9-01: Estudio del paciente con enfermedad pulmonar

El estudio del paciente en quien se sospecha alguna neumopatía incluye inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. Se inicia con la observación de las características de la respiración, la auscultación del tórax, así como la inspección mediante la búsqueda intencionada de signos extrapulmonares de neumopatía. Después de las manifestaciones iniciales deben de realizarse valoraciones más detalladas.

Las características de la respiración incluyen la frecuencia, el ritmo y la profundidad de la misma (volumen ventilatorio) y el tiempo relativo que ocupan en el ciclo la inspiración y la espiración. Las cifras normales incluyen 12 a 14 respiraciones por minuto (rpm), volúmenes ventilatorios de 5 mL/kg de peso y una razón de tiempo de inspiración/espiración de 2:3, aproximadamente. La taquipnea es la mayor frecuencia de la respiración y suele acompañarse de disminución del volumen respiratorio. El ritmo respiratorio por lo regular es normal y cerca de cada 90 respiraciones hay una inspiración profunda o “suspiro” (1.5 a 2 veces el volumen ventilatorio normal para evitar el colapso de alveolos y la atelectasia). Las alteraciones del ritmo incluyen respiraciones rápidas y superficiales que se observan en neumopatías restrictivas y que son precursoras de insuficiencia respiratoria; la llamada respiración de Kussmaul implica la entrada y salida rápidas de grandes volúmenes de aire e indica estimulación intensa del centro respiratorio y se observa en la acidosis metabólica; y la respiración de Cheyne-Stokes, que incluye la alternancia rítmica de frecuencia y volúmenes ventilatorios con periodos regulares de apnea. Este último trastorno ocurre en personas con insuficiencia terminal del ventrículo izquierdo o enfermedades neurológicas, y también en muchas personas que viven a grandes altitudes sobre el nivel del mar, y en particular durante el sueño.

Durante la respiración normal y sin esfuerzo, el diafragma es el músculo principal que interviene en ésta. El movimiento de la pared torácica es mínimo. El uso de los músculos accesorios, que son los intercostales y los esternocleidomastoideos, implica un trabajo intenso de respiración. En estado de reposo, el uso de los músculos accesorios denota disfunción y deficiencia pulmonar importante. Conforme se contrae el diafragma, empuja hacia abajo el contenido del abdomen y, en consecuencia, la pared de tórax y abdomen se expanden de manera simultánea. La expansión del tórax, pero con colapso del abdomen en la inspiración denota debilidad del diafragma. En circunstancias normales el tórax se expande de forma simétrica; si lo hace de manera asimétrica sugiere pérdida volumétrica unilateral como ocurre en casos de atelectasia o derrame pleural, obstrucción unilateral de vías respiratorias, fibrosis asimétrica pulmonar o pleural e inmovilización de la caja torácica secundaria a dolor retroesternal.

El tórax se palpa de la forma siguiente: inicia con la tráquea a nivel de la horquilla supraesternal para detectar desplazamiento del mediastino; en la pared posterior del tórax para valorar el frémito vocal y la transmisión de la voz a través de los pulmones, de vibraciones de palabras específicas habladas, y en la pared anterior del tórax, para valorar el impulso cardiaco. Todas las maniobras anteriores se caracterizan por poca concordancia de un observador a otro.

Por medio de percusión del tórax se identifican zonas de matidez que corresponden a la consolidación pulmonar o a derrame pleural, o zonas de aumento de la sonoridad a la percusión que sugieren enfisema o neumotórax. La percusión tiene sensibilidad baja (10% a 20% en algunos estudios), en comparación con las radiografías de tórax, para detectar anomalías, pero su especificidad es grande (85% a 99%). Una prueba con baja sensibilidad es un estudio inadecuado de detección sistemática y por ello la percusión y la palpación no son necesarias en todos los pacientes; ambas pueden servir como métodos confirmatorios importantes en pacientes específicos cuando aumenta la probabilidad previa de detectar un signo. Por ejemplo, si se sospecha neumotórax a tensión, detectar el desplazamiento traqueal y el aumento de la sonoridad a la percusión, puede ser un recurso que salve la vida y permita la descompresión inmediata del lado afectado.

