fuente, sin importar el tamaño del aneurisma.

Los pacientes con un aneurisma sensible a la palpación o con signos de rotura aórtica requieren hospitalización urgente.