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A. Linfomas indolentes
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Los linfomas más frecuentes en este grupo son el folicular, el de zona marginal y el microlinfocítico (SLL, small lymphocytic lymphoma). El tratamiento de los linfomas indolentes depende de la etapa de la enfermedad y el estado clínico del paciente. Un número pequeño de enfermos tienen enfermedad limitada, es decir, afectación de uno o dos grupos ganglionares anormales vecinos, y puede ser tratada con radiación localizada en un intento curativo. Sin embargo, muchos de los sujetos (85%) con linfoma indolente tienen ya la enfermedad diseminada para la fecha del diagnóstico y se les considera incurables. Desde el punto de vista histórico, el tratamiento de estos pacientes no afecta su supervivencia global; por tal razón, se plantea la posibilidad de tratamiento sólo cuando surgen síntomas o el tumor tiene una gran masa. Después de cada respuesta terapéutica, la persona presentará una recidiva, con intervalos cada vez más cortos. Algunos pacientes tendrán remisiones espontáneas temporales (8%). Se cuenta con un número cada vez mayor de opciones terapéuticas razonables contra los linfomas indolentes, pero no ha surgido consenso alguno en cuanto a la mejor estrategia. El tratamiento con el rituximab (375 mg/m2 por vía IV cada semana durante cuatro semanas) suele utilizarse solo o en combinación con quimioterapia y puede ser el único fármaco que modifique la supervivencia global en estos trastornos. Es importante comenzar métodos de detección sistemática de hepatitis B, pues se han descrito casos raros de hepatitis fulminante letal con el uso de tratamientos a base de anticuerpos monoclonales contra CD20 sin profilaxis con un fármaco contra HBV. Los regímenes a base de rituximab-quimioterapia incluyen bendamustina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona (R-CVP), y ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP) (cuadro 39–3). El fármaco inmunomodulador lenalidomida en combinación con tratamiento anti-CD20 es una alternativa con resultados similares a los de la quimioterapia. Algunos sujetos con linfomas de baja malignidad, clínicamente agresivos, pueden ser elegibles para el alotrasplante de células madre, en un intento curativo. No hay certeza de la utilidad del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, pero en algunas personas con enfermedad recurrente al parecer sus remisiones se prolongan sin esperanza de cura.
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Los pacientes con tumores linfoides del estómago propios de la mucosa pueden ser tratados de manera apropiada con combinaciones de antibióticos dirigidos contra H. pylori y bloqueo ácido, pero en estos casos se necesita vigilancia endoscópica frecuente. También, los tumores de tejido linfoide asociados a la mucosa circunscrita al estómago, se pueden curar con radioterapia completa del mismo.
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B. Linfomas agresivos
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Los sujetos con linfoma de linfocitos B grandes difuso se tratan con intentos curativos. Muchos reciben seis ciclos de inmunoquimioterapia en la forma de R-CHOP (cuadro 39–3). Puede agregarse radioterapia a los ganglios afectados (INRT, involved nodal radiotherapy) en pacientes con enfermedad voluminosa o extraganglionar. Casi 25% de los pacientes con linfoma de linfocitos B grandes difusas se han identificado con “expresión de proteína doble” con sobreexpresión de MYC y BCL2 por inmunohistoquímica. Mientras que los resultados con R-CHOP son inferiores, no existe una recomendación terapéutica alternativa definitiva que pueda hacerse en este momento. El linfoma de grado alto, con traslocaciones cromosómicas que afectan MYC; como t(8;14), y traslocaciones que afectan BCL2, como t(14;18), también llamado “linfoma por doble golpe”, tiene una evolución muy agresiva. Los pacientes con esta enfermedad pueden responder mejor con tratamiento R-EPOCH con dosis ajustadas.
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Aún es posible curar a los pacientes de linfomas de linfocitos B grandes y difusos que recaen después de la quimioterapia inicial, y recurrir al trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas si su enfermedad sigue siendo reactiva a la quimioterapia. Para pacientes que no responden a la quimioterapia de segunda línea, el tratamiento de elección es con linfocitos T con receptor para antígeno quimérico dirigido a CD19, ya sea con axicabtageno ciloleucel o tisagenlecleucel, que alcanzan tasas de respuesta completa duradera cercana al 40%.
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El linfoma de células de manto no puede ser tratado eficazmente con los regímenes inmunoquimioterápicos habituales. La inmunoquimioterapia inicial intensiva, incluido el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, mejora los resultados. El alotrasplante de células madre “de intensidad reducida” posee capacidad curativa en pacientes seleccionados. Los inhibidores de BTK ibrutinib y acalabrutinib tienen actividad en pacientes con linfoma de células del manto recidivante o refractario. En el caso del linfoma primario del sistema nervioso central, los ciclos repetitivos de metotrexato intravenoso en dosis altas, junto con rituximab en los comienzos del tratamiento, produce mejores resultados que la radioterapia de todo el cerebro, con menos deterioro cognitivo.
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Los pacientes de linfoma de alta malignidad (de Burkitt o linfoblástico) necesitan quimioterapia cíclica intensiva en un hospital, similar a la que se hace en personas con ALL, y también pueden necesitar quimioterapia intratecal como profilaxis del sistema nervioso central.
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Las personas con linfomas de linfocitos T periféricos por lo común tienen ya una fase avanzada de enfermedad ganglionar y extraganglionar, y en forma típica sus tasas de respuesta son inferiores a las obtenidas con el tratamiento de pacientes con enfermedad de linfocitos B agresiva. El trasplante autólogo de células madre suele incorporarse en el tratamiento de primera línea. El brentuximab vedotin, conjugado de anticuerpos-fármacos, muestra actividad importante en personas con recidiva de linfoma de linfocitos T periféricos CD30-positivos, como linfoma macrocítico anaplásico.