La auscultación del tórax depende de la clasificación fidedigna y congruente de manifestaciones auditivas. Los ruidos normales que se perciben en la periferia de los pulmones reciben el nombre de vesiculares o murmullo vesicular (audio 9–1 y 9–2). Tienen una característica suave susurrante que se percibe en toda la inspiración, y que desaparece durante la espiración. Los ruidos normales que se captan sobre la horquilla supraesternal reciben el nombre de ruidos traqueales o bronquiales (audio 9–3); son más intensos, de tono más alto y con timbre hueco que tiende a intensificarse en la espiración. Los ruidos bronquiales que se captan sobre la periferia del pulmón son anormales y denotan consolidación. La disminución global de los ruidos constituye un signo importante que orienta a obstrucción grave del flujo respiratorio (audio 9–4).

Los ruidos anormales (“adventicios”) pueden ser continuos (duran más de 80 milisegundos [ms]), o discontinuos (menos de 20 ms). Los primeros se subdividen en sibilancias (audio 9–5) que tienen tono alto y son musicales, así como una característica soplante peculiar, y los estertores gruesos (audio 9–6), de tono bajo, sonoros y con una característica “de gorgoteo”. Las sibilancias surgen en casos de broncoespasmo, edema de mucosa o secreciones excesivas a nivel bronquial. En cada situación disminuye el calibre de la vía respiratoria al punto en que las paredes adyacentes de dichas vías ondulan rápidamente o vibran como aleteo, conforme surge la limitación del flujo respiratorio. Los estertores gruesos nacen en vías de mayor calibre cuando el exceso de secreciones y la capacidad de colapso anormal de las vías en cuestión originan la rotura repetitiva de las películas de líquido. Los estertores gruesos desaparecen a menudo después de la tos.

Los ruidos discontinuos reciben el nombre de estertores subcrepitantes (ruidos no musicales, circunscritos y breves con una característica “tronante”). Los subcrepitantes finos son suaves y tono alto y son “crujientes” (duran más de 10 ms) (audio 9–7). Se forman por la abertura explosiva de vías finas que habían estado cerradas por fuerzas superficiales, y aparecen en enfermedades intersticiales o en el edema pulmonar incipiente. Los crepitantes gruesos o subcrepitantes son más intensos, de tono más bajo y duran un poco más (menos de 20 ms), y quizá son consecuencia del burbujeo de gases a través del líquido (audio 9–8). Los crepitantes gruesos se perciben en la neumonía, las neumopatías obstructivas y la fase tardía del edema pulmonar.

La concordancia entre un observador y otro en lo que se refiere a manifestaciones auscultatorias es adecuada. También se ha confirmado con certeza la utilidad clínica de tales signos. La presencia de sibilancias en la exploración física es un elemento que anticipa potentemente la aparición de neumopatía obstructiva; la ausencia de estas no constituyen un elemento útil, porque puede haber limitación notable del flujo respiratorio que impida las sibilancias. Los pacientes con tales características mostrarán disminución global de los ruidos respiratorios como una “pista” clínica que orienta hacia una neumopatía obstructiva. Los ruidos pulmones normales permiten descartar una obstrucción notable de las vías respiratorias. Por medio de su situación cronológica y el carácter de los estertores o crepitantes, es posible diferenciar con certeza diversas neumopatías. Los crepitantes teleinspiratorios finos sugieren fibrosis pulmonar, en tanto que los tempranos y gruesos indican neumonía o insuficiencia cardiaca.

Entre los signos extrapulmonares de alguna neumopatía intrínseca están el hipocratismo digital, cianosis, elevación de las tensiones de vasos centrales y edema de extremidades pélvicas.

