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Las pruebas estándar de función pulmonar miden la velocidad de flujo del aire, volúmenes pulmonares y la capacidad de los pulmones para transferir gases a ambos lados de la membrana alveolocapilar. Las indicaciones para realizarlas incluyen valoración del tipo y magnitud de la disfunción pulmonar; diagnóstico de causas de disnea y de tos; identificación de signos tempranos de disfunción pulmonar; vigilancia longitudinal en entornos laborales; vigilancia de la respuesta al tratamiento; valoración preoperatoria y valoración de discapacidad.
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Entre las contraindicaciones para practicar las pruebas mencionadas se encuentran asma agudo e intenso, disnea, angina agravada por la práctica de las pruebas, neumotórax, hemoptisis en evolución y tuberculosis activa. Muchos de los resultados de las pruebas dependen del esfuerzo; algunos pacientes pueden mostrar tal discapacidad, que no pueden realizar un esfuerzo máximo. El esfuerzo subóptimo limita la validez y es causa frecuente de interpretación errónea de los resultados. Todas las pruebas de este tipo se miden al comparar los valores anticipados derivados de grandes estudios en sujetos sanos. En términos generales, los elementos de anticipación varían con la edad, el género, la talla y en menor magnitud, el peso y la etnia.
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La espirometría (véase más adelante) y la medición de los volúmenes pulmonares permiten medir la presencia y gravedad de la disfunción pulmonar obstructiva, restrictiva o ambas. La disfunción obstructiva se caracteriza por disminución en la velocidad del flujo respiratorio a juzgar por la reducción en la proporción de volumen espiratorio forzado, en 1 s (FEV1, forced expiratory volumen in the first second), y la capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity). Entre las causas están el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como bronquitis crónica y enfisema, bronquiectasia, bronquiolitis y obstrucción de la porción alta de vías respiratorias. La disfunción restrictiva se caracteriza por reducción de los volúmenes pulmonares con cifras normales o mayores de la proporción FEV1/FVC. La intensidad es manifiesta por la disminución de la capacidad pulmonar total. La reducción de FVC sugiere restricción pulmonar, pero no es un elemento que confirme el diagnóstico. Entre sus causas están menor distensibilidad pulmonar por trastornos infiltrantes como fibrosis pulmonar; menor potencia muscular por daños del nervio frénico; disfunción del diafragma, o enfermedad neuromuscular; pleuropatías que incluyen gran derrame pleural con engrosamiento de la pleura, y ablación previa del pulmón. El intervalo flujo/volumen combina las curvas de flujo/volumen espiratorias e inspiratorias máximas y es un elemento especialmente útil para conocer el sitio en que está la obstrucción de vías respiratorias (eFig. 9–1).
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La espirometría es adecuada para valorar a casi todos los sujetos en quienes se sospecha alguna neumopatía. Si es evidente la obstrucción del flujo respiratorio, puede repetirse dicho método 10 a 20 min después de administrar un broncodilatador por inhalación. El hecho de que no mejore el sujeto con la espirometría después de inhalar el broncodilatador, en el laboratorio de función pulmonar, no impide que se obtenga una respuesta clínica satisfactoria a la administración del broncodilatador. Las mediciones de volúmenes pulmonares y capacidad de difusión son útiles en pacientes escogidos, pero son métodos costosos y será mejor no practicarlos de manera cotidiana junto con la espirometría.
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La medición de capacidad de difusión con una sola respiración respecto al monóxido de carbono (DLCO, diffusing capacity for carbon monoxide) que refleja la capacidad del pulmón para transferir gas a uno y otros lados de la interfaz alveolocapilar, es particularmente útil en el estudio de individuos con neumopatía infiltrante difusa o enfisema. La capacidad de difusión pulmonar total depende de las propiedades de difusión de la membrana alveolocapilar y la cantidad de hemoglobina que ocupa los capilares de pulmones. La capacidad de difusión, en consecuencia, debe ser corregida tomando en cuenta la concentración de hemoglobina.1
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DLCO corregida = DLCO medida × (1.7 Hb/(10.22 + Hb),
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en donde [Hb] es la concentración medida de hemoglobina (g/100 mL)
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En caso de hemorragia pulmonar se observa incremento de DLCO y también se puede detectar en la insuficiencia cardiaca aguda y el asma causada por un incremento del volumen de sangre capilar pulmonar. Señalar la proporción de la capacidad medida de difusión con el volumen alveolar (DLCO/VA) es una medida útil, porque la disminución de la capacidad de difusión posiblemente refleja sólo una reducción de la respiración hecha durante la maniobra. En sujetos con enfisema, la capacidad de difusión es baja, característicamente; el volumen alveolar es normal o mayor y la proporción DLCO/VA es pequeña. En individuos con neumopatía infiltrante difusa, hay una disminución característica de la capacidad de difusión y el volumen alveolar, y la proporción DLCO/VA es normal o pequeña.
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En pacientes con sida, la DLCO es un método de detección sistemática muy sensible para detectar la presencia de neumopatía, en particular la neumonía por Pneumocystis jirovecii, pero es inespecífica. Una DLCO normal en un paciente con sida es una prueba de gran peso en contra de la existencia de neumonía por Pneumocystis.
