9-22: Sarcoidosis

• Síntomas relacionados con pulmones, piel, ojos, nervios periféricos, hígado, riñones, corazón y otros tejidos.

• Demostración de granulomas no caseificantes en una muestra de biopsia.

• Exclusión de otros trastornos granulomatosos.

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causa desconocida que en casi 90% de los pacientes se caracteriza por inflamación granulomatosa del pulmón. La incidencia es más alta en personas estadounidenses de raza negra y caucásica de Europa del norte; entre las personas de raza negra, las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia. Por lo general, la enfermedad inicia en el tercero o cuarto decenios de vida.

A. Síntomas y signos

Los pacientes pueden presentar malestar, fiebre y disnea de inicio gradual. Los síntomas de afectación de la piel (eritema, lupus pernio [fig. 9–6]), iritis, neuropatía periférica, artritis (cap. 20) o miocardiopatía pueden hacer que el paciente acuda al médico. Algunas personas son asintomáticas y buscan atención médica por datos anormales (por lo regular linfadenopatía hiliar bilateral y paratraqueal derecha) en radiografías de tórax. Los datos de la exploración física son atípicos de neumopatía intersticial; rara vez hay estertores crepitantes en la exploración del tórax. Otros datos suelen incluir crecimiento de glándulas parótidas, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía.

B. Datos de laboratorio

Los estudios de laboratorio pueden mostrar leucopenia, aumento de la tasa de eritrosedimentación e hipercalcemia (casi 5% de los pacientes) o hipercalciuria (20%). En 40% a 80% de los sujetos con enfermedad activa las concentraciones de enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) están altas. Este dato no es sensible y tampoco lo bastante específico para tener importancia diagnóstica. Los estudios fisiológicos pueden mostrar datos de obstrucción del flujo de aire, pero son más frecuentes alteraciones restrictivas con volúmenes pulmonares y capacidad de difusión disminuidos. En 70% hay anergia en la prueba cutánea. El ECG puede mostrar alteraciones de la conducción y arritmias.

C. Estudios de imagen

Los datos radiográficos son variables e incluyen sólo adenopatía hiliar bilateral (etapa radiográfica I), adenopatía hiliar y afectación del parénquima (etapa radiográfica II) o sólo invasión del parénquima (etapa radiográfica III). La afectación de este último suele manifestarse en la radiografía por infiltrados reticulares difusos, pero es posible reconocer infiltrados focales, sombras acinares, nódulos y, rara vez, cavitación. En menos de 10% de los pacientes se identifica un derrame pleural. La enfermedad en etapa IV es la que muestra cambios fibróticos avanzados, principalmente en los lóbulos superiores.

D. Estudios especiales

El diagnóstico de sarcoidosis requiere la demostración histológica de granulomas no caseificantes en biopsias de un paciente con otras manifestaciones relacionadas típicas. Se deben excluir otras enfermedades granulomatosas (p. ej., beriliosis, tuberculosis, infecciones micóticas) y linfoma. Es probable que la biopsia de sitios accesibles con facilidad (p. ej., ganglios linfáticos palpables, lesiones en la piel o glándulas salivales) sea positiva. La biopsia transbronquial del pulmón también tiene un rendimiento alto (75% a 90%), en especial en personas con evidencia radiográfica de afectación del parénquima pulmonar. Algunos médicos piensan que no es necesaria la biopsia cuando se detectan los datos radiográficos en etapa I en una situación clínica que apoya con firmeza el diagnóstico de sarcoidosis (p. ej., una mujer joven de raza negra con eritema nodoso). Es esencial la biopsia siempre que los datos clínicos y radiográficos sugieran la posibilidad de otro diagnóstico, como linfoma. En la sarcoidosis, el líquido del lavado broncoalveolar suele caracterizarse por un aumento de linfocitos y una relación de linfocitos CD4/CD8 alta. El lavado broncoalveolar no establece un diagnóstico, pero ayuda a seguir la actividad de la sarcoidosis en individuos elegibles. Todos los enfermos necesitan una valoración oftalmológica completa.

Las indicaciones para el tratamiento con corticoesteroides por VO (prednisona, 0.5 a 1.0 mg/kg/día) incluyen síntomas generales incapacitantes, hipercalcemia, iritis, uveítis, artritis, afectación del sistema nervioso central, invasión cardiaca, hepatitis granulomatosa, lesiones cutáneas además del eritema nodoso y lesiones pulmonares progresivas. A menudo es necesario el tratamiento a largo plazo por meses a años. Casi siempre, con la mejoría clínica disminuyen las concentraciones séricas de ACE. En pacientes que no toleran los corticoesteroides o que tienen una enfermedad resistente a ellos, se administran inmunodepresores, más a menudo metotrexato, azatioprina e infliximab, pero no se cuenta con investigaciones clínicas firmes que respalden la utilidad de fármacos específicos.

La perspectiva es mejor en pacientes con tan sólo adenopatía hiliar; la afectación radiográfica del parénquima pulmonar se acompaña de un pronóstico peor. El eritema nodoso tiene un buen resultado final. Alrededor de 20% de los pacientes con afectación pulmonar sufre un deterioro irreversible del pulmón, caracterizado por fibrosis progresiva, bronquiectasia y cavitación. Con frecuencia, esta etapa avanzada se complica por neumotórax, hemoptisis, formación de micetoma en cavidades pulmonares e insuficiencia respiratoria. En cerca de 5% de los pacientes hay sarcoidosis del miocardio, que algunas veces conduce a miocardiopatía restrictiva, arritmias cardiacas y alteraciones de la conducción. La muerte por insuficiencia respiratoria ocurre en cerca del 5% de los pacientes.

Es necesaria la monitorización a largo plazo, que consiste al menos de exploración física, pruebas de función pulmonar, química sanguínea, valoración oftalmológica, radiografía de tórax y ECG cada año.