El hipocratismo digital o dedos en palillo de tambor (eFig. 6–42) denota los cambios estructurales en la base de las uñas que incluyen reblandecimiento del lecho ungueal y pérdida del ángulo normal de 150° entre la uña y su cutícula. La falange distal muestra convexidad y agrandamiento y su grosor es igual o mayor que el de la articulación interfalángica distal. El hipocratismo simétrico pude ser una variante normal, pero más a menudo es signo de algún trastorno primario. Surge en individuos con infecciones crónicas de pulmones y pleura (absceso pulmonar, empiema, bronquiectasia, fibrosis quística), cánceres de pulmones y pleura, neumopatía intersticial crónica (fibrosis pulmonar idiopática) y malformaciones arteriovenosas. Por lo regular no acompaña al asma o a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); cuando se observa en esta última entidad habrá que valorar la posibilidad de un cáncer pulmonar concomitante. Se le detecta con menor frecuencia en el cáncer microcítico, que en otros tipos histológicos. El hipocratismo no es un signo específico de trastornos pulmonares, porque también aparece en cardiopatías congénitas cianóticas, endocarditis infecciosa, cirrosis y enteropatía inflamatoria. La osteoartropatía pulmonar hipertrófica es un síndrome del hipocratismo, de periostitis proliferativa crónica de huesos largos y sinovitis. Aparece en las mismas entidades en que lo hace el hipocratismo, pero es particularmente común en el carcinoma broncógeno. Se desconoce la causa del hipocratismo y de la osteoartropatía hipertrófica, aunque dicho cuadro pudiera reflejar la acumulación plaquetaria y la liberación local de un factor de crecimiento de origen trombocítico, en el lecho ungueal. El hipocratismo y la osteoartropatía pueden mostrar resolución con el tratamiento apropiado de la entidad primaria o subyacente. La cianosis es la coloración azulosa o gris azulosa de la piel y mucosas, causada por cantidades cada vez mayores (más de 5 g/100 mL) de hemoglobina insaturada en la sangre capilar. La saturación de oxígeno en la cual se manifiesta clínicamente la cianosis está en función de la concentración de la hemoglobina; por esa causa, la anemia puede hacer que no aparezca la cianosis, en tanto que la policitemia puede ocasionar cianosis en el marco de hipoxemia leve. Por esas razones, la cianosis no constituye un indicador fidedigno de hipoxemia, aunque debe obligar a la medición directa de PO₂ arterial o de la saturación de hemoglobina.

La estimación de la presión venosa central (CVP, central venous pressure) y la valoración en busca de edema de extremidad pélvica son índices indirectos de la hipertensión de la pulmonar y constituye la principal complicación cardiovascular de alguna neumopatía crónica. La estimación de CVP debe realizarse con precisión en muchos de los pacientes. El incremento de dicha variable es un signo patológico que se acompaña de alteración de la función ventricular, derrame o restricción pericárdicos, valvulopatía cardiaca y neumopatía obstructiva o restrictiva crónica. El edema periférico es un signo inespecífico que en el marco de alguna neumopatía crónica sugiere insuficiencia ventricular derecha.

Las pruebas estándar de función pulmonar miden la velocidad de flujo del aire, volúmenes pulmonares y la capacidad de los pulmones para transferir gases a ambos lados de la membrana alveolocapilar. Las indicaciones para realizarlas incluyen valoración del tipo y magnitud de la disfunción pulmonar; diagnóstico de causas de disnea y de tos; identificación de signos tempranos de disfunción pulmonar; vigilancia longitudinal en entornos laborales; vigilancia de la respuesta al tratamiento; valoración preoperatoria y valoración de discapacidad.

Entre las contraindicaciones para practicar las pruebas mencionadas se encuentran asma agudo e intenso, disnea, angina agravada por la práctica de las pruebas, neumotórax, hemoptisis en evolución y tuberculosis activa. Muchos de los resultados de las pruebas dependen del esfuerzo; algunos pacientes pueden mostrar tal discapacidad, que no pueden realizar un esfuerzo máximo. El esfuerzo subóptimo limita la validez y es causa frecuente de interpretación errónea de los resultados. Todas las pruebas de este tipo se miden al comparar los valores anticipados derivados de grandes estudios en sujetos sanos. En términos generales, los elementos de anticipación varían con la edad, el género, la talla y en menor magnitud, el peso y la etnia.

