13-39: Transfusiones de eritrocitos

Las transfusiones de eritrocitos se utilizan para incrementar los niveles en personas con anemia, o para sustituir pérdidas después de episodios hemorrágicos agudos.

Existen varios tipos de preparaciones que contienen eritrocitos (sangre entera, paquete eritrocítico, eritrocitos congelados o eritrocitos autólogos no congelados).

A. Sangre entera fresca

La ventaja de usar sangre entera para transfusión es que incluye de manera simultánea eritrocitos, plasma y plaquetas frescas. Sin embargo, este tipo de sangre no es absolutamente necesaria, porque es posible contar por separado con varios de los componentes mencionados. Las indicaciones principales para usar sangre entera son cirugía de corazón o hemorragia masiva cuando se necesitan más de 10 unidades de sangre en un lapso de 24 h.

B. Concentrado eritrocítico

El concentrado de eritrocitos es el hemoderivado más utilizado para elevar el valor de la hemoglobina. Cada unidad tiene un volumen cercano a los 300 mL y de él unos 200 mL son eritrocitos. Con una unidad de concentrado se incrementará aproximadamente 1 g/100 mL el valor de hemoglobina. Las guías actuales recomiendan un límite de hemoglobina “gatillo” de transfusión de 7 a 8 g/100 mL (70 a 80 g/L) para pacientes graves hospitalizados; los que se someten a cirugía cardiotorácica o reparación de una fractura de cadera; aquellos con hemorragia de tubo digestivo alto y los que tienen una neoplasia maligna hematológica y se someten a quimioterapia o trasplante de células hematopoyéticas.

C. Eritrocitos empacados y congelados

Los concentrados de eritrocitos pueden ser congelados y almacenados incluso 10 años, pero la técnica para tal fin es difícil y cara, y hay que utilizar con gran moderación la sangre congelada. La principal aplicación es con el fin de conservar un abasto de tipos sanguíneos raros. Los individuos con esos tipos de sangre pueden donar unidades para transfusión autóloga cuando surja la necesidad. Tales pacientes pueden requerir una unidad congelada conservada de un donador alogénico de eritrocitos con fenotipo idéntico para usarla en las urgencias. Los eritrocitos congelados a veces se necesitan en personas con reacciones leucoaglutinínicas profundas o anafilácticas contra proteínas plasmáticas porque de la sangre congelada prácticamente se han eliminado todos los leucocitos y los componentes plasmáticos.

D. Concentrado de eritrocitos autólogos

Los pacientes programados para intervenciones quirúrgicas programadas pueden donar su propia sangre para transfusión autóloga. Las unidades en cuestión pueden ser almacenadas incluso 35 días antes de que se necesite su congelación.

Antes de la transfusión se debe identificar el tipo sanguíneo y hacer pruebas cruzadas de la sangre del receptor y del donante para evitar reacciones transfusionales hemolíticas. En los eritrocitos existen innumerables sistemas antigénicos, pero se buscan de manera específica los sistemas ABO y Rh, antes de todas las transfusiones. Los antígenos A y B son los más importantes porque cualquier persona que no tiene uno u otro o ambos antígenos eritrocíticos tiene isoanticuerpos de tipo IgM (llamados isoaglutininas) en su plasma contra el(los) antígeno(s) faltante(s). Las isoaglutininas activan el complemento y pueden ocasionar lisis intravascular rápida de los eritrocitos incompatibles. En situaciones de emergencia se puede administrar sangre de tipo O/Rh-negativa de cualquier receptor, pero se utilizarán sólo células concentradas para evitar transfundir plasma del donante que contenga anticuerpos contra A y B.

El otro antígeno importante cuya presencia se busca identificar sistemáticamente es el D del sistema Rh. Cerca de 15% de la población no tiene tal antígeno y en ese grupo de personas no existen de manera natural anticuerpos contra D, pero el antígeno es fuertemente inmunógeno. Un receptor cuyos eritrocitos carecen de antígeno D y recibe sangre D-positiva puede desarrollar anticuerpos anti-D que causen lisis grave de transfusiones siguientes de eritrocitos D-positivos o rechazo de un feto D-positivo.

