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A. Reparación programada
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El riesgo de rotura aumenta con el diámetro del aneurisma. En general, la reparación programada está indicada para aneurismas con diámetro de 5.5 cm o más o aneurismas con expansión rápida (más de 0.5 cm en seis meses). Los síntomas como el dolor o sensibilidad pueden indicar rotura inminente y requieren reparación urgente, sin importar el diámetro del aneurisma.
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B. Rotura de aneurisma
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La rotura de un aneurisma es un fenómeno letal. Casi la mitad de los pacientes se desangra antes de llegar al hospital. En el resto, la hemorragia se contiene por un tiempo en el retroperitoneo (rotura contenida), lo que permite que el paciente se someta a cirugía urgente. Sin embargo, sólo la mitad de estos pacientes sobrevive. La reparación endovascular es posible para tratar aneurismas rotos en la mayoría de los centros vasculares especializados, los resultados ofrecen cierta mejoría sobre la reparación abierta en estos pacientes en estado crítico.
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C. Aneurisma inflamatorio
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La presencia de inflamación periaórtica (aneurisma inflamatorio) no es indicación para tratamiento quirúrgico, a menos que ejerza compresión sobre estructuras retroperitoneales, como el uretero, o que haya dolor a la palpación del aneurisma. Un hecho interesante es que la inflamación que rodea a un aneurisma inflamatorio se revierte después de la reparación endovascular o quirúrgica abierta del aneurisma.
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D. Valoración del riesgo quirúrgico
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Los aneurismas parecen ser una variante de la ateroesclerosis sistémica. Los pacientes con aneurismas tienen una tasa alta de enfermedad coronaria, pero un estudio de 2004 demostró un valor mínimo en la corrección de la enfermedad arterial coronaria estable antes de la resección del aneurisma. Sin embargo, en pacientes con síntomas significativos de enfermedad coronaria, ésta debe tratarse primero. La resección del aneurisma debe realizarse poco después porque hay un aumento ligero en el riesgo de rotura del mismo después de procedimientos coronarios.
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E. Resección quirúrgica abierta frente a reparación endovascular
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En la reparación quirúrgica del aneurisma se sutura un injerto a los vasos no dilatados proximales y distales al aneurisma. Esto implica una incisión abdominal, disección extensa e interrupción del flujo sanguíneo aórtico. La tasa de mortalidad es baja (2% a 5%) en centros con grandes cantidades de este procedimiento y cuando se realiza en pacientes con riesgo adecuado. Es posible que los pacientes de mayor edad y más enfermos no toleren las cargas cardiopulmonares de la operación. En la reparación endovascular se introduce una endoprótesis-injerto a través de pequeñas incisiones sobre las arterias femorales y se coloca dentro de la aorta bajo guía fluoroscópica. La endoprótesis debe ser capaz de sellarse de manera segura contra la pared aórtica arriba y abajo del aneurisma, lo que impide que la sangre fluya dentro del saco aneurismático. Para tratar con éxito un aneurisma, los requerimientos anatómicos para las reparaciones endovasculares son más precisos que para las reparaciones abiertas. La mayoría de los estudios han encontrado que la reparación endovascular del aneurisma ofrece a los pacientes menores morbilidad y mortalidad quirúrgicas, además de periodos de recuperación más cortos. La supervivencia de largo plazo es similar entre las dos técnicas. Sin embargo, es probable que los pacientes que se someten a reparación endovascular necesiten más intervenciones y requieren vigilancia de por vida, ya que existe una incidencia del 10% a 15% de crecimiento continuo del aneurisma después de la reparación endovascular.
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F. Trombo en un aneurisma
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La presencia de un trombo dentro del aneurisma no es indicación para la anticoagulación.