12-11: Aneurismas arteriales periféricos

• Pulsos prominentes y ensanchados.

• Dolor agudo en la pierna o el pie y parestesias con pérdida de pulsos distales.

• Relación marcada de aneurismas poplíteos con aneurismas aórticos abdominales.

Como los aneurismas aórticos, los de arterias periféricas son asintomáticos hasta que producen síntomas graves. No obstante, a diferencia de los aneurismas aórticos, las manifestaciones de presentación se deben a embolización y trombosis periféricas. Los aneurismas de la arteria poplítea representan 70% de todos los aneurismas arteriales periféricos. Los aneurismas poplíteos pueden producir émbolos repetitivos con el tiempo y ocluir arterias distales. Debido al suministro arterial paralelo redundante del pie, no se produce isquemia hasta que un émbolo final ocluye el flujo.

Los aneurismas primarios de la arteria femoral son mucho menos frecuentes. Sin embargo, los seudoaneurismas de la arteria femoral después de punciones arteriales para arteriografía y cateterismo cardiaco ocurren con una incidencia de 0.05% a 6% de las punciones arteriales.

A. Síntomas y signos

Es probable que el paciente tenga consciencia de una masa pulsátil cuando el aneurisma está en la ingle, pero los aneurismas poplíteos a menudo pasan inadvertidos para el paciente y el médico. En raras ocasiones, los aneurismas periféricos pueden causar síntomas por compresión de una vena o nervio locales. El primer síntoma puede deberse a la isquemia por oclusión arterial aguda. Los síntomas van desde dolor y parálisis de inicio súbito hasta claudicación con distancias cortas que disminuye poco a poco conforme se desarrolla circulación colateral. Los síntomas por la embolización frecuente a la pierna a menudo son transitorios, si es que existen. La isquemia súbita puede aparecer en un dedo del pie o en parte del pie, seguida por resolución lenta, y el diagnóstico verdadero puede ser elusivo. El inicio de episodios recurrentes de dolor en el pie, sobre todo si se acompañan de cianosis, sugieren embolización y ameritan investigación del corazón y el árbol arterial proximal.

Como los pulsos poplíteos son un poco difíciles de palpar, incluso en personas normales, un pulso muy prominente y fácil de percibir sugiere un aneurisma y debe investigarse con ecografía. Como los aneurismas poplíteos son bilaterales en 60% de los casos, el diagnóstico de un aneurisma poplíteo a menudo se facilita con la palpación de un aneurisma pulsátil en el espacio poplíteo contralateral. Cerca del 50% de los pacientes con aneurismas poplíteos tiene un aneurisma aórtico abdominal.

B. Estudios de imagen

La ecografía doble a color es el estudio más eficiente para confirmar el diagnóstico de aneurisma periférico, conocer su tamaño y configuración, y para demostrar un trombo mural. Se requieren MRA o CTA a fin de definir el aneurisma y la anatomía arterial local para la reconstrucción. No se recomienda la arteriografía porque el trombo mural reduce el diámetro aparente de la luz en la angiografía. En los pacientes con aneurismas poplíteos debe realizarse una ecografía abdominal para establecer si también existe un aneurisma aórtico abdominal.

La cirugía está indicada (para prevenir la pérdida de la extremidad por trombosis o embolización, cuando un aneurisma se relaciona con cualquier embolización periférica, mide más de 2 cm o existe un trombo mural. La cirugía inmediata o urgente está indicada cuando la embolización o trombosis aguda causaron isquemia aguda. Por lo general se practica una derivación. Puede hacerse la exclusión endovascular del aneurisma, pero se reserva para pacientes de alto riesgo. La trombólisis intraarterial puede hacerse en presencia de isquemia aguda, si los hallazgos de la exploración (contacto suave) están conservados, lo que sugiere que no es imperativa la cirugía inmediata. Los seudoaneurismas agudos de la arteria femoral debidos a punciones arteriales pueden tratarse con éxito mediante compresión guiada por ecografía. La cirugía abierta con interposición de un injerto prostético se prefiere para los aneurismas primarios de la arteria femoral.

Cerca de un tercio de los pacientes sin tratamiento requerirá amputación. La permeabilidad a largo plazo de los injertos de derivación para aneurismas femorales y poplíteos suele ser excelente, pero depende de la calidad de la vía de drenaje. La oclusión tardía del injerto es menos frecuente que en cirugías similares para enfermedad oclusiva.

Además de los pacientes con síntomas de isquemia, cualquiera con un aneurisma arterial periférico que mida 2 cm o que tenga evidencia ecográfica de trombo dentro del aneurisma debe ser referido para prevenir la progresión hasta la isquemia que ponga en peligro la extremidad.