La tipificación de sangre incluye pruebas cruzadas entre el suero del receptor en busca de aloanticuerpos poco comunes dirigidos contra eritrocitos del donante, y ello se realiza al mezclar el suero del receptor con conjuntos de eritrocitos que presenten los antígenos menores que aparecen más comúnmente. La detección anterior es en particular importante si el receptor ha recibido transfusiones o es una mujer que se embarazó en ocasiones anteriores.

Las reacciones transfusionales hemolíticas más graves son agudas (vinculadas temporalmente con la transfusión) en que intervienen incompatibilidades en el sistema ABO y son mediadas por isoaglutininas. Muchos de los casos en cuestión provienen de errores técnicos y muestras con etiquetas equivocadas. El riesgo de una reacción hemolítica aguda con los métodos actuales de valoración de compatibilidad y sistemas de doble cotejo en el terreno administrativo es de un caso por 76 000 unidades de eritrocitos transfundidas. Una persona en 1.8 millones de unidades transfundidas muere por reacciones hemolíticas agudas. La hemólisis es rápida e intravascular y libera hemoglobina libre en el plasma. La gravedad de las reacciones depende de la dosis de eritrocitos administrada. Las reacciones más graves son las observadas en pacientes operatorios, aún bajo anestesia.

Las reacciones transfusionales hemolíticas tardías son causadas por diferencias de antígenos eritrocíticos menores y típicamente son menos intensas. La hemólisis por lo común surge con menor rapidez y es mediada por aloanticuerpos de tipo IgG que ocasionan destrucción eritrocítica extravascular. Las reacciones transfusionales pueden tardar cinco a 10 días en aparecer después de la transfusión. En tales casos, el receptor recibió eritrocitos que poseían un antígeno inmunógeno, y en el lapso transcurrido desde la transfusión se formó un nuevo aloanticuerpo. Los antígenos más comunes que intervienen en dichas reacciones son Duffy, Kidd, Kell y loci C y E del sistema Rh. El riesgo actual de una reacción transfusional hemolítica tardía es de un caso en 6 000 unidades transfundidas de eritrocitos.

A. Síntomas y signos

Las reacciones agudas hemolíticas postransfusionales de gran intensidad ocasionan fiebre y escalofríos, con dorsalgia y cefalea. En casos graves puede haber ansiedad, disnea, hipotensión y colapso cardiovascular. Las personas sometidas a anestesia general no manifestarán tales signos y la primera manifestación puede ser hemorragia generalizada y oliguria. En este caso, es necesario interrumpir de inmediato la transfusión. En casos graves, ocurren DIC aguda, insuficiencia renal aguda por necrosis tubular, o ambos cuadros. En las reacciones hemolíticas agudas por incompatibilidad ABO, 4% de las personas afectadas fallece. Las reacciones transfusionales hemolíticas tardías por lo común no generan síntomas ni signos.

B. Datos de laboratorio

Al sospechar un episodio transfusional hemolítico agudo se corrobora la identidad del receptor y el recipiente con el de hemoderivado en transfusión. Dicho recipiente con su tubo piloto debe ser devuelto al banco de sangre y acompañado de una muestra recién obtenida del receptor, para repetir los estudios de tipificación y pruebas cruzadas entre muestras del donante y del receptor. El valor de la hemoglobina no aumenta en la magnitud esperada. En los estudios de coagulación se observan manifestaciones de daño agudo de riñones o DIC. La hemoglobina libre en el plasma del receptor aumentará y ocasionará hemoglobinuria.

En casos de reacciones hemolíticas tardías se observa una disminución inesperada en las concentraciones de hemoglobina e incremento en las concentraciones de bilirrubinas total e indirecta. En tales situaciones, en el suero del paciente se detecta con facilidad el nuevo aloanticuerpo nocivo.

C. Tratamiento

Si se sospecha de una reacción transfusional hemolítica aguda hay que interrumpir de inmediato la transfusión e hidratar en forma intensiva al paciente para evitar la necrosis tubular aguda. La diuresis forzada con empleo de manitol a veces evita o mitiga el daño renal.

