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El alotrasplante de células madre es un recurso en el cual las células madre hematopoyéticas necesarias para restaurar las funciones de la médula ósea y la inmunitaria, no se obtienen del paciente, sino de un donante diferente. Al principio se pensaba que la efectividad del trasplante de células madre alogénicas derivaba del “régimen de preparación”. Sin embargo, se sabe ahora que en el alotrasplante de células madre, el llamado efecto del injerto aloinmunitario contra células cancerosas (GVM, graft-versus-malignancy), proveniente del sistema inmunitario del donador. En algunos casos, el efecto GVM puede ser más importante que la propia quimioterapia para obtener la curación. Estos conocimientos han permitido sintetizar y probar regímenes preparatorios menos mielotóxicos, que han sido conocidos como regímenes de intensidad reducida o no mielosupresora.
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Para realizar un alotrasplante de células madre es importante contar con un donante apropiado de células madre hematopoyéticas. La compatibilidad del donante con el receptor, en los loci de HLA (HLA A, B, C, DR) que especifican los antígenos de histocompatibilidad mayor. Estos donadores pueden ser hermanos de padre y madre o donadores haploidénticos (p. ej., otros hijos de los padres de un receptor prospectivo) o donadores que no son familiares obtenidos a través de grandes grupos de donadores voluntarios anónimos a través del National Marrow Donor Program (NMDP). Otro método consiste en utilizar las células derivadas de la sangre del cordón umbilical. Las células madre hematopoyéticas se obtienen del donador, ya sea de la médula ósea o, más a menudo, de linfocitos mononucleares de sangre periférica.
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La estrategia para trasplantar estas células incluye tratar al paciente con el régimen preparatorio con dos finalidades: tratar el cáncer primario y suprimir en grado suficiente el sistema inmunitario del enfermo de modo que no haya rechazo de las células madre hematopoyéticas del donante. Al igual que con el trasplante de células madre autólogas después de que se ha administrado quimioterapia de preparación al receptor y ésta ha sido eliminada del organismo, las células progenitoras hematopoyéticas se administran por vía intravenosa (ya sea frescas o después del congelamiento de criopreservados) y las células progenitoras se alojan en la médula ósea e inicia en la proliferación. Al igual que con el trasplante autólogo de células progenitoras, existe un periodo de pancitopenia grave entre la mielodepresión causada por la quimioterapia y la recuperación producida por la nueva médula ósea derivada de las células progenitoras administradas, que dura de 10 a 14 días y por lo general requiere transfusiones de eritrocitos y plaquetas, así como antibióticos.
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Una diferencia importante entre el transplante autólogo y el alógeno es que en el segundo el paciente se transforma en una “quimera”, es decir, una mezcla de sí mismo y de un ser ajeno. En el alotrasplante de células madre, las células introducidas contienen células maduras del sistema inmunitario del donante. Salvo que el donante sea un gemelo idéntico (situación llamada “trasplante singénico”), el sistema inmunitario del donante reconocerá los tejidos del paciente como extraños y desencadenará la reacción de “injerto contra hospedador” (GVH, graft-versus-host) y el injerto del donante reaccionará contra el hospedador. Esta GVH es la mayor causa de complicaciones y muerte durante el alotrasplante de células madre. Es importante lograr inmunodepresión para disminuir la incidencia e intensidad. El régimen usado con mayor frecuencia para evitar GVH es una combinación de ciclosporina o tacrolimo y metrotexato. A diferencia de la experiencia acumulada con el trasplante de órganos sólidos en que se necesita inmunodepresión permanente para evitar el rechazo del órgano injertado, en casi todos los casos de alotrasplante de células madre, es posible disminuir poco a poco la dosis de los inmunodepresores e interrumpirla seis meses o más después del trasplante.
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Existe un aspecto importante y positivo en la reacción aloinmunitaria del donante contra el hospedador. En caso de que perduraran células cancerosas en el paciente que hayan sobrevivido al régimen preparatorio, el sistema inmunitario del donante las reconocerá como heterólogas o extrañas y las destruirá con el efecto de GVM. Incluso células que son resistentes a los quimioterapéuticos tal vez no lo sean a la destrucción por parte del sistema inmunitario. De acuerdo con el tipo de célula cancerosa, esto puede constituir un mecanismo de enorme eficacia para el control a largo plazo del cáncer. Con base en conocimientos de la importancia que puede tener GVM, es posible modificar la técnica de alotrasplante de células madre al disminuir la intensidad del régimen preparatorio, y buscar más bien la curación en el efecto GVM y menos en la quimioterapia en dosis altas. Con base en esta importante disminución en los efectos tóxicos a corto plazo, es posible ampliar los beneficios potenciales del alotrasplante de células madre a personas entre 60 a 75 años y otros con cuadros coexistentes que constituirían contraindicación para el trasplante habitual de células madre, con dosis completas.
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El trasplante de células madre alógenas es el tratamiento de elección y en muchos casos, el único tratamiento con potencial curativo para leucemias agudas de alto riesgo, mielodisplasia, CLL, algunos linfomas y la mayoría de los casos de anemia aplásica grave. También se ha utilizado para CML, aunque su uso en este trastorno se ha visto limitado en gran medida con base en la eficacia del imatinib y los inhibidores de la tirosina cinasa relacionados.