9-05: Tratamiento del asma

Las guías del 2019 Global Strategy for Asthma Management and Prevention Report incluyen 1) valoración del control y gravedad del asma, 2) diferenciar entre asma grave y asma descontrolada, 3) personalizar el tratamiento farmacológico para el asma, 4) corregir los factores de riesgo modificables y controlar los factores ambientales y 5) capacitación y tratamiento para la administración de medidas terapéuticas por el propio paciente y su familia.

• Síntomas episódicos o crónicos de sibilancias, disnea o tos.

• Con frecuencia los síntomas empeoran por la noche o temprano por la mañana.

• Espiración prolongada y sibilancias difusas en la exploración física.

• Limitación del flujo de aire en pruebas de función pulmonar o resultado positivo en la prueba de esfuerzo bronquial.

• Obstrucción reversible del flujo de aire, espontánea o después del tratamiento broncodilatador.

El asma es un trastorno común que afecta a cerca de 8% a 10% de la población. Es más común en niños varones (<14 años de edad) y en mujeres adultas. Hay una predisposición genética al asma. La prevalencia, hospitalizaciones y asma letal han aumentado en Estados Unidos en los últimos 20 años. Cada año, en Estados Unidos el asma es la causa de más de 10 millones de visitas a consultorios, 1.8 millones de visitas a los servicios de urgencias y de más de 3 500 defunciones. Las tasas de hospitalización han sido más altas en personas de raza negra y niños, y las tasas de mortalidad por asma son consistentemente más altas en personas de raza negra de 15 a 24 años de edad. El 2019 Global Initiative for Asthma (GINA) Report denominado Global Strategy for Asthma Management and Prevention es un recurso amplio y práctico que incluye el diagnóstico, valoración, tratamiento y exacerbaciones del asma.

El asma es un trastorno crónico de las vías respiratorias caracterizado por obstrucción variable, hiperreactividad bronquial e inflamación de las vías respiratorias. No hay un rasgo histopatológico particular que sea patognomónico, pero los datos frecuentes incluyen infiltración de células inflamatorias con eosinófilos, neutrófilos y linfocitos (sobre todo linfocitos T); hiperplasia de células caliciformes, a veces con taponamiento de las vías respiratorias pequeñas con moco espeso; depósito de colágeno debajo de la membrana basal; hipertrofia del músculo liso bronquial; edema de las vías respiratorias; activación de mastocitos, y desnudamiento del epitelio de las vías respiratorias. La IgE desempeña una función central en la fisiopatología del asma alérgica. La interleucina-5 es importante para favorecer la inflamación eosinofílica.

Se han identificado varios fenotipos clínicos del asma. El más común es el asma alérgica, que suele iniciar en la infancia y se asocia con otras enfermedades alérgicas como eccema, rinitis alérgica o alergia alimentaria. La exposición de los pacientes sensibles a los alergenos inhalados puede ocasionar síntomas de inmediato (respuesta asmática inmediata) o 4 a 6 h después de la exposición a alergenos (respuesta asmática tardía. Los alergenos aéreos comunes son los ácaros del polvo casero (que se encuentran en almohadas, colchones, recubrimientos de muebles, tapetes y cortinas), cucarachas, caspa de gato y pólenes estacionales. La disminución sustancial de la exposición reduce las manifestaciones patológicas y los síntomas clínicos. El asma no alérgica no tiene relación con la alergia. El asma del adulto de inicio tardío se presenta por primera vez en la vida adulta. El asma con limitación persistente del flujo aéreo parece deberse a modificaciones estructurales secundarias a la remodelación de las vías respiratorias. El asma con obesidad hace referencia a síntomas respiratorios prominentes en pacientes obesos con poca inflamación de las vías respiratorias.

Los factores desencadenantes inespecíficos del asma son ejercicio, infecciones de las vías respiratorias altas, rinosinusitis, goteo postnasal, broncoaspiración, reflujo gastroesofágico, cambios de clima, estrés y ejercicio. El contacto con los productos de la combustión (como humo de tabaco, metanfetaminas, combustible diesel y otros agentes) intensifica los síntomas del asma, incrementa la necesidad de fármacos y disminuye la función pulmonar. La contaminación del aire (concentraciones más altas de partículas respirables en el aire, ozono, CO₂ y NO₂) desencadena manifestaciones del asma y aumenta el número de visitas al servicio de urgencias y de hospitalizaciones. En algunas personas seleccionadas pueden observarse síntomas de asma después de exponerse al ácido acetilsalicílico, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o colorantes de la tartrazina. Otros fármacos también inducen síntomas de asma (cuadro 9–24). Varios agentes de los lugares de trabajo desencadenan el asma laboral y ésta puede aparecer semanas e incluso años después de la exposición y la sensibilización iniciales. Algunas mujeres experimentan asma catamenial en épocas predecibles durante el ciclo menstrual. La broncoconstricción inducida por el ejercicio suele iniciarse durante éste o 3 min después de terminarlo, alcanza su punto máximo en 10 a 15 min y luego se resuelve en cerca de 1 hra. Se piensa que este fenómeno es una consecuencia del intento de las vías respiratorias de calentar y humedecer un volumen mayor de aire espirado durante el ejercicio. El “asma cardiaca” consiste en sibilancias precipitadas por insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. El asma con variante de tos se manifiesta con tos en lugar de sibilancias como síntoma predominante de hiperreactividad bronquial.

Los signos y síntomas varían mucho entre un paciente y otro y también en cada persona con el transcurso del tiempo. En el cuadro 9–1 se presentan los datos que se observan durante las exacerbaciones del asma.

