9-16: Nódulo pulmonar solitario

Un nódulo pulmonar solitario, que en ocasiones se denomina “lesión numular”, es una opacidad redonda y aislada, < 3 cm en la radiografía de tórax, delineada por pulmón normal y no acompañada de infiltrado, atelectasia o adenopatía. Casi todos estos defectos son asintomáticos y representan un dato inesperado en la radiografía de tórax o la CT, el cual es importante porque representa un riesgo significativo de cáncer. La frecuencia de este último en series quirúrgicas varía de 10% a 68% según sea la población de pacientes. Las neoplasias benignas, como los hamartomas, dan lugar a menos de 5% de los nódulos solitarios (eFig. 9–16). Casi todos los nódulos benignos son granulomas infecciosos.

Los objetivos de la valoración son la identificación y ablación de tumores malignos en pacientes que se benefician de la resección, al tiempo que se evitan procedimientos invasivos en enfermedades benignas. La labor consiste en identificar nódulos con una probabilidad lo bastante alta de cáncer para justificar la biopsia o resección o una probabilidad tan baja de tumor maligno que se justifique la observación.

Los síntomas por sí solos rara vez confirman la causa, pero pueden utilizarse datos clínicos y de imágenes para valorar la probabilidad de neoplasia maligna. Los nódulos cancerosos son poco comunes en personas < 30 años. Con la edad aumenta la posibilidad de neoplasia maligna. Los fumadores tienen un riesgo mayor y la probabilidad de neoplasia maligna aumenta con el número de cigarrillos fumados cada día. Los pacientes con un tumor maligno previo se encuentran en mayor riesgo de tener un nódulo solitario maligno.

El primer y más importante paso en la valoración de las imágenes es la revisión de los estudios de imagen anteriores. La comparación con estudios previos permite calcular el tiempo de duplicación, que es un marcador importante de tumor maligno. La progresión rápida (tiempo de duplicación menor de 30 días) sugiere infección; la estabilidad prolongada (tiempo de duplicación mayor de 465 días) señala que el padecimiento es benigno. Ciertas características radiográficas ayudan a calcular la probabilidad de cáncer. El tamaño guarda relación con este último. En un estudio reciente de nódulos solitarios identificados mediante CT se demostró una tasa de tumor maligno de 1% en los que medían 2 a 5 mm, 24% en los de 6 a 10 mm, 33% en los de 11 a 20 mm y 80% en los de 21 a 45 mm. La presencia de un borde uniforme, bien definido, es típica de un proceso benigno. Los bordes mal definidos o un aspecto lobular sugieren neoplasia maligna. Una CT de alta resolución en la que se encuentran bordes espiculados y un halo periférico tiene una sólida relación con neoplasia maligna. También son indicios útiles la calcificación y su patrón. Las lesiones benignas tienden a presentar calcificación densa en un patrón central o laminado. Las lesiones malignas se acompañan de calcificación más escasa con frecuencia granulosa o excéntrica. Es más probable que las lesiones cavitarias con paredes gruesas (>16 mm) sean malignas. La CT de alta resolución ofrece mejor definición de estas características que la radiografía de tórax y es más probable que detecte linfadenopatía o múltiples lesiones. En cualquier nódulo pulmonar solitario sospechoso está indicada una CT de tórax.

Con base en los datos clínicos y radiográficos, el médico debe asignar una probabilidad específica de neoplasia maligna a la lesión. La decisión de recomendar una biopsia o ablación quirúrgica depende de la interpretación de dicha probabilidad dentro del marco de la situación clínica particular del paciente. Las probabilidades que aparecen a continuación entre paréntesis sólo representan guías y no deben interpretarse como prescriptivas.

En los casos de nódulos pulmonares solitarios, una función de probabilidad continua puede agruparse en tres categorías. En pacientes con una probabilidad baja (< 5%) de cáncer (p. ej., menores de 30 años, lesiones estables por más de dos años, patrón característico de calcificación benigna) es apropiada la espera con vigilancia. El tratamiento consiste en estudios de imágenes seriados (CT o radiografías de tórax) a intervalos que identifiquen el crecimiento que sugiera tumor maligno. La reconstrucción tridimensional de imágenes con CT de alta resolución constituye una prueba más sensible de crecimiento.

