++
Los síndromes de talasemia α se manifiestan más bien en personas del sudeste asiático y de China y con menor frecuencia en individuos de raza negra y personas de origen mediterráneo (cuadro 13–4). En circunstancias normales los adultos tienen cuatro copias de la cadena de globina α. Cuando existen tres genes de dicha globina, el paciente es hematológicamente normal (portador asintomático). Al haber sólo dos genes de globina α se dice que la persona tiene un rasgo de talasemia α, que es una forma de talasemia menor. En el rasgo de talasemia α-1 la deleción del gen α es heterocigota (α-/α-) y afecta más bien a personas de ascendencia asiática. En el rasgo de talasemia α-2 la deleción del gen α es homocigota (αα/--) y afecta principalmente a personas de raza negra. Estos pacientes son clínicamente normales y tanto su esperanza de vida como su estado funcional son normales, con una anemia microcítica poco intensa. Al haber sólo una cadena de globina α (α-/--), la persona tendrá enfermedad de hemoglobina H (talasemia α-3), que es una anemia hemolítica crónica de intensidad variable (talasemia menor o intermedia). En la exploración física se identificarán palidez y esplenomegalia. Los pacientes afectados no necesitan transfusiones, aunque algunas sí las necesitan durante periodos transitorios de exacerbación hemolítica causada por alguna infección u otros elementos de sobrecarga fisiológica o en periodos de supresión de la eritropoyesis causada por algunos virus (“crisis aplásica”). Al haber deleción de los cuatro genes de globina α no se produce hemoglobina normal alguna y el feto afectado termina por mostrar hidropesía (anasarca fetal) y muere, y la única especie de hemoglobina elaborada es la llamada hemoglobina Bart (γ-4).
++
La talasemia β afecta de manera predominante personas de origen mediterráneo (italianos o griegos) y en menor medida a personas de origen asiático y de raza negra (cuadro 13–5). Los pacientes que son homocigotos respecto a la talasemia β (β0 /β0 o β+/β+) tienen talasemia β mayor (anemia Cooley). Los niños afectados son normales al nacimiento, pero después de seis meses, cuando cambia la síntesis de hemoglobina de la forma F a la forma A, surge anemia grave que requiere de transfusiones. Aparecen innumerables problemas clínicos que incluyen detención del crecimiento, deformidades óseas (estructura facial anormal, fracturas patológicas), hepatoesplenomegalia, ictericia (por cálculos vesiculares o cirrosis por hepatitis, o ambas) y trombofilia. La evolución clínica se modifica en grado significativo con las transfusiones, pero la sobrecarga de hierro transfusional (hemosiderosis) origina un cuadro clínico semejante al de la hemocromatosis, con insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cirrosis, endocrinopatías y seudoxantoma elástico (calcificación y fragmentación de las fibras elásticas de la piel, la retina y el aparato cardiovascular), por lo común después de trasfundir más de 100 unidades de eritrocitos. La sobrecarga de hierro aparece porque el organismo humano no posee un mecanismo activo de excreción del mineral. Antes de contar con el alotrasplante de células madre y de la creación de formas más eficaces de quelación de hierro, la muerte por sobrecarga de hierro por lo general ocurría entre los 20 y los 30 años.
++
Los pacientes homocigotos respecto a una forma más benigna de talasemia β (β+/β+, pero que permite una tasa mayor de síntesis de globina β) tienen talasemia β intermedia. Estos pacientes tienen anemia hemolítica crónica, aunque no necesitan transfusiones, salvo en periodos de sobrecarga fisiológica o crisis aplásica. También pueden presentar sobrecarga de hierro por la transfusión periódica. Viven hasta la vida adulta, pero con hepatoesplenomegalia y deformidades óseas. Los individuos heterocigotos respecto a la talasemia β (β/β0 o β/β+) tienen talasemia β menor y anemia microcítica de poca importancia clínica.
++
Se cuenta con medios para el diagnóstico prenatal y hay que señalar a la mujer la posibilidad de consejo genético y la oportunidad del diagnóstico prenatal.
+++
B. Datos de laboratorio
+++
1. Rasgo talasémico α
++
Estos pacientes tienen anemia poco intensa y el valor hematocrito fluctúa entre 28% y 40%. El MCV es extraordinariamente bajo (60 a 75 fL), a pesar de la anemia poco importante, el recuento eritrocítico es normal o mayor. En el frotis de sangre periférica se identifican microcitos, hipocromía, dianocitos ocasionales y acantocitos (células con proyecciones irregulares en punta) (eFig. 13–2). El número de reticulocitos y los parámetros respecto al hierro son normales. La electroforesis hemoglobínica es normal. De este modo, por lo regular se diagnostica por exclusión el rasgo de talasemia α. Se cuenta con métodos genéticos para demostrar la deleción del gen de globina α.
++
+++
2. Enfermedad de hemoglobina H
++
Los pacientes con este trastorno tienen anemia más intensa y el valor hematocrito en ellas fluctúa entre 22% y 32%. El MCV es en extremo bajo (60 a 70 fL) y hay graves anomalías en el frotis de sangre periférica como hipocromia, microcitosis, dianocitos y poiquilocitosis. El número de reticulocitos aumenta y el de eritrocitos es normal o mayor. En la electroforesis de hemoglobina se identifica hemoglobina migratoria rápida (hemoglobina H) que comprende 10% a 40% de la hemoglobina. Es posible teñir un frotis de sangre periférica con colorantes supravitales para demostrar la presencia de hemoglobina H (eFig. 13–3).
++
++
Estos individuos tienen una anemia poco importante con valor hematocrito entre 28% y 40%. El MCV fluctúa de 55 a 75 fL y el recuento eritrocítico es normal o mayor. El número de reticulocitos es normal o un poco mayor. El frotis de sangre periférica muestra anomalías leves como hipocromía, microcitosis y dianocitos (eFig. 13–4). A diferencia de la talasemia α existe el moteado basófilo. En la electroforesis de hemoglobina se identifica un aumento de la hemoglobina A2 a cifras de 4% a 8% e incrementos ocasionales de la hemoglobina F a 1 a 5 por ciento.
++
+++
4. Talasemia β intermedia
++
Los pacientes de esta enfermedad muestran una anemia leve, con valores de hematocrito entre 17% y 33%. El volumen corpuscular medio (MCV; mean corpuscle volume) varía de 55 a 75 fL y el recuento eritrocítico es normal o muestra incremento. El recuento de reticulocitos aumenta. El frotis de sangre periférica presenta resultados anormales, en que destacan la hipocromia, la microcitosis, el moteado basófilo y los dianocitos. En la electroforesis de hemoglobina se advierte que está compuesta de 30% de hemoglobina A y un incremento de la hemoglobina A2 hasta 10%, así como aumento de la hemoglobina F de 6% a 10%.
++
Los enfermos con este trastorno presentan anemias graves y, sin transfusión, el valor hematocrito disminuirá a <10%. La imagen del frotis de sangre periférica es anormal y se advierte poiquilocitosis importante, hipocromia, microcitosis, dianocitos, moteado basófilo y eritrocitos nucleados. La hemoglobina A está en escasa cantidad o no está presente. Se observan cantidades variables de hemoglobina A2 y el pigmento predominante es la hemoglobina F (eFig. 13–5).
++