A. Síntomas y signos

El asma se caracteriza por sibilancias episódicas, dificultad para respirar, sensación de constricción torácica y tos. Los síntomas varían con el paso del tiempo y en intensidad y a menudo son peores por la noche o temprano por la mañana. Los síntomas de asma pueden aparecer de manera espontánea o precipitarse o exacerbarse por diversos estímulos, como ya se comentó. Las siguientes características disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios sean ocasionados por asma: tos aislada sin otros síntomas, producción crónica de esputo, dolor torácico, disnea con parestesias.

Algunos datos de la exploración física aumentan la probabilidad de asma. Por lo general, en pacientes con asma alérgica se observan tumefacción de la mucosa nasal, aumento de las secreciones nasales y pólipos nasales. También pueden presentarse eccema, dermatitis atópica u otras manifestaciones de trastornos alérgicos de la piel. Las sibilancias (audio 9–5) durante la respiración normal o una fase espiratoria prolongada guardan relación con la presencia de obstrucción del flujo de aire. (No así las sibilancias durante la espiración forzada.) La exploración torácica puede tener resultados normales entre las exacerbaciones en pacientes con asma leve. Durante las exacerbaciones asmáticas graves es posible que el flujo de aire esté demasiado limitado para producir sibilancias y el único indicio diagnóstico en la auscultación sea la disminución global de los ruidos respiratorios con espiración prolongada (audio 9–4). Los hombros encorvados y el uso de músculos accesorios de la respiración sugieren aumento del trabajo respiratorio.

B. Datos de laboratorio

Las mediciones de gases en sangre arterial (ABG, arterial blood gas) pueden arrojar resultados normales durante una exacerbación leve del asma, pero es frecuente que surjan alcalosis respiratoria y aumente la diferencia de oxígeno alveolo-arterial (A-a-DO₂). En las exacerbaciones intensas aparece hipoxemia y se normaliza la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO₂, partial pressure of carbon dioxide in arterial blood). La combinación del incremento de PaCO₂ y acidosis respiratoria puede denotar insuficiencia respiratoria inminente y la necesidad de respiración mecánica.

C. Pruebas de función pulmonar

En la exploración, los médicos pueden identificar una obstrucción del flujo de aire en las vías, pero su capacidad para valorarla o predecir su reversibilidad es reducida. En consecuencia, en la valoración del asma deben incluirse espirometría (volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV₁, forced expiratory volume], capacidad vital forzada [FVC, forced vital capacity], FEV₁/FVC) antes y después de administrar un broncodilatador de acción corta (eFig. 9–3). Estas mediciones ayudan a establecer la presencia y la extensión de la obstrucción del flujo de aire y la posibilidad de inducir una reversión inmediata. Una relación FEV₁/FVC reducida sugiere una obstrucción del flujo de aire. La reversibilidad significativa de la obstrucción del flujo de aire se define por un incremento 12% o más y 200 mL en FEV₁ o FVC después de inhalar un broncodilatador de acción corta. La respuesta positiva al broncodilatador confirma el diagnóstico de asma, pero la falta de respuesta en las pruebas de función pulmonar no descarta los buenos resultados en una prueba terapéutica con broncodilatador. La obstrucción grave del flujo de aire ocasiona atrapamiento significativo de éste, con aumento del volumen residual y la disminución consecuente de la FVC, lo que da por resultado un patrón que sugiere un defecto restrictivo en la respiración mecánica.

En ocasiones son útiles las pruebas de esfuerzo bronquial con histamina o metacolina inhaladas cuando se sospecha asma y la espirometría no es diagnóstica. No se recomienda la provocación bronquial si el FEV₁ es <65% de lo esperado. Una prueba positiva se define como una disminución del FEV₁ de 20% o más con la exposición a una dosis de 8 mg/ml o menor. Una prueba negativa tiene un valor diagnóstico de un resultado negativo para asma de 95%. La prueba de esfuerzo puede ser útil en pacientes con broncoespasmo inducido por el ejercicio.

Los medidores de flujo máximo espiratorio (PEF, peak expiratory flow) son dispositivos manuales diseñados como instrumentos personales de vigilancia. La vigilancia del PEF permite determinar la variabilidad en el flujo máximo, cuantificar la gravedad del asma y proporcionar al paciente y al médico una medida objetiva en la cual basar las decisiones terapéuticas. Hay datos contradictorios acerca del mejoramiento del pronóstico de asma con la medición del PEF, pero se recomienda hacerla para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma, mejorar el control de la enfermedad en pacientes con poca percepción de la obstrucción del flujo de aire e identificar causas ambientales y laborales de los síntomas. Los valores esperados para el PEF varían con la edad, talla y género, pero no están bien estandarizados. La comparación con valores de referencia tiene menor utilidad que la comparación con los propios valores basales del paciente. El PEF tiene variación diurna. En general, es más bajo al despertar y más alto varias horas antes del punto intermedio de la vigilia del día. El PEF debe medirse en la mañana, antes de la administración de un broncodilatador, y por la tarde, después de tomar un broncodilatador. Un cambio de 20% en los valores de PEF entre la mañana y la tarde o de un día a otro sugiere control insuficiente del asma. Los valores de PEF <200 L/min indican obstrucción grave del flujo de aire.

D. Pruebas complementarias

Las radiografías de tórax sistemáticas en los pacientes asmáticos casi siempre son normales o muestran sólo hiperinsuflación. Otros datos posibles son engrosamiento de la pared bronquial y disminución de las sombras vasculares pulmonares periféricas. Los estudios de imagen de tórax están indicados cuando se sospecha neumonía, otro trastorno que simula asma o alguna complicación del asma, como neumotórax.