Muchas de las reacciones transfusionales no son hemolíticas, pero representan respuestas a antígenos presentes en leucocitos pasajeros transfundidos a personas en quienes se han sensibilizado a antígenos leucocíticos después de transfusiones o embarazo. Los productos transfusionales que poseen plasma con abundantes leucocitos (relativamente), en particular las plaquetas, muy probablemente causen este cuadro. Las reacciones moderadas o intensas por leucoaglutininas aparecen en 1% de las transfusiones eritrocíticas y en 2% de las plaquetarias. El riesgo de una reacción de leucoaglutinación es mínima si el derivado sanguíneo transfundido se somete a leucorreducción en línea durante la recolección. Muy a menudo aparecerán fiebre y escalofríos en término de 12 h después de realizada la transfusión. En casos graves aparecerán tos y disnea, y en la radiografía de tórax se identificarán infiltrados pulmonares. En esta situación no interviene la hemólisis, y por ello el valor hematocrito aumentará en la magnitud esperada a pesar de la reacción.

Las reacciones por leucoaglutininas mejorarán con la administración de paracetamol (500 a 650 mg por VO) y difenhidramina (25 mg por VO o intravenosa); también son útiles los corticoesteroides como la hidrocortisona (1 mg/kg, intravenosa). En forma general, han disminuido las reacciones de este tipo gracias al uso sistemático de mecanismos de leucoatrapamiento que se realizan durante la obtención de sangre del donante (como la sangre leucopénica). Las personas que presentan episodios graves de leucoaglutinación a pesar de recibir sangre leucopénica deben recibir hemoderivados leucopénicos o lavados.

La urticaria o el broncoespasmo pueden aparecer durante una transfusión o después de realizada, y casi siempre provienen de exposición a proteínas plasmáticas alógenas y no de leucocitos. El riesgo es bastante bajo, al grado de que el empleo sistemático de antihistamínicos como premedicación las ha eliminado antes de transfusiones de concentrados de eritrocitos. En pacientes con deficiencia de IgA puede aparecer una reacción de hipersensibilidad que incluye choque anafiláctico, por la presencia de anticuerpos contra IgA dentro del componente plasmático del hemoderivado transfundido. Las personas con reacciones de este tipo pueden necesitar transfusión de eritrocitos lavados o incluso congelados, para evitar futuras reacciones graves.

Los hemoderivados pueden estar contaminados por bacterias; en especial las plaquetas, porque no pueden ser refrigeradas. La contaminación con bacterias ocurre una vez por cada 30 000 donaciones plaquetarias y una vez por cada 5 000 donaciones de plaquetas. El receptor de un hemoderivado contaminado con bacterias grampositivas presentará fiebre y bacteriemia, pero en raras ocasiones tendrá un síndrome de septicemia. El receptor de un hemoderivado contaminado con bacterias gramnegativas a menudo presentará choque séptico, DIC aguda y lesión renal aguda, por la endotoxina introducida, y es un cuadro letal por lo regular. Las estrategias para disminuir la frecuencia de contaminación bacteriana comprenden redoblar las maniobras de limpieza de la piel en que se hará la punción venosa, eliminar unos cuantos mililitros de la primera sangre extraída, uso de hemoderivados de un solo donante (y no utilizar productos de donantes en conjunto) y métodos de detección bacteriana rápida en el punto de asistencia, para así desechar unidades de hemoderivados cuestionables. Los derivados sanguíneos infundidos con psoraleno y luego expuestos a luz UVA no tendrán organismos vivos, pero esto se agrega al costo de adquisición del derivado sanguíneo. El riesgo actual de una reacción septicémica por transfusión de una unidad de plaquetas de un solo donante (sin contaminación corroborada por cultivo) es de un caso en 60 000. En todo individuo que pudiera haber recibido sangre contaminada, es necesario hacer cultivos de material del receptor y de la sangre del donante, y administrar de inmediato antibióticos al primero.

