12-17: Linfangitis y linfadenitis

• Estría roja desde una herida o celulitis hacia ganglios linfáticos regionales, que casi siempre están crecidos y sensibles.

• Puede haber escalofríos, fiebre y malestar.

La linfangitis y la linfadenitis son manifestaciones frecuentes de una infección bacteriana, por lo general causada por estreptococos hemolíticos o S aureus (o por ambos), y que se vuelve invasiva, casi siempre a partir de una herida infectada, celulitis o un absceso. La herida puede ser muy pequeña o superficial, o puede haber un absceso establecido que libera bacterias a los linfáticos. El compromiso linfático a menudo se manifiesta por una estría roja en la piel que se extiende en dirección de los ganglios linfáticos regionales.

A. Síntomas y Signos

Casi siempre hay dolor pulsátil en el sitio de invasión bacteriana a partir de una herida, celulitis o absceso. El malestar, anorexia, transpiración, escalofrío y fiebre de 38 a 40°C se desarrollan con rapidez. El pulso a menudo está acelerado. La estría roja, cuando existe, puede estar bien definida o ser muy pálida y fácil de pasar inadvertida, sobre todo en personas de piel oscura. Los ganglios linfáticos afectados pueden tener un crecimiento significativo y casi siempre son muy sensibles. La infección puede evolucionar en poco tiempo, a menudo en cuestión de horas, y puede causar septicemia, incluso la muerte.

B. Datos de laboratorio

Casi siempre hay leucocitosis con desviación a la izquierda. Los hemocultivos pueden ser positivos, más a menudo por especies de estafilococos o estreptococos. El cultivo y las pruebas de sensibilidad del exudado de la herida o el pus pueden ser útiles en el tratamiento de las infecciones más graves o resistentes, pero a menudo son difíciles de interpretar por los contaminantes cutáneos.

La linfangitis puede confundirse con tromboflebitis superficial, pero el eritema y la induración de la tromboflebitis se localizan en y alrededor de la vena trombosada. La trombosis venosa no se acompaña de linfadenitis y casi nunca hay una herida de entrada con celulitis secundaria.

Debe considerarse la fiebre por arañazo de gato (Bartonella henselae) cuando hay linfadenitis; aunque los ganglios a menudo son muy grandes, son relativamente insensibles. La exposición a gatos es frecuente, pero es posible que el paciente haya olvidado el arañazo.

Es en extremo importante diferenciar la celulitis de la gangrena aguda hemolítica estreptocócica o una infección necrosante del tejido blando. Estas son infecciones más profundas que pueden ser extensas y pueden ser letales. Los pacientes se encuentran más graves; puede haber enrojecimiento por fuga de eritrocitos, lo que produce eritema que no se blanquea; es posible palpar o auscultar la crepitación subcutánea, y puede haber aire subcutáneo en la radiografía o CT. Si se sospecha una infección necrosante debe obtenerse una consulta quirúrgica inmediata para desbridamiento amplio de todos los tejidos afectados.

A. Medidas generales

El tratamiento oportuno debe incluir calor (compresas húmedas calientes o almohadilla calefactora), elevación cuando sea factible e inmovilización del área afectada. Pueden prescribirse analgésicos para el dolor.

B. Medidas específicas

Siempre debe instituirse tratamiento antibiótico empírico para estreptococos hemolíticos o S aureus (o ambos organismos). A menudo se usan cefalosporinas o penicilinas de amplio espectro (p. ej., cefalexina, 0.5 g por VO cada 6 h por siete a 10 días; cuadro 30–6). Debe considerarse el trimetoprim-sulfametoxazol (2 tabletas de concentración doble por VO cada 12 h por siete a 10 días) cuando haya preocupación de que el patógeno sea MRSA (cuadros 30–4 y 30–6).

C. Cuidados de la herida

Cualquier herida que sea el sitio de origen de la linfangitis debe tratarse en forma intensiva. Cualquier tejido necrótico debe desbridarse y el pus loculado debe drenarse.

Con el tratamiento apropiado que incluya un antibiótico efectivo contra las bacterias invasoras, el control de la infección casi siempre puede lograrse en unos cuantos días. El tratamiento tardío o inadecuado puede conducir a una infección abrumadora con septicemia.

Las infecciones que causan linfangitis deben tratarse en el hospital con antibióticos intravenosos. Es probable que se requiera desbridamiento.