Las pruebas cutáneas o las pruebas in vitro, lo que incluye IgE sérico total e IgE específico para alérgenos son de utilidad para valorar la sensibilidad a los alérgenos ambientales y pueden identificar atopía en pacientes con asma persistente que podrían no beneficiarse de tratamientos dirigidos a la diátesis alérgica. Se deben considerar valoraciones para enfermedad del seno paranasal o el reflujo gastroesofágico en pacientes con síntomas de asma persistentes, graves o resistentes al tratamiento. Con el recuento de eosinófilos absolutos se puede identificar a pacientes elegibles para tratamiento con antagonistas de la interleucina-5 para el tratamiento de la enfermedad de la enfermedad eosinofílica de las vías respiratorias.

La valoración no invasiva de inflamación primaria de vías respiratorias por medio de la medición de la eosinofilia en esputo inducido o la concentración fraccionada de óxido nítrico en condensados expulsados de la respiración (FeNO, fractional nitric oxide), constituyen técnicas promisorias para mejorar el diagnóstico y las estrategias terapéuticas. Los ajustes de las dosis de corticoesteroides para llevar al mínimo la eosinofilia del esputo, al parecer aminoran la frecuencia de exacerbaciones, en comparación con el tratamiento clínico corriente, pero los datos son discordantes en relación con la trascendencia de FeNO en los puntos finales del asma.

Algunas de las complicaciones del asma son agotamiento, deshidratación, infección de vías respiratorias y síncope tusivo. Es posible el neumotórax, pero es raro. En la enfermedad grave surgen insuficiencia respiratoria hipercápnica e hipoxémica aguda.

Los pacientes que muestran síntomas atípicos o una respuesta inadecuada al tratamiento pueden tener un trastorno que se asemeje al asma. Estos trastornos casi siempre se incluyen en una de cuatro categorías: trastornos de las vías respiratorias altas, trastornos de las vías respiratorias bajas, vasculitis sistémicas y trastornos psiquiátricos. Los trastornos de las vías respiratorias altas que simulan asma incluyen parálisis de las cuerdas vocales, síndrome de disfunción de las cuerdas vocales, estrechamiento supraglótico de las vías respiratorias y tumores o disfunción laríngeas. Las enfermedades de vías respiratorias bajas incluyen aspiración de cuerpos extraños, tumoraciones o estrechamiento traqueales, traqueobroncomalacia, edema de vías respiratorias (p. ej., angioedema o lesiones por inhalación), enfermedad pulmonar obstructiva crónica no asmática (bronquitis crónica o enfisema), bronquiectasias, micosis broncopulmonar alérgica, fibrosis quística, neumonía eosinofílica, neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis y bronquiolitis obliterante. Las vasculitis sistémicas con afectación pulmonar pueden tener un componente asmático, como la granulomatosis eosinófila con poliangitis. Las enfermedades cardiacas incluyen insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar. Las causas psiquiátricas son trastornos conversivos (asma “funcional”), sibilancias laríngeas emocionales, disfunción de cuerdas vocales o discinesia laríngea episódica. En ocasiones excepcionales, el síndrome de Münchausen o simulación explica las molestias del paciente.

El 2019 GINA Report Global Strategy for Asthma Management and Prevention proporciona guías para el tratamiento del asma e identifica cinco aspectos importantes en el tratamiento del asma crónica: 1) valoración del control y gravedad del asma, 2) diferenciar entre asma grave y asma descontrolada, 3) tratamiento farmacológico personalizado para el asma, 4) tratamiento de los factores de riesgo susceptibles de modificación y control de factores ambientales y 5) educación y capacitación para el tratamiento administrado por el propio paciente.

1. Valoración de la gravedad del asma y el control asmático

El control del asma se valora al tomar en consideración los síntomas, la limitación de las actividades y el riesgo de exacerbaciones a futuro. Los síntomas de asma se valoran al preguntar al paciente sobre las últimas cuatro semanas, lo que incluye la frecuencia de los síntomas (días por semana), si se despierta durante el sueño y la frecuencia con que debe utilizar ß agonistas de acción corta para el alivio de los síntomas (cuadro 9–1). El riesgo futuro de exacerbaciones se incrementa con un mal control de los síntomas, así como por varios factores de riesgo: más de una exacerbación en el año previo, bajo apego al tratamiento para el asma, técnica incorrecta de uso del inhalador, sinusitis crónica y tabaquismo. La gravedad del asma es valorada de forma retrospectiva por la intensidad del tratamiento necesario para controlar los síntomas y exacerbaciones. Por ejemplo, un paciente que requiere el paso 3 de tratamiento para lograr el control tiene enfermedad moderada. En la figura 9–1 se describe el tratamiento escalonado en un plan de tratamiento personalizado para el asma. Típicamente, el asma responde a los tratamientos de los pasos 1 o 2, el asma moderada al tratamiento del paso 3 y el asma grave a los pasos 4 o 5 del tratamiento.

2. Asma grave en comparación con asma no controlada

Es importante diferenciar entre asma grave y no controlada en pacientes que utilizan los tratamientos de pasos 4 o 5. El médico debe valorar la técnica de uso del inhalador, apego terapéutico, enfermedades asociadas como apnea obstructiva del sueño o enfermedad por reflujo gastroesofágico y exposición continua a alérgenos como causa de un mal control del asma. Si el paciente aún requiere el tratamiento de los pasos 4 o 5 después de haber atendido estos problemas, entonces el paciente sufre asma grave y debe ser enviado con un neumólogo o especialista en el tratamiento del asma.