La espirometría (véase más adelante) y la medición de los volúmenes pulmonares permiten medir la presencia y gravedad de la disfunción pulmonar obstructiva, restrictiva o ambas. La disfunción obstructiva se caracteriza por disminución en la velocidad del flujo respiratorio a juzgar por la reducción en la proporción de volumen espiratorio forzado, en 1 s (FEV₁, forced expiratory volumen in the first second), y la capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity). Entre las causas están el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como bronquitis crónica y enfisema, bronquiectasia, bronquiolitis y obstrucción de la porción alta de vías respiratorias. La disfunción restrictiva se caracteriza por reducción de los volúmenes pulmonares con cifras normales o mayores de la proporción FEV₁/FVC. La intensidad es manifiesta por la disminución de la capacidad pulmonar total. La reducción de FVC sugiere restricción pulmonar, pero no es un elemento que confirme el diagnóstico. Entre sus causas están menor distensibilidad pulmonar por trastornos infiltrantes como fibrosis pulmonar; menor potencia muscular por daños del nervio frénico; disfunción del diafragma, o enfermedad neuromuscular; pleuropatías que incluyen gran derrame pleural con engrosamiento de la pleura, y ablación previa del pulmón. El intervalo flujo/volumen combina las curvas de flujo/volumen espiratorias e inspiratorias máximas y es un elemento especialmente útil para conocer el sitio en que está la obstrucción de vías respiratorias (eFig. 9–1).

La espirometría es adecuada para valorar a casi todos los sujetos en quienes se sospecha alguna neumopatía. Si es evidente la obstrucción del flujo respiratorio, puede repetirse dicho método 10 a 20 min después de administrar un broncodilatador por inhalación. El hecho de que no mejore el sujeto con la espirometría después de inhalar el broncodilatador, en el laboratorio de función pulmonar, no impide que se obtenga una respuesta clínica satisfactoria a la administración del broncodilatador. Las mediciones de volúmenes pulmonares y capacidad de difusión son útiles en pacientes escogidos, pero son métodos costosos y será mejor no practicarlos de manera cotidiana junto con la espirometría.

La medición de capacidad de difusión con una sola respiración respecto al monóxido de carbono (DL_CO, diffusing capacity for carbon monoxide) que refleja la capacidad del pulmón para transferir gas a uno y otros lados de la interfaz alveolocapilar, es particularmente útil en el estudio de individuos con neumopatía infiltrante difusa o enfisema. La capacidad de difusión pulmonar total depende de las propiedades de difusión de la membrana alveolocapilar y la cantidad de hemoglobina que ocupa los capilares de pulmones. La capacidad de difusión, en consecuencia, debe ser corregida tomando en cuenta la concentración de hemoglobina.¹

En caso de hemorragia pulmonar se observa incremento de DL_CO y también se puede detectar en la insuficiencia cardiaca aguda y el asma causada por un incremento del volumen de sangre capilar pulmonar. Señalar la proporción de la capacidad medida de difusión con el volumen alveolar (DL_CO/VA) es una medida útil, porque la disminución de la capacidad de difusión posiblemente refleja sólo una reducción de la respiración hecha durante la maniobra. En sujetos con enfisema, la capacidad de difusión es baja, característicamente; el volumen alveolar es normal o mayor y la proporción DL_CO/VA es pequeña. En individuos con neumopatía infiltrante difusa, hay una disminución característica de la capacidad de difusión y el volumen alveolar, y la proporción DL_CO/VA es normal o pequeña.

En pacientes con sida, la DL_CO es un método de detección sistemática muy sensible para detectar la presencia de neumopatía, en particular la neumonía por Pneumocystis jirovecii, pero es inespecífica. Una DL_CO normal en un paciente con sida es una prueba de gran peso en contra de la existencia de neumonía por Pneumocystis.

El análisis de gases en sangre arterial está indicado siempre que se sospeche algún trastorno acido-básico de importancia clínica, hipoxemia o hipercapnia. La oximetría constituye otro medio no invasor y de menor costo para monitorizar la saturación de hemoglobina con oxígeno. Los oxímetros miden de manera seriada la saturación de hemoglobina y no la presión de oxígeno. La eFigura 9–2 muestra la relación normal entre la saturación de dicho pigmento y la presión parcial de oxígeno en la sangre; dicha relación no es lineal. La exactitud clínica de los oxímetros de pulso disminuye en entidades como la anemia intensa (menos de 5 g/100 mL de hemoglobina); la presencia de fracciones anormales de hemoglobina (carboxihemoglobina, metahemoglobina, hemoglobina fetal), la presencia de colorantes intravasculares, artefactos cinéticos y el hecho de que no haya flujo de sangre arterial pulsátil (hipotensión, hipotermia, paro cardiaco, uso simultáneo de un manguito de esfigmomanómetro, dispositivo de apoyo de ventrículo izquierdo y circulación extracorporal). Por medio de la cooximetría, forma de tal método que utiliza longitudes de ondas adicionales de luz para identificar la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, se detectan las hemoglobinas anormales más comunes. El PO₂ arterial normal disminuye conforme aumenta las altitudes de las poblaciones sobre el nivel del mar (eCuadro 9–1).