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El análisis de gases en sangre arterial está indicado siempre que se sospeche algún trastorno acido-básico de importancia clínica, hipoxemia o hipercapnia. La oximetría constituye otro medio no invasor y de menor costo para monitorizar la saturación de hemoglobina con oxígeno. Los oxímetros miden de manera seriada la saturación de hemoglobina y no la presión de oxígeno. La eFigura 9–2 muestra la relación normal entre la saturación de dicho pigmento y la presión parcial de oxígeno en la sangre; dicha relación no es lineal. La exactitud clínica de los oxímetros de pulso disminuye en entidades como la anemia intensa (menos de 5 g/100 mL de hemoglobina); la presencia de fracciones anormales de hemoglobina (carboxihemoglobina, metahemoglobina, hemoglobina fetal), la presencia de colorantes intravasculares, artefactos cinéticos y el hecho de que no haya flujo de sangre arterial pulsátil (hipotensión, hipotermia, paro cardiaco, uso simultáneo de un manguito de esfigmomanómetro, dispositivo de apoyo de ventrículo izquierdo y circulación extracorporal). Por medio de la cooximetría, forma de tal método que utiliza longitudes de ondas adicionales de luz para identificar la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, se detectan las hemoglobinas anormales más comunes. El PO2 arterial normal disminuye conforme aumenta las altitudes de las poblaciones sobre el nivel del mar (eCuadro 9–1).
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La prueba de esfuerzo bronquial inespecífica puede facilitar la valoración en caso de sospecha de asma en que sea normal el dato de la espirometría basal o en caso de tos sin causa aparente. El paciente inhala una solución nebulizada que contiene metacolina o histamina. Los fármacos anteriores originan constricción del músculo liso de bronquios en individuos asmáticos, con dosis mucho menores de las observadas en personas no asmáticas. Si el FEV1 disminuye más de 20% al recibir una dosis de 16 mg/mL o menor, se considera la prueba como positiva. Las pruebas de esfuerzo bronquial tienen una sensibilidad de 95% para el diagnóstico de asma. En consecuencia, un resultado negativo hace que sea poco posible el asma. La especificidad es menor (alrededor de 70%), porque pueden surgir resultados positivos falsos en algunos trastornos comunes, incluidos EPOC, insuficiencia cardiaca, infección viral reciente de vías respiratorias, fibrosis quística y sarcoidosis.
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Pruebas cardiopulmonares de esfuerzo
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Las pruebas cardiopulmonares de esfuerzo por lo común se realizan para valorar pacientes con disnea sin causa durante el ejercicio. Se utiliza un ergómetro de bicicleta o una banda sinfín. Se hacen mediciones seriadas de la ventilación por minuto, la tensión del oxígeno y el dióxido de carbono espirados, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria. El protocolo dinámico (ergométrico) es escogido por las indicaciones para practicar la prueba y la capacidad del paciente para hacer ejercicio. Algunos perfiles de captación o suministro anormal de oxígeno se identifican, y pueden ocasionar diagnósticos pulmonares y cardiacos específicos. El estudio también fue útil para cuantificar la capacidad cardiorrespiratoria. Las complicaciones son poco frecuentes.
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La broncoscopia con aparato flexible es una herramienta esencial para el diagnóstico y el tratamiento de muchas neumopatías. Su práctica está indicada para valoración de vías respiratorias, diagnóstico y estadificación del carcinoma broncógeno, valoración y estudio de la hemoptisis y el diagnóstico de algunas infecciones pulmonares. Permite la toma de material de biopsia transbronquial, la biopsia endobronquial, el lavado bronquioalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) y la eliminación de secreciones retenidas y cuerpos extraños, de vías respiratorias. El método mencionado está contraindicado en casos de broncoespasmo intenso o diátesis hemorrágica. Las publicaciones incluyen hemorragia, fiebre e hipoxemia transitoria. La cifra de complicaciones mayores es menor de 1%, pero aumenta y llega a cerca de 7% cuando se obtiene una muestra pulmonar de biopsia por vía transbronquial. La muerte es una complicación poco frecuente de este procedimiento. No es necesaria la hospitalización para una broncoscopia con aparato flexible.
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La broncoscopia con aparato rígido se practica en casos de hemorragia masiva, extracción de grandes objetos obstructores (cuerpos extraños, coágulos sanguíneos, masas tumorales, broncolitos), obtención de material de biopsia de tumores de tráquea o bronquios, y carcinoides bronquiales, y para facilitar la terapia con láser. A diferencia de la broncoscopia con aparato flexible, que se puede realizar sólo con anestesia local y dosis pequeñas de sedantes con conservación de la conciencia del paciente (un opioide, una benzodiazepina o ambos fármacos), para la realización de la broncoscopia con aparato rígido se necesita anestesia general.
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Los progresos en las técnicas incluyen láser endobronquial, electrocauterio, endoprótesis traqueobronquiales y orientación ecográfica endobronquial para identificar ganglios linfáticos antes de aspiración con aguja transbronquial para obtención de material de biopsia; son elementos promisorios para ampliar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas para el broncoscopista, en grado significativo; el área anterior registra progresos tecnológicos rápidos y con estudios de investigación clínica cada vez más nuevos e importantes.
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