3. Farmacoterapia para el asma

Los objetivos del tratamiento del asma son reducir al mínimo los síntomas crónicos que interfieren en las actividades normales (como el ejercicio), evitar la recurrencia de exacerbaciones, reducir o eliminar la necesidad de realizar visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones y conservar una función pulmonar casi normal. El tratamiento personalizado del asma es un ciclo continuo que involucra la valoración, tratamiento y revisión con el objetivo de controlar los síntomas y reducir los riesgos a futuro. Estos objetivos deben alcanzarse al tiempo que se proporciona tratamiento farmacológico con la menor cantidad de efectos secundarios y se satisfacen las expectativas de los pacientes sobre la atención del asma. El manejo del paciente debe incluir el incremento de la intensidad del tratamiento si el asma no se controla pese a un buen apego terapéutico y buena técnica del uso del inhalador y la disminución de la intensidad del tratamiento para encontrar la dosis terapéutica eficaz mínima.

4. Control de factores ambientales y trastornos relacionados que afectan el asma

La reducción significativa de la exposición a irritantes inespecíficos de las vías respiratorias o a alergenos inhalados en individuos atópicos puede disminuir los síntomas y las necesidades de fármacos. Deben identificarse y tratarse los trastornos relacionados que afectan el control del asma, como el tabaquismo, la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, la obesidad y la apnea obstructiva del sueño. Las intervenciones no farmacológicas incluyen el aumento de la actividad física y ejercicios de respiración.

5. Educación y capacitación para el tratamiento administrado por el propio paciente

El tratamiento por el propio paciente incluye la vigilancia de los síntomas o del flujo máximo, un plan de acción escrito y revisión regular con el médico del asma, del plan de tratamiento y de la capacitación.

A. Fármacos

Los fármacos para el tratamiento del asma pueden dividirse en tres categorías: 1) medicamentos para control a largo plazo (cuadro 9–2), que se utilizan a largo plazo para reducir la inflamación de las vías respiratorias, disminuir los síntomas y los riesgos a futuro de exacerbaciones asmáticas; 2) medicamentos de rescate (cuadro 9–3) utilizados por razón necesaria para el alivio de crisis asmáticas y 3) tratamientos adicionales para el asma grave. En la figura 9–1 se muestra un plan de tratamiento personalizado para el asma con el fin de controlar los síntomas y reducir los riesgos a futuro.

Muchos de los fármacos para el asma se administran por VO o inhalada. La inhalación de los fármacos apropiados ofrece un inicio más rápido de los efectos pulmonares, así como menos efectos sistémicos en comparación con el fármaco oral en la misma dosis. La técnica correcta de inhalación y el uso de una cámara de inhalación con inhaladores de dosis medidas (MDI, metered-dose inhalers) mejoran el suministro del fármaco a los pulmones y disminuyen el depósito bucofaríngeo. El tratamiento con nebulizador se reserva para pacientes con cuadros agudos y para los que no pueden usar los MDI por dificultades de coordinación o comprensión, o porque no están en condiciones de cooperar.

1. Corticoesteroides inhalados

Los corticoesteroides inhalados son en esencia medicamentos de control (cuadro 9–3 y 09–4). Una vez que se establece el diagnóstico de asma, el inicio temprano de corticoesteroides inhalados refleja una mejoría notable en la función pulmonar en comparación con el inicio tardío. La prescripción intermitente o diaria de corticoesteroides inhalados para control de la enfermedad al inicio del tratamiento del asma lleva un mensaje al paciente de que tanto el control de los síntomas como la reducción del riesgo son la base del tratamiento del asma. Los determinantes más importantes para elegir el fármaco, el dispositivo y la dosis son los síntomas y factores de riesgo del paciente, junto con aspectos prácticos (como el costo y mecanismo de administración). Las dosificaciones de corticoesteroides inhalados se clasifican como de potencia baja, media y alta en diversas publicaciones médicas incluida la GINA, pero los corticoesteroides inhalados en dosis bajas proporcionan un beneficio clínico y son suficientes para la mayor parte de pacientes con asma. La dosificación para los corticoesteroides inhalados varía dependiendo del fármaco específico y el dispositivo con el que se administran (cuadro 9–4). Para pacientes que requieren corticoesteroides inhalados en dosis altas para lograr un control adecuado de los síntomas, después de tres meses de haber obtenido un adecuado control debe disminuirse la dosis de corticoesteroides inhalados a la dosis más baja que mantenga el control de los síntomas y reduzca el riesgo de exacerbaciones.

El uso simultáneo de un inhalador de dosis medida y una cámara de inhalación, acompañados de lavado bucal después de la inhalación de corticoesteroides disminuye la absorción sistémica y los efectos secundarios locales (tos, disfonía, candidiosis orofaríngea). Los inhaladores de polvo seco (DPI, dry powder inhalers) no se utilizan con una cámara de inhalación. El tratamiento con corticoesteroides inhalados en dosis altas puede causar efectos sistémicos (supresión suprarrenal, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y cataratas). Los inhaladores combinados, con corticoesteroides y β₂ agonistas de acción prolongada (LABA, long-acting beta-2-agonist) ofrecen un tratamiento conveniente para el asma. El reporte GINA recomienda el uso de corticoesteroides inhalados en dosis bajas/formoterol como el tratamiento preferido, basado en la evidencia clínica, pero menciona su costo y la disponibilidad en diferentes países, aspecto que debe tomarse en consideración. La combinación de budesonida/formoterol ha sido mencionada por la Organización Mundial de la Salud como un fármaco esencial.

2. β-agonistas adrenérgicos

Los β-agonistas se dividen en β₂ agonistas de acción corta y de acción prolongada. Los de acción corta incluyen salbutamol, levalbuterol, bitolterol, pirbuterol y terbutalina (cuadro 9–3) que son la base del tratamiento de rescate para pacientes con asma. No hay datos convincentes que apoyen el uso de un fármaco sobre otro. Todos los individuos asmáticos deben tener acceso inmediato a β₂ agonistas de acción corta porque son broncodilatadores más eficaces durante las exacerbaciones y proporcionan alivio inmediato de los síntomas. La administración antes del ejercicio previene de manera eficaz la broncoconstricción inducida por la actividad física.

