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Con base en los datos clínicos y radiográficos, el médico debe asignar una probabilidad específica de neoplasia maligna a la lesión. La decisión de recomendar una biopsia o ablación quirúrgica depende de la interpretación de dicha probabilidad dentro del marco de la situación clínica particular del paciente. Las probabilidades que aparecen a continuación entre paréntesis sólo representan guías y no deben interpretarse como prescriptivas.
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En los casos de nódulos pulmonares solitarios, una función de probabilidad continua puede agruparse en tres categorías. En pacientes con una probabilidad baja (< 5%) de cáncer (p. ej., menores de 30 años, lesiones estables por más de dos años, patrón característico de calcificación benigna) es apropiada la espera con vigilancia. El tratamiento consiste en estudios de imágenes seriados (CT o radiografías de tórax) a intervalos que identifiquen el crecimiento que sugiera tumor maligno. La reconstrucción tridimensional de imágenes con CT de alta resolución constituye una prueba más sensible de crecimiento.
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En personas con una probabilidad alta (> 60%) de cáncer debe procederse en forma directa a una resección después de asignar la etapa, a condición de que el riesgo quirúrgico sea aceptable. Las biopsias rara vez suministran un diagnóstico benigno específico y no están indicadas.
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Aún hay controversias acerca del tratamiento óptimo de individuos con una probabilidad intermedia de cáncer (5% a 60%). La estrategia tradicional consiste en obtener una biopsia diagnóstica mediante aspiración transtorácica con aguja (TTNA, transthoracic needle aspiration) o broncoscopia. Esta última determina el diagnóstico en 10% a 80% de los procedimientos según sean el tamaño del nódulo y su localización. En general, el rendimiento de la broncoscopia para nódulos < 2 cm y en situación periférica es bajo, aunque las complicaciones casi siempre son raras. Las nuevas modalidades broncoscópicas, como navegación electromagnética y broncoscopia ultradelgada, están en estudio, aunque todavía es incierto su efecto en el resultado diagnóstico. La TTNA tiene un rendimiento diagnóstico más alto, entre 50% y 97% según los informes. Sin embargo, el rendimiento depende en buena medida del operador y lo afectan la localización y el tamaño de la lesión. Las complicaciones son más frecuentes que con la broncoscopia, se produce neumotórax hasta en 30% de los casos y un tercio de éstos necesita colocación de sonda torácica.
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Los desalentadores rendimientos diagnósticos y una tasa alta de resultados falsos-negativos (hasta 20% a 30% en la TTNA) llevaron a idear métodos alternativos. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) detecta el incremento del metabolismo de la glucosa dentro de lesiones malignas con una sensibilidad (85% a 97%) y especificidad (70% a 85%) altas. Muchos algoritmos diagnósticos incorporan una PET en la valoración de pacientes con datos en la CT de alta resolución no concluyentes. Un resultado positivo en la PET incrementa la probabilidad de cáncer y un resultado negativo lo descarta en la mayor parte de los casos. Pueden ocurrir resultados falsos negativos en la PET, sobre todo en tumores con baja actividad metabólica (sobre todo tumores carcinoides y adenocarcinomas, en particular adenocarcinomas mínimamente invasivos o in situ) y la vigilancia con CT típicamente se realiza a intervalos para asegurar la ausencia de crecimiento. Sin embargo, la PET tiene varios inconvenientes: la resolución por debajo de 1 cm es mala, la prueba es costosa y su disponibilidad limitada.
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La citología del esputo es muy específica, pero carece de sensibilidad. Se utiliza en lesiones centrales y en individuos que no son elegibles para procedimientos diagnósticos invasivos. Las investigaciones médicas han intentado mejorar la sensibilidad de la técnica de citología de esputo gracias al uso de anticuerpos monoclonales contra proteínas, cuyo número aumenta en cánceres pulmonares. Los métodos en cuestión son promisorios, pero por el momento aún son instrumentos de investigación.
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Algunos centros oncológicos recomiendan la extirpación de todos los nódulos pulmonares solitarios con probabilidad intermedia de ser cancerosos, por medio de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS, video-assisted thoracoscopic surgery). En algunos casos el cirujano extirpa el nódulo y lo valora en el mismo quirófano por medio de un corte por congelación; si es canceroso, continúa con la lobectomía y obtención de una muestra de ganglios por toracoscopia o conversión a una toracotomía estándar. La técnica anterior se tornó menos frecuente cuando se pudo contar con PET como método de detección.
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Se informa a todo paciente una estimación de la probabilidad de cáncer y deben seguirse sus preferencias para ayudar a guiar las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Es probable que un paciente que desea un diagnóstico definitivo no prefiera una medida que recomienda la observación. De igual manera, es posible que una estrategia quirúrgica no sea aceptable para todos los casos, a menos que la presencia de cáncer sea definitiva. Es preciso averiguar las preferencias de los enfermos, quienes deben estar bien informados sobre los riesgos y beneficios específicos del método recomendado, así como las medidas alternativas.
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Chilet-Rosell
E
et al. The determinants of lung cancer after detecting a solitary pulmonary nodule are different in men and women, for both chest radiograph and CT. PLoS One. 2019 Sep 11;14(9):e0221134.
[PubMed: 31509550]
+
Cruickshank
A
et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule. Intern Med J. 2019 Mar;49(3):306–15.
[PubMed: 30897667]
+
Huang
HL
et al. Surgical resection is sufficient for incidentally discovered solitary pulmonary nodule caused by nontuberculous mycobacteria in asymptomatic patients. PLoS One. 2019 Sep 12;14(9):e0222425.
[PubMed: 31513659]
+
Khan
T
et al. Diagnosis and management of peripheral lung nodule. Ann Transl Med. 2019 Aug;7(15):348.
[PubMed: 31516894]
+
Nasim
F
et al. Management of the solitary pulmonary nodule. Curr Opin Pulm Med. 2019 Jul;25(4):344–53.
[PubMed: 30973358]
+
Tang
K
et al. The value of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of different size of solitary pulmonary nodules. Medicine (Baltimore). 2019 Mar;98(11):e14813.
[PubMed: 30882661]