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La infección por NTM en pacientes inmunocompetentes adquiere a menudo uno de tres patrones prototípicos: cavitaria, lesiones en el lóbulo superior de varones adultos fumadores que simula a M. tuberculosis; bronquiectasia nodular en la zona central de los pulmones en mujeres de mediana edad con tos crónica, y neumonitis por hipersensibilidad después de una exposición ambiental. La mayoría de los pacientes con una infección por NTM padece tos crónica, producción de esputo y fatiga. Otros síntomas menos comunes son malestar, disnea, fiebre, hemoptisis y pérdida de peso. La valoración puede complicarse por la presencia de síntomas de una neumopatía concomitante (EPOC, bronquiectasia, infección micobacteriana previa, fibrosis quística y neumoconiosis). En los pacientes con bronquiectasia, la infección simultánea con NTM y Aspergillus constituye un factor de pronóstico negativo. En los pacientes con VIH se han descrito infiltrados nuevos o más acentuados y una adenopatía o derrame pleural (o ambos) cuando la infección por NTM forma parte del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria después de instituir un tratamiento antirretroviral.
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B. Datos de laboratorio
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El diagnóstico de infección por NTM se basa en la recuperación del patógeno del cultivo. Los cultivos de esputo positivos para micobacterias atípicas no comprueban por sí mismos una infección porque pueden existir NTM como colonias de saprófitos de las vías respiratorias o ser contaminantes ambientales. Se considera que son más sensibles los lavados bronquiales que las muestras de esputo expectorado; sin embargo, se desconoce su especificidad para la enfermedad clínica.
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Se han propuesto criterios bacteriológicos basados en estudios de pacientes con enfermedad cavitaria por MAC o M. kansasii. Los criterios diagnósticos en personas inmunocompetentes incluyen los siguientes: cultivos positivos de al menos dos muestras independientes de esputo expectorado, cultivo positivo de al menos un lavado bronquial, o cultivo positivo de líquido pleural o cualquier otro sitio que debiera ser estéril. El diagnóstico también puede establecerse si se demuestra NTM en el cultivo de una biopsia pulmonar, lavado bronquial o esputo más cambios histopatológicos, como inflamación granulomatosa en una biopsia pulmonar. Es posible hacer la identificación rápida de la especie de algunas NTM con sondas de DNA o cromatografía líquida de alta presión.
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Los criterios diagnósticos son menos rígidos para pacientes con inmunodepresión grave. Los pacientes infectados con VIH pueden mostrar un crecimiento importante de MAC en el cultivo de lavados bronquiales sin infección clínica y, en consecuencia, los pacientes con VIH que se valoran para infección por MAC deben considerarse en forma individual.
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Los métodos de susceptibilidad a fármacos en los cultivos de NTM se recomiendan en los siguientes casos de NTM: 1) Mycobacterium avium intracellulare sólo a macrólidos (claritromicina y azitromicina); 2) M. kansasii a la rifampicina, y 3) proliferadores rápidos (como Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae y M. abscessus) a amikacina, doxiciclina, imipenem, fluoroquinolonas, claritromicina, cefoxitina y sulfonamidas.
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C. Estudios de imagen
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Los datos en radiografías de tórax incluyen infiltrados progresivos o persistentes al menos por dos meses, lesiones cavitarias y múltiples densidades nodulares. Las cavidades suelen ser de pared delgada y con menos infiltrado parenquimatoso circundante del que se reconoce en infecciones por M. tuberculosis (MTB). Por lo regular hay datos de diseminación contigua y afectación pleural. La CT de tórax de alta resolución puede mostrar múltiples nódulos pequeños con bronquiectasia multifocal o sin ella. La progresión de infiltrados pulmonares durante el tratamiento o la falta de mejoría radiográfica con el tiempo son signos pronósticos malos y también plantean preocupaciones sobre procesos pulmonares secundarios o alternativos. La desaparición de los infiltrados pulmonares por NTM es lenta.