En personas con una probabilidad alta (> 60%) de cáncer debe procederse en forma directa a una resección después de asignar la etapa, a condición de que el riesgo quirúrgico sea aceptable. Las biopsias rara vez suministran un diagnóstico benigno específico y no están indicadas.

Aún hay controversias acerca del tratamiento óptimo de individuos con una probabilidad intermedia de cáncer (5% a 60%). La estrategia tradicional consiste en obtener una biopsia diagnóstica mediante aspiración transtorácica con aguja (TTNA, transthoracic needle aspiration) o broncoscopia. Esta última determina el diagnóstico en 10% a 80% de los procedimientos según sean el tamaño del nódulo y su localización. En general, el rendimiento de la broncoscopia para nódulos < 2 cm y en situación periférica es bajo, aunque las complicaciones casi siempre son raras. Las nuevas modalidades broncoscópicas, como navegación electromagnética y broncoscopia ultradelgada, están en estudio, aunque todavía es incierto su efecto en el resultado diagnóstico. La TTNA tiene un rendimiento diagnóstico más alto, entre 50% y 97% según los informes. Sin embargo, el rendimiento depende en buena medida del operador y lo afectan la localización y el tamaño de la lesión. Las complicaciones son más frecuentes que con la broncoscopia, se produce neumotórax hasta en 30% de los casos y un tercio de éstos necesita colocación de sonda torácica.

Los desalentadores rendimientos diagnósticos y una tasa alta de resultados falsos-negativos (hasta 20% a 30% en la TTNA) llevaron a idear métodos alternativos. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) detecta el incremento del metabolismo de la glucosa dentro de lesiones malignas con una sensibilidad (85% a 97%) y especificidad (70% a 85%) altas. Muchos algoritmos diagnósticos incorporan una PET en la valoración de pacientes con datos en la CT de alta resolución no concluyentes. Un resultado positivo en la PET incrementa la probabilidad de cáncer y un resultado negativo lo descarta en la mayor parte de los casos. Pueden ocurrir resultados falsos negativos en la PET, sobre todo en tumores con baja actividad metabólica (sobre todo tumores carcinoides y adenocarcinomas, en particular adenocarcinomas mínimamente invasivos o in situ) y la vigilancia con CT típicamente se realiza a intervalos para asegurar la ausencia de crecimiento. Sin embargo, la PET tiene varios inconvenientes: la resolución por debajo de 1 cm es mala, la prueba es costosa y su disponibilidad limitada.

La citología del esputo es muy específica, pero carece de sensibilidad. Se utiliza en lesiones centrales y en individuos que no son elegibles para procedimientos diagnósticos invasivos. Las investigaciones médicas han intentado mejorar la sensibilidad de la técnica de citología de esputo gracias al uso de anticuerpos monoclonales contra proteínas, cuyo número aumenta en cánceres pulmonares. Los métodos en cuestión son promisorios, pero por el momento aún son instrumentos de investigación.

Algunos centros oncológicos recomiendan la extirpación de todos los nódulos pulmonares solitarios con probabilidad intermedia de ser cancerosos, por medio de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS, video-assisted thoracoscopic surgery). En algunos casos el cirujano extirpa el nódulo y lo valora en el mismo quirófano por medio de un corte por congelación; si es canceroso, continúa con la lobectomía y obtención de una muestra de ganglios por toracoscopia o conversión a una toracotomía estándar. La técnica anterior se tornó menos frecuente cuando se pudo contar con PET como método de detección.

Se informa a todo paciente una estimación de la probabilidad de cáncer y deben seguirse sus preferencias para ayudar a guiar las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Es probable que un paciente que desea un diagnóstico definitivo no prefiera una medida que recomienda la observación. De igual manera, es posible que una estrategia quirúrgica no sea aceptable para todos los casos, a menos que la presencia de cáncer sea definitiva. Es preciso averiguar las preferencias de los enfermos, quienes deben estar bien informados sobre los riesgos y beneficios específicos del método recomendado, así como las medidas alternativas.