El tratamiento inhalado con β-agonistas adrenérgicos es tan eficaz como el oral o parenteral para relajar el músculo liso de las vías respiratorias y mejorar los síntomas del asma aguda, además de ofrecer las ventajas de un inicio de acción rápido (< 5 min) con menos efectos secundarios sistémicos. Los fármacos selectivos β₂ ocasionan menor estimulación cardiaca que aquellos con actividad β₁ y β₂ mixta, aunque los estudios clínicos no confirman este dato de manera uniforme. La administración reiterada produce broncodilatación progresiva. Por lo general son suficientes una o dos inhalaciones de un β₂ agonista de acción breve con un inhalador de dosis medida para síntomas leves a moderados. Las exacerbaciones graves exigen a menudo dosis más altas: se logra una broncodilatación equivalente con seis a 12 disparos cada 30 a 60 min de salbutamol mediante inhalador de dosis medida con cámara de inhalación, o con 2.5 mg por nebulizador. La administración por nebulización no ofrece un suministro más eficaz que los MDI utilizados en forma correcta, pero sí hace llegar dosis mayores. La dosis recomendada por nebulización para la mayor parte de los β₂ agonistas en el asma aguda (salbutamol, 2.5 mg) es 25 a 30 veces la que se proporciona con una sola activación del MDI (salbutamol, 0.09 mg). Esta diferencia sugiere que las dosis estándar de inhalaciones con un MDI a menudo son insuficientes en casos de una exacerbación aguda. Cualquiera que sea la dosis, el tratamiento con nebulizador puede ser más eficaz en sujetos incapaces de coordinar la inhalación del fármaco con un MDI por la edad, agitación o gravedad de la exacerbación.

Las guías GINA no recomiendan el tratamiento del asma sólo con β₂ agonistas de acción corta (SABA) en adultos, adolescentes y tampoco recomiendan el uso diario programado de SABA. Aunque estos fármacos son eficaces para el alivio rápido de las crisis asmáticas, los pacientes que son tratados solo con SABA se encuentran en mayor riesgo de muerte relacionada con asma y de atención médica de urgencia si sus síntomas se encuentran bajo control. Un mayor uso (más de una lata al mes) o la falta del efecto esperado indican que el control del asma ha disminuido y que es necesario un tratamiento complementario de control a largo plazo.

Los β₂ agonistas de acción prolongada (LABA) proporcionan broncodilatación hasta por 12 hrs después de una dosis. El salmeterol, formoterol y olodaterol son LABA que están disponibles para el tratamiento del asma en Estados Unidos. En combinación con corticoesteroides inhalados están indicados para la prevención a largo plazo de los síntomas de asma (incluidos los síntomas nocturnos) y para la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio. No deben utilizarse como monoterapia porque carecen de efectos antiinflamatorios y porque la monoterapia se ha asociado con un incremento del riesgo pequeño, pero estadísticamente significativo, de crisis asmáticas graves o letales según reportaron dos estudios clínicos con poblaciones grandes. Los inhaladores combinados que contienen formoterol y dosis bajas de budesonida son la opción preferida porque un estudio grande en asma leve demostró una reducción de 64% en las crisis asmáticas graves en comparación con el tratamiento sólo con β₂ agonistas de acción corta y dos estudios grandes de asma leve no demostraron inferioridad para las exacerbaciones graves en comparación con el tratamiento sólo con corticoesteroides inhalados en dosis bajas.

3. Corticoesteroides sistémicos

Los corticoesteroides sistémicos (prednisona VO, prednisolona o metilprednisolona parenteral) son más eficaces para lograr el rápido control de los síntomas de asma durante exacerbaciones agudas. La corticoterapia sistémica es un tratamiento primario eficaz en personas con exacerbaciones moderadas a graves y para aquellos que no responden con rapidez y en forma completa al tratamiento con un β₂ agonista inhalado. Estos fármacos aceleran la resolución de la obstrucción del flujo de aire y reducen la tasa de recaídas. La demora en la administración de los corticoesteroides puede retrasar los beneficios que se obtienen con estos importantes fármacos. En consecuencia, muchos individuos con asma moderada a grave deben disponer de dichos fármacos orales para la administración temprana en casa. Aún no se identifica la dosis mínima eficaz de los corticoesteroides sistémicos para pacientes con asma. El tratamiento ambulatorio con pulsos de prednisona es de 0.5 a 1 mg/kg/d (por lo general, 40 a 60 mg) en una sola dosis o dividida en dos tomas por tres a 10 días. En las exacerbaciones graves que exigen hospitalización, en general se necesita 1 mg/kg de prednisona o metilprednisolona cada 6 a 12 h durante 48 h o hasta que se recupera la FEV₁ (o la tasa del PEF) al 50% de lo esperado (o 50% del basal). Luego se reduce la dosis a 1 mg/kg/d hasta que el PEF llega a 70% de lo esperado o el mejor resultado personal. No se ha observado una ventaja clara con dosis más altas de corticoesteroides. Puede ser prudente administrar por vía IV corticoesteroides a sujetos en estado crítico, para no preocuparse por la alteración de la absorción gastrointestinal.

En sujetos con asma persistente grave o no controlada se necesitan con frecuencia corticoesteroides sistémicos para eliminar los síntomas por tiempo prolongado. Es necesario repetir los esfuerzos a fin de reducir la dosis a la mínima necesaria para controlar los síntomas. Es preferible el tratamiento en días alternados que diario. En la administración de largo plazo debe iniciarse el tratamiento simultáneo con complementos de calcio y vitamina D para evitar la pérdida mineral ósea que inducen los corticoesteroides. Las pruebas de densidad mineral ósea después de tres meses o más de corticoesteroides sistémicos que se indicarán de por vida puede orientar la administración de bisfosfonatos para el tratamiento de osteoporosis inducida por esteroides. La interrupción rápida de los corticoesteroides sistémicos después de su uso prolongado puede precipitar insuficiencia suprarrenal.

4. Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos revierten el broncoespasmo mediado por el nervio vago, pero no el inducido por alérgenos o ejercicio. Pueden disminuir la hipersecreción de las glándulas de moco que se observa en el asma. Están disponibles los antimuscarínicos de acción corta (SAMA, short-acting muscarinic agents) y los antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA, long-acting muscarinic agents). El bromuro de ipratropio es un antimuscarínicos de acción corta que es menos eficaz que los de acción prolongada para el alivio del broncoespasmo agudo, pero es el fármaco inhalado preferido para pacientes con intolerancia a los SABA o con broncoespasmo por fármacos β bloqueadores. Cuando se agrega bromuro de ipratropio a los β₂-agonistas de acción breve, se disminuye la tasa de hospitalizaciones en pacientes con exacerbaciones asmáticas moderadas a graves. Aunque los LAMA han sido la base del tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aún continúa evolucionando su participación en el tratamiento del asma. Los estudios han demostrado que la adición de tiotropio a los corticoesteroides inhalados de dosis medida y salmeterol mejora la función pulmonar y reduce la frecuencia de las exacerbaciones asmáticas.

5. Modificadores de leucotrienos

Los leucotrienos son mediadores bioquímicos potentes que contribuyen a la obstrucción de las vías respiratorias y síntomas de asma porque contraen el músculo liso de estas vías, incrementan la permeabilidad vascular y la secreción de moco, y atraen y activan células inflamatorias de las vías respiratorias. El zileutón es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa que disminuye la producción de leucotrienos, mientras que el zafirlukast y el montelukast son antagonistas del receptor cisteinil de leucotrienos. En estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo (RTC, randomized controlled trials) estos fármacos permitieron una mejoría modesta en la función pulmonar, disminuyeron los síntomas del asma y redujeron la necesidad de tratamiento de “rescate” con β₂ agonistas. Estos fármacos son menos eficaces que los corticoesteroides inhalados para la reducción de las exacerbaciones, pero pueden considerarse como alternativa en pacientes con asma que no pueden recibir corticoesteroides inhalados o que muestran efectos secundarios indeseables.

6. Inhibidores de fosfodiesterasa

La teofilina induce broncodilatación moderada en asmáticos; también tiene propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras, estimula la eliminación del moco por los cilios y refuerza la contractilidad del diafragma. Los preparados de liberación sostenida de tal fármaco son eficaces para controlar síntomas nocturnos y como tratamiento adicional en sujetos con asma persistente moderada o grave, cuyos síntomas no se controlan en forma adecuada con corticoesteroides inhalados. La administración de dosis bajas de teofilina de liberación sostenida se incluye como una opción terapéutica menos eficaz para el tratamiento en etapa 3. No se recomienda la administración de teofilina ni aminofilina para el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas agudas.

La teofilina tiene un margen estrecho de toxicidad-terapéutica. Con dosis terapéuticas, los posibles efectos secundarios son insomnio, agravación de la dispepsia y del reflujo gastroesofágico y dificultades para la micción en varones con hiperplasia prostática. Entre los efectos tóxicos relacionados con las dosis están náusea, vómito, taquiarritmias, cefaleas, convulsiones, hiperglucemia e hipopotasemia. Las concentraciones séricas de teofilina son muy variables por diversos factores que alteran la absorción del fármaco, diferencias individuales significativas en el metabolismo y varias interacciones medicamentosas. Por tanto, deben vigilarse estrechamente las concentraciones séricas.

La teofilina, y su preparación intravenosa, la aminofilina, no se recomiendan para el tratamiento de las crisis asmáticas. Se ha demostrado claramente que la aminofilina es menos eficaz que los β₂ agonistas cuando se utiliza como fármaco único contra el asma aguda; es poca su utilidad adicional, salvo sus efectos tóxicos que se suman a los efectos broncodilatadores inmediatos logrados por el metaproterenol nebulizado solo. En los sujetos con exacerbación que en la actualidad reciben teofilina, deben medirse las concentraciones séricas de dicho fármaco para descartar su toxicidad.

7. Inhibidores de mediadores

El cromoglicato de sodio y el nedocromilo son fármacos para el control de largo plazo que evitan síntomas de asma y mejoran la función de las vías respiratorias en personas con asma leve persistente o síntomas inducidos por ejercicio. Estos fármacos modulan la liberación de mediadores de mastocitos y la incorporación de eosinófilos e inhiben las respuestas asmáticas tempranas y tardías a la estimulación con alérgenos y el broncoespasmo inducido por el ejercicio. La respuesta clínica a estos fármacos es menos predecible que la reacción a los corticoesteroides inhalados. Ambos fármacos tienen perfiles de seguridad excelentes.

8. Anticuerpos monoclonales

Los pacientes que requieren tratamiento con anticuerpos monoclonales deben ser valorados por un neumólogo o alergólogo con experiencia en el uso de estos fármacos. El omalizumab es un anticuerpo recombinante que se une a IgE sin activar los mastocitos. En estudios clínicos hechos en pacientes con asma moderada a intensa y concentraciones altas de IgE, el omalizumab disminuyó la necesidad de corticoesteroides. El reslizumab, mepolizumab y benralizumab son anticuerpos monoclonales antagonistas de la interleucina-5 (anti-IL-5/5R) aprobados para el tratamiento del asma grave con eosinofilia en sangre periférica en pacientes que no respondieron a los tratamientos estándar. Dupilumab es un anticuerpo monoclonal (anti-IL-4R) administrado por el propio paciente que inhibe la señalización hiperactiva de la interleucina-4 y la interleucina-13.

