9-15: Detección temprana del cáncer pulmonar

En el año 2011, dos grandes estudios clínicos con asignación al azar informaron datos que aclararon la utilidad de los estudios de detección del cáncer pulmonar. En Estados Unidos el Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Randomized Trial (PLCO) asignó al azar a 154 901 adultos (52% fumadores actuales o antiguos) de 55 a 74 años para no ser sometidos a detección, o a que se les practicara cada año radiografías posteroanteriores de tórax por cuatro años consecutivos. Los investigadores vigilaron a los participantes después de las técnicas de detección durante un promedio de 12 años. Los resultados no demostraron ningún beneficio en la mortalidad con el esquema de cuatro radiografías cada año, en la cohorte en su totalidad ni en un subgrupo de fumadores crónicos que cumplieron con los criterios de incorporación de uno de los grandes estudios, el llamado National Lung Screening Trial (NLST). En este estudio se incorporaron 53 454 fumadores actuales o exfumadores (un mínimo de exposición de 30 cajetillas/año) entre los 55 y los 74 años que fueron asignados al azar para ser sometidos a dos modalidades de detección: durante tres años, una radiografía posteroanterior anual de tórax y después tres estudios de CT de tórax con dosis bajas anuales. Se les vigiló 6.5 años más después de la detección inicial. Al comparar las radiografías de tórax con la CT de tórax en dosis bajas se detectaron más cánceres de pulmón en etapa temprana y menos casos en etapa avanzada, lo cual indicó que la detección con CT desplazó sistemáticamente la fecha de diagnóstico a etapas más tempranas y con ello un número mayor de pacientes tuvo la oportunidad de recibir tratamiento eficaz. Además, en comparación con las radiografías de tórax, la cohorte a la que se practicaron tres CT anuales tuvo un beneficio con estadísticamente significativo en la mortalidad, con una disminución en la cifra de muertes por cáncer pulmonar (20%) y de mortalidad por todas las causas (6.7%). Esta es la primera vez que la evidencia de un estudio clínico con asignación al azar demuestra que los estudios de detección sistemática en busca de cáncer pulmonar disminuyen la mortalidad de todas las causas.

Se encuentra disponible información adicional proveniente de PLCO, NLST y varios estudios más en marcha con asignación al azar. Se han completado estudios clínicos en países bajos y Bélgica (NELSON), Alemania (LUSI), Dinamarca (DLCST) y Reino Unido (UKLS) e Italia (MILD). Éstos han revelado datos variables dependiendo del perfil de riesgo de los pacientes incluidos, pero los resultados en general son que la detección tendrá mayor probabilidad de ser eficaz en intervalos cortos en poblaciones de alto riesgo, como se realizó en el estudio NLST.

Los puntos destacables que moderan el entusiasmo por la práctica difundida de la detección sistemática en la actualidad son: 1) posibilidad de generalizar datos a la práctica comunitaria: las instituciones que participaron en NLST demostraron un alto nivel de experiencia en la interpretación de estudios de imágenes y valoración diagnóstica. Se detectó que 96% de los datos de CT fueron positivos falsos, pero la mayor parte de los pacientes se monitorizó con estudios de imagen seriados. Pocas veces se utilizaron valoraciones diagnósticas invasivas y se acompañaron de una tasa baja de complicaciones (1.4%). 2) Duración de la técnica de detección: la rapidez de detección de cánceres pulmonares nuevos no disminuyó con cada detección anual ulterior en un lapso de tres años. Dado que cada año el cáncer de pulmón se detecta por primera vez durante ese intervalo de tamiz, se desconoce el número óptimo de CT anuales, así como el intervalo óptimo de los estudios de detección. 3) Diagnóstico excesivo: después de 6.4 años de observación ulteriores a la detección, en la cohorte en que se usó CT de NLST hubo más cánceres de pulmón que en la cohorte en que se usó la radiografía de tórax (1 089 y 969, respectivamente). La asignación al azar y el emparejamiento de los grupos fueron satisfactorios, por lo que la incidencia de cáncer pulmonar seguramente fue idéntica. En consecuencia, 18.5% de los cánceres pulmonares detectados por CT no se manifestaron clínicamente y no fueron identificables en las radiografías de tórax durante 6.4 años. Muchos, y tal vez la mayor parte de estos cánceres pulmonares, nunca causarán enfermedad clínica y representen diagnóstico excesivo. 4) Rentabilidad: el número necesario para la detección a base de tres CT de tórax anuales para evitar una muerte de cáncer pulmonar fue de 320.

Se han acumulado pruebas claras que señalan el beneficio de la detección con CT de tórax en dosis bajas en personas con riesgo alto y, a partir de 2013, el US Preventive Services Task Force ha recomendado la detección sistemática temprana. No hay evidencias de beneficio en una población mixta sometida a pruebas de detección con radiografías de tórax.