A pesar del empleo de donantes voluntarios únicamente y la detección sistemática de toda sangre por transfundir, siempre han constituido un problema las enfermedades virales transmitidas por transfusión. Todos los hemoderivados (eritrocitos, plaquetas, plasma y crioprecipitados) pueden contagiar enfermedades virales. Es importante hacer detección sistemática de los donantes por medio de cuestionarios orientados a detectar (y rechazar) a los que estén expuestos al peligro de transmitir enfermedades infecciosas. Por ejemplo, la American Red Cross no acepta donación sanguínea de personas con diagnóstico de COVID-19 o de contactos de personas infectadas o con sospecha de infección con el virus SARS-CoV-2. Es necesario buscar en toda sangre destinada a transfusión, el antígeno de superficie de hepatitis B, el anticuerpo al antígeno central de dicha forma de hepatitis, sífilis, anticuerpo contra VIH-1, VIH-2 y NAT (amplificación del ácido nucleico) del VIH, anticuerpo contra el virus de hepatitis C (HCV) y NAT de hepatitis C, anticuerpo contra el virus linfotrópico de células T/leucemia de humanos (HTLV), y NAT del virus del Nilo Occidental. La contaminación con el virus Zika se detecta en el cuestionario al donador, pero no se ha adoptado de manera uniforme el uso rutinario de una prueba de detección aprobada por la FDA para el tamizaje de la sangre donada. Se recomienda que los donadores de sangre se realicen pruebas una vez para anticuerpos contra Trypanosoma cruzi, el agente infeccioso de la enfermedad de Chagas (y si resulta negativa, no se requiere detección adicional para donaciones sanguíneas adicionales).

Con la mejora en los métodos de detección sistemática ha disminuido de forma constante el riesgo de hepatitis postransfusional después de introducir al receptor hemoderivados sometidos a tales técnicas, y con carácter “negativo”. El riesgo de contagio de hepatitis B se advierte con una frecuencia cercana a un caso por 200 000 unidades transfundidas en Estados Unidos (en Asia la cifra es de un caso por 21 000 unidades, a un caso por 600 unidades transfundidas). El riesgo de contagio de hepatitis C es de un caso por 1.5 a 2 millones de unidades transfundidas en Estados Unidos. El riesgo de contagio de VIH es de un caso en dos millones de unidades transfundidas. Los hemoderivados leucopénicos no sometidos a detección sistemática al parecer equivalen a los hemoderivados en que no se buscó el citomegalovirus en términos del riesgo de transmisión de este último virus a un receptor CMV-seronegativo.

Los linfocitos pasajeros alógenos dentro de hemoderivados transfundidos se injertarán, es decir, no serán rechazados por algunos receptores y desencadenarán un ataque aloinmunitario contra tejidos que expresan antígenos HLA discrepantes, y con ellos desencadenarán la enfermedad de injerto contra hospedador (GVHD, graft-versus-host disease). Los síntomas y signos de GVHD postransfusional comprenden fiebre, erupciones, diarrea, hepatitis, linfadenopatía y pancitopenia intensa. El desenlace suele ser letal. La GVHD postransfusional aparece más bien en personas con defectos inmunitarios, trastornos linfoproliferativos malignos, tumores sólidos tratados por quimioterapéuticos o inmunoterapia, tratamiento a base de fármacos inmunodepresores (en particular análogos de purínas como la fludarabina) o ancianos en quienes se practicará cirugía cardiaca, todos ellos receptores de hemoderivados. La sola infección por VIH al parecer no agrava el riesgo. No basta el uso de hemoderivados leucopénicos para evitar GVHD postransfusional; la complicación en cuestión se impide al irradiar los hemoderivados (25 Gy o más) para evitar que proliferen los linfocitos en receptores expuestos a un gran riesgo de presentar GVHD postransfusional.

La lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI, transfusion-related acute lung injury) aparece en una de cada 5 000 unidades de hemoderivados transfundidas. TRALI se define clínicamente como edema pulmonar no cardiógeno después de transfusión de hemoderivados, sin otras explicaciones, y al parecer quienes son más susceptibles de presentar tal reacción son los pacientes quirúrgicos transfundidos y los que están en estado crítico. Se ha vinculado con la presencia de anticuerpos alógenos en el componente plasmático del donante, que se une a antígenos de leucocitos del receptor, incluidos los de tipo HLA y otros antígenos específicos de granulocitos y monocitos (como HNA-1a, -1b, -2a y -3a). En 20% de los casos no se identifican anticuerpos antileucocíticos, lo cual despierta la preocupación de que se acumulen lípidos bioactivos u otras sustancias mientras el hemoderivado está en almacenamiento y también puedan mediar TRALI en receptores susceptibles. Del 10% a 20% de donantes de género femenino y 1% a 5% de donantes masculinos de sangre, poseen anticuerpos antileucocíticos en su suero. El riesgo de TRALI ha disminuido gracias al uso de varones únicamente para donar plasma, en la medida de lo posible. No hay un tratamiento específico contra dicho cuadro y sólo se usan medidas de sostén.