B. Desensibilización

Se debe considerar la inmunoterapia contra alérgenos específicos en pacientes seleccionados con asma que presentaron exacerbaciones cuando tuvieron contacto con alergenos a los que eran sensibles o cuando no mejoraron con medidas de control ambiental u otras estrategias. Los estudios muestran una disminución de los síntomas de asma en pacientes tratados con inmunoterapia de un solo alérgeno. En virtud del riesgo de la broncoconstricción que induce la inmunoterapia, sólo debe administrarse en ambientes o medios en los que es posible tratar de inmediato estas complicaciones.

C. Vacunación

Los pacientes adultos con asma, con edades de 19 a 64 años deben recibir la vacuna de polisacáridos neumocócicos de 23 cepas (Pneumovax 23) y vacunación anual contra la gripe. Las vacunas inactivas (Pneumovax) se acompañan de pocos efectos secundarios, pero el uso de vacunas vivas atenuadas por vía intranasal puede relacionarse con aumento de las exacerbaciones asmáticas en niños pequeños.

Los algoritmos de la GINA para el tratamiento del asma inician con la valoración de la gravedad del asma basal del paciente. Los ajustes a los algoritmos son graduales, con base en la valoración cuidadosa del control asmático. Se capacita a los pacientes para que identifiquen síntomas de exacerbaciones; un aspecto importante del tratamiento del asma es la aplicación de los planes de acción. Los síntomas de exacerbación incluyen disnea progresiva, sensación de opresión torácica, disminución del flujo respiratorio máximo y falta de mejoría después del tratamiento con β₂ agonistas de acción corta (cuadro 9–5). La mayor parte de los casos de asma no controlada son leves y el paciente puede tratarlos con éxito en su domicilio con los planes de tratamiento. Las exacerbaciones más graves requieren valoración y tratamiento ya sea en consultorio (fig. 9–2) o en los servicios de urgencias (fig. 9–3).

A. Crisis asmáticas leves a moderadas

Las exacerbaciones asmáticas leves se caracterizan sólo por cambios menores en la función de las vías respiratorias (PEF >60%) y manifestaciones mínimas de disfunción de las vías respiratorias. Muchos pacientes responden en forma rápida y completa a un β₂ agonista de acción breve inhalado solo. Sin embargo, tal vez sea necesario continuar un β₂ agonista de acción breve inhalado en dosis más altas, por ejemplo, cada 3 a 4 h por 24 a 48 h. Los pacientes podrían necesitar un periodo breve con incremento en los corticoesteroides inhalados hasta cuatro veces la dosis habitual. En pacientes que no mejoran después de 48 h, podría ser necesario un ciclo de 5 a 7 d de corticoesteroides VO (p. ej., prednisona, 0.5 a 1.0 mg/kg/d).

En el tratamiento de las exacerbaciones moderadas del asma, los objetivos principales son la corrección de la hipoxemia, la reversión de la obstrucción del flujo de aire y la disminución de la probabilidad de obstrucción recurrente. La intervención oportuna disminuye la gravedad y la duración de una exacerbación. La obstrucción del flujo de aire se trata con la administración continua de un β₂ agonista de acción breve y la administración oportuna de corticoesteroides sistémicos. Deben administrarse corticoesteroides sistémicos a pacientes con flujo máximo menor de 70% del valor inicial o que no responden a varios tratamientos con β₂ agonistas de acción corta. Son convenientes las mediciones consecutivas de la función pulmonar para cuantificar la gravedad de la obstrucción del flujo de aire y su respuesta al tratamiento. La mejoría del FEV₁ después de 30 a 60 min de tratamiento guarda una relación muy cercana con la gravedad de la exacerbación del asma. La medición seriada del flujo de aire en el servicio de urgencias puede reducir la tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones del asma. El plan de atención posterior a las exacerbaciones es importante. Es importante planificar la atención médica después de una exacerbación. Sin importar cuál sea la gravedad, todos los pacientes deben contar con los fármacos necesarios, así como las instrucciones para usarlos y realizar una autovaloración; además, se les debe programar una cita de seguimiento y dar indicaciones sobre un plan de acción para el tratamiento de la recurrencia.

B. Exacerbaciones graves

Las exacerbaciones graves del asma pueden poner en peligro la vida, por lo que es necesario iniciar el tratamiento lo antes posible. Todos los pacientes con una exacerbación grave deben recibir de inmediato oxígeno, dosis altas de un β₂ agonista de acción breve inhalado y corticoesteroides sistémicos. Mientras se proporciona el tratamiento puede llevarse a cabo una anamnesis breve relacionada con la crisis asmática. Los estudios más detallados, incluidos los de laboratorio, contribuyen poco en la valoración inicial y tratamiento y deben posponerse hasta que se inicie el tratamiento. La oxigenoterapia es de suma importancia porque la asfixia es una causa frecuente de muerte por asma. Debe suministrarse oxígeno complementario para conservar una SaO₂ > 90% o una PaO₂ > 60 mmHg. Es muy rara la hipoventilación inducida por oxígeno y nunca debe posponerse la corrección de la hipoxemia por la preocupación de la hipercapnia.

Está indicada la administración de dosis altas frecuentes de un β₂ agonista de acción breve inhalado, y se tolera bien en casos de obstrucción grave de las vías respiratorias. En la primera hora del tratamiento deben suministrarse cuando menos tres dosis con MDI o nebulizador. Algunos estudios sugieren que es más eficaz el tratamiento continuo que la administración intermitente de estos fármacos, pero no existe un consenso claro siempre y cuando se administren dosis similares. Después de la primera hora, la frecuencia de administración varía de acuerdo con la mejoría del flujo de aire, los síntomas relacionados y la aparición de efectos secundarios. El bromuro de ipratropio disminuye la tasa de hospitalizaciones cuando se agrega a los β₂ agonistas inhalados de acción breve en pacientes con exacerbaciones asmáticas moderadas a graves.