La prueba de esfuerzo bronquial inespecífica puede facilitar la valoración en caso de sospecha de asma en que sea normal el dato de la espirometría basal o en caso de tos sin causa aparente. El paciente inhala una solución nebulizada que contiene metacolina o histamina. Los fármacos anteriores originan constricción del músculo liso de bronquios en individuos asmáticos, con dosis mucho menores de las observadas en personas no asmáticas. Si el FEV₁ disminuye más de 20% al recibir una dosis de 16 mg/mL o menor, se considera la prueba como positiva. Las pruebas de esfuerzo bronquial tienen una sensibilidad de 95% para el diagnóstico de asma. En consecuencia, un resultado negativo hace que sea poco posible el asma. La especificidad es menor (alrededor de 70%), porque pueden surgir resultados positivos falsos en algunos trastornos comunes, incluidos EPOC, insuficiencia cardiaca, infección viral reciente de vías respiratorias, fibrosis quística y sarcoidosis.

Pruebas cardiopulmonares de esfuerzo

Las pruebas cardiopulmonares de esfuerzo por lo común se realizan para valorar pacientes con disnea sin causa durante el ejercicio. Se utiliza un ergómetro de bicicleta o una banda sinfín. Se hacen mediciones seriadas de la ventilación por minuto, la tensión del oxígeno y el dióxido de carbono espirados, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria. El protocolo dinámico (ergométrico) es escogido por las indicaciones para practicar la prueba y la capacidad del paciente para hacer ejercicio. Algunos perfiles de captación o suministro anormal de oxígeno se identifican, y pueden ocasionar diagnósticos pulmonares y cardiacos específicos. El estudio también fue útil para cuantificar la capacidad cardiorrespiratoria. Las complicaciones son poco frecuentes.

Broncoscopia

La broncoscopia con aparato flexible es una herramienta esencial para el diagnóstico y el tratamiento de muchas neumopatías. Su práctica está indicada para valoración de vías respiratorias, diagnóstico y estadificación del carcinoma broncógeno, valoración y estudio de la hemoptisis y el diagnóstico de algunas infecciones pulmonares. Permite la toma de material de biopsia transbronquial, la biopsia endobronquial, el lavado bronquioalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) y la eliminación de secreciones retenidas y cuerpos extraños, de vías respiratorias. El método mencionado está contraindicado en casos de broncoespasmo intenso o diátesis hemorrágica. Las publicaciones incluyen hemorragia, fiebre e hipoxemia transitoria. La cifra de complicaciones mayores es menor de 1%, pero aumenta y llega a cerca de 7% cuando se obtiene una muestra pulmonar de biopsia por vía transbronquial. La muerte es una complicación poco frecuente de este procedimiento. No es necesaria la hospitalización para una broncoscopia con aparato flexible.

La broncoscopia con aparato rígido se practica en casos de hemorragia masiva, extracción de grandes objetos obstructores (cuerpos extraños, coágulos sanguíneos, masas tumorales, broncolitos), obtención de material de biopsia de tumores de tráquea o bronquios, y carcinoides bronquiales, y para facilitar la terapia con láser. A diferencia de la broncoscopia con aparato flexible, que se puede realizar sólo con anestesia local y dosis pequeñas de sedantes con conservación de la conciencia del paciente (un opioide, una benzodiazepina o ambos fármacos), para la realización de la broncoscopia con aparato rígido se necesita anestesia general.

Los progresos en las técnicas incluyen láser endobronquial, electrocauterio, endoprótesis traqueobronquiales y orientación ecográfica endobronquial para identificar ganglios linfáticos antes de aspiración con aguja transbronquial para obtención de material de biopsia; son elementos promisorios para ampliar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas para el broncoscopista, en grado significativo; el área anterior registra progresos tecnológicos rápidos y con estudios de investigación clínica cada vez más nuevos e importantes.