9-12: Infiltrados pulmonares en hospedadores inmunodeprimidos

Los infiltrados pulmonares en pacientes con inmunodepresión (afectados de enfermedad por VIH, con un recuento absoluto de neutrófilos <1 000 células/μL [<1.0 × 10⁹/L], exposición actual o reciente a fármacos mielosupresores o inmunosupresores o los que reciben actualmente más de 5 mg de prednisona/día) pueden provenir de causas infecciosas o no infecciosas. La infección puede depender del ataque de bacterias, micobacterias, hongos, protozoos, helmintos o virus patógenos. Los cuadros no infecciosos como edema pulmonar, hemorragia alveolar, reacciones farmacológicas, enfermedad pulmonar tromboembólica, neoplasia maligna y neumonitis por radiación pueden imitar la infección.

En pacientes inmunodeprimidos casi cualquier patógeno puede causar neumonía; hay dos métodos clínicos útiles para reducir el diagnóstico diferencial. El primero es conocer el defecto inmunitario subyacente. Defectos inmunitarios específicos se acompañan de infecciones particulares. Los defectos de la inmunidad humoral predisponen a las infecciones bacterianas; los defectos de la inmunidad celular conducen a infecciones con virus, hongos, micobacterias y protozoarios. La neutropenia y el deterioro de la función de los granulocitos predisponen a las infecciones por S. aureus, Aspergillus, bacilos gramnegativos y Candida. El segundo es el tiempo de evolución de la infección, que también ofrece indicios sobre la causa de neumonía en sujetos inmunodeprimidos. Por lo regular, una neumonía fulminante es efecto de una infección bacteriana, en tanto que una neumonía gradual se debe las más de las veces a una infección viral, micótica, protozoárica o micobacteriana. Las neumonías que aparecen en el transcurso de dos a cuatro semanas tras el trasplante de un órgano suelen ser bacterianas, en tanto que varios meses o más después del trasplante se encuentran con mayor frecuencia P. jirovecii, virus (p. ej., citomegalovirus) y hongos (como Aspergillus).

Rara vez es útil la radiografía de tórax para el diagnóstico diferencial. Es importante examinar el esputo expectorado en busca de bacterias, hongos, micobacterias, Legionella y P. jirovecii y puede evitar la necesidad de procedimientos diagnósticos invasivos y costosos. A menudo es necesario inducir el esputo para poder establecer el diagnóstico. La sensibilidad del esputo inducido para reconocer P. jirovecii depende de la experiencia de la institución, el número de muestras analizadas y los métodos de detección.

Con frecuencia, la valoración sistemática no identifica un microorganismo causal. El médico puede iniciar la antibioticoterapia empírica antes de realizar procedimientos invasivos como la broncoscopia, aspiración transtorácica con aguja o biopsia de pulmón con técnica abierta. El tratamiento debe basarse en la gravedad de la infección pulmonar, la enfermedad subyacente, los riesgos del tratamiento empírico y la experiencia local y con procedimientos diagnósticos. El lavado broncoalveolar con un broncoscopio flexible es un método seguro y eficaz para obtener secreciones pulmonares representativas para estudios microbiológicos. Supone menor riesgo de hemorragia y otras complicaciones que el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial. El lavado broncoalveolar es en especial adecuado para el diagnóstico de neumonía por P. jirovecii en individuos con SIDA cuando el análisis del esputo inducido es negativo. La biopsia de pulmón abierto, que en la actualidad se practica con mayor frecuencia mediante toracoscopia asistida por video, ofrece la mejor oportunidad para el diagnóstico de infiltrados pulmonares en un hospedador con inmunodepresión. Sin embargo, sólo en casi dos tercios de los casos se obtiene un diagnóstico específico y la información obtenida muy pocas veces repercute en el resultado final.