Los corticoesteroides sistémicos se administran como ya seha comentado previamente en este capítulo. No se recomienda el uso sistemático de sulfato de magnesio intravenoso (2 g por vía IV IV administrados en 20 min) para su uso sistemático en crisis asmáticas. Sin embargo, la administración de 2 g en 20 min puede reducir las tasas de hospitalización en crisis asmáticas graves (FEV₁ < 25% del valor esperado al momento de la presentación o la falta de respuesta al tratamiento inicial).

Los mucolíticos (como acetilcisteína, yoduro de potasio) pueden empeorar la tos o la obstrucción del flujo de aire. En individuos con asma grave están contraindicados los ansiolíticos e hipnóticos porque pueden inducir depresión respiratoria.

Varios estudios han informado que las infecciones virales (rhinovirus) y bacterianas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) predisponen a crisis asmáticas agudas y pueden participar en el asma grave crónica. El uso de antibióticos con base empírica no se recomienda de forma sistemática para las crisis asmáticas agudas porque no existe evidencia consistente que apoye resultados con mejoría clínica. Debe considerarse la administración de antibióticos cuando existe alta probabilidad de infecciones agudas bacterianas de vías respiratorias, por ejemplo, cuando el paciente cursa con fiebre o esputo purulento y hay datos de neumonía o de sinusitis bacterianas.

Una vez que se administra, en el servicio de urgencias, la dosis inicial del β₂ agonistas de acción breve inhalado debe repetirse la valoración de pacientes con exacerbaciones graves y después de tres dosis de β₂ agonistas de acción breve inhalados (a los 60 a 90 min de iniciado el tratamiento). La respuesta al tratamiento inicial es un factor pronóstico más adecuado de la necesidad de hospitalización que la gravedad de una exacerbación cuando se presenta. La decisión de hospitalizar a un paciente debe basarse en la duración y gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire, resultados de gases en sangre arterial (si están disponibles), evolución e intensidad de las agudizaciones previas, uso de fármacos durante la exacerbación, acceso a cuidado médico y fármacos, la disponibilidad de apoyo social, así como las condiciones de la casa y la presencia de una enfermedad psiquiátrica. En general, es apropiada el alta hospitalaria si el PEF o el FEV₁ son 60% o más de las cifras esperadas o de los mejores resultados personales y no existen síntomas o son mínimos. Los individuos con una respuesta rápida al tratamiento deben observarse durante 30 min después de la dosis más reciente del broncodilatador para comprobar la estabilidad de la respuesta antes de dar de alta al paciente.

En la unidad de cuidados intensivos, un subconjunto pequeño de pacientes no responde bien al tratamiento y muestra signos de insuficiencia respiratoria inminente por una combinación de empeoramiento de la obstrucción del flujo de aire y la fatiga de los músculos respiratorios (fig. 9–3 y cuadro 9–2). Estos individuos pueden deteriorarse con rapidez y, en consecuencia, es necesario vigilarlos en una unidad de cuidados intensivos. La intubación de un paciente con asma grave plantea dificultades técnicas y es mejor llevarla a cabo en forma selectiva, antes de la aparición del paro respiratorio. Durante la intubación es necesaria la vigilancia rigurosa para conservar el volumen intravascular, ya que a menudo surge hipotensión en personas deshidratadas con la administración de sedantes y el inicio de respiración mecánica con presión positiva debido a las deficiencias del consumo de líquidos por VO y el incremento de las pérdidas insensibles.

Con la ventilación mecánica se debe asegurar la oxigenación adecuada y evitar el barotraumatismo. Con frecuencia se necesita hipoventilación controlada e hipercapnia permisiva a fin de reducir las presiones en las vías respiratorias. Debe continuarse la administración frecuente de dosis altas de β₂ agonistas de acción breve inhalados y fármacos antiinflamatorios, según se indicó ya. Aún hay muchas preguntas sobre el suministro óptimo de β₂ agonistas de acción breve inhalados a pacientes intubados con ventilación mecánica. Se necesitan más investigaciones para conocer la eficacia comparativa de los MDI y los nebulizadores, los controles óptimos del ventilador para utilizar durante la administración del fármaco; el sitio ideal en el circuito del ventilador para introducir el sistema de administración y las dosis máximas aceptables del fármaco. Los tratamientos poco convencionales como las mezclas de helio-oxígeno y anestésicos por inhalación brindan beneficio poco convincente, pero pudiera ser adecuado en pacientes escogidos.

• Presentación atípica o diagnóstico incierto, en especial si se necesitan más pruebas diagnósticas (prueba de esfuerzo o provocación bronquial, pruebas cutáneas para alergias, rinoscopia, posibilidad de exposición laboral).

• Trastornos concomitantes, como rinosinusitis, tabaquismo, múltiples alergias ambientales, sospecha de micosis broncopulmonar alérgica.

• Asma ocupacional.

• Síntomas descontrolados pese a un tratamiento con corticoesteroides inhalados en dosis moderadas y β₂ agonistas de acción prolongada.

• Si el paciente no alcanza los objetivos terapéuticos para el asma después de tres a seis meses de tratamiento.

• Utilización frecuente de los servicios de salud para atención de asma.

• Si el paciente necesitó más de dos ciclos terapéuticos de prednisona por VO en los últimos 12 meses.

• Cualquier exacerbación de asma que puso en peligro la vida o que exigió hospitalización en los últimos 12 meses.

• Presencia de aspectos sociales o psicológicos que interfieren en el tratamiento del asma.