9-25: Tromboembolia pulmonar venosa

• Predisposición a la trombosis venosa, por lo general de las extremidades inferiores.

• Uno o más de los siguientes: disnea, dolor torácico, hemoptisis, síncope.

• Taquipnea y diferencia alveoloarterial de PO₂ ensanchada.

• Mayores defectos en dímero D rápido y defectos característicos en el arteriograma de tórax por CT, en el gammagrama pulmonar de ventilación/perfusión o en el angiograma pulmonar.

La tromboembolia pulmonar venosa, a menudo referida como embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism), es una complicación frecuente grave potencialmente letal de la formación de trombos en el interior de la circulación venosa profunda. La PE constituye la tercera causa de muerte en sujetos hospitalizados. A pesar de esta prevalencia, casi ninguno de los casos se identifica antes de la muerte y < 10% de los pacientes con émbolos letales recibió tratamiento específico para el trastorno. El manejo exige una estrategia sistemática vigilante para el diagnóstico, así como conocer los factores de riesgo para administrar el tratamiento preventivo apropiado.

Muchas sustancias pueden causar émbolos en la circulación pulmonar, incluidos aire (durante procedimientos de neurocirugía o procedente de catéteres venosos centrales), líquido amniótico (en un trabajo de parto activo), grasa (fracturas de huesos largos), cuerpos extraños (talco en quienes consumen drogas inyectables), huevecillos de parásitos (esquistosomiosis), émbolos sépticos (endocarditis infecciosa aguda) y células tumorales (adenocarcinoma renal). El émbolo más frecuente es un trombo, que puede desprenderse de cualquier parte de la circulación venosa o el corazón, si bien se origina con mayor frecuencia de las venas profundas de las extremidades inferiores. Los trombos limitados a la pantorrilla rara vez causan embolias de la circulación pulmonar. Sin embargo, alrededor de 20% de los trombos de las venas de la pantorrilla se propaga en forma proximal hacia las venas poplíteas e iliofemorales, sitio en el cual pueden romperse y embolizar la circulación pulmonar. En 50% a 60% de los sujetos con trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis) proximal se forman émbolos pulmonares; la mitad de estos episodios embólicos no causa síntomas. Entre 50% y 70% de los enfermos con émbolos pulmonares sintomáticos tiene DVT en las extremidades inferiores cuando se valora.

La PE y la DVT son dos manifestaciones de la misma enfermedad. Los factores de riesgo de émbolos pulmonares son los mismos que los de la formación de trombos en la circulación venosa: estasis venosa, lesión de la pared de los vasos e hipercoagulabilidad (tríada de Virchow). La estasis venosa aumenta con la inmovilidad (obesidad, apoplejía y reposo en cama, en especial en el posoperatorio), hiperviscosidad (policitemia) y aumento de las presiones venosas centrales (estado de gasto cardiaco bajo, embarazo). Los vasos pueden dañarse por episodios previos de trombosis, intervención ortopédica o traumatismo. La hipercoagulabilidad puede deberse a fármacos (anticonceptivos orales, tratamiento de sustitución hormonal) o enfermedades (cáncer, intervenciones quirúrgicas) o resultar de defectos hereditarios. La causa hereditaria más común en poblaciones caucásicas es la resistencia a la proteína C activada, que también se conoce como factor V de Leiden. El rasgo se presenta en cerca de 3% de los varones estadounidenses sanos y en 20% a 40% de los pacientes con trombosis venosa idiopática. Otros riesgos mayores de hipercoagulabilidad son los siguientes: deficiencia o disfunción de las proteínas C y S y antitrombina, mutación del gen de protrombina, y presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticuerpo anticardiolipina).

La PE tiene múltiples efectos fisiológicos. La obstrucción física del lecho vascular y la vasoconstricción por reflejos neurohumorales incrementan la resistencia vascular pulmonar. Los trombos masivos pueden ocasionar insuficiencia ventricular derecha. La obstrucción vascular aumenta el espacio muerto fisiológico (ventilación desperdiciada) y conduce a la hipoxemia por cortocircuito de derecha a izquierda, disminución del gasto cardiaco y agotamiento del factor tensioactivo que causa atelectasia. La broncoconstricción refleja favorece la aparición de sibilancias y un mayor trabajo respiratorio.

A. Síntomas y signos

Es muy complejo el diagnóstico clínico de PE por dos razones: 1) los datos clínicos dependen tanto del tamaño del émbolo como del estado cardiopulmonar preexistente del paciente; 2) los signos y síntomas comunes de embolia pulmonar no son específicos de este trastorno (cuadro 9–18).

En realidad, ningún signo o síntoma aislado ni la combinación de datos clínicos son específicos de PE. Algunos datos son bastante sensibles: hay disnea y dolor en la inspiración en 75% a 85% y 65% a 75% de los pacientes, respectivamente. El único signo que se encuentra con seguridad en más de la mitad de los enfermos es la taquipnea. Una estrategia clínica frecuente consiste en utilizar combinaciones de datos clínicos para identificar a los pacientes con riesgo bajo de PE. Por ejemplo, 97% de los pacientes en el estudio original Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED I) con embolia pulmonar demostrada por angiografía tenía uno o más de tres de estos datos: disnea, dolor torácico con la respiración o taquipnea. Wells et al. publicaron y validaron una sencilla regla de decisión que cuantifica y divide esta valoración clínica del riesgo, lo que permite derivar a los pacientes con poca probabilidad de PE a un algoritmo diagnóstico más sencillo (véase más adelante Método integral para el diagnóstico de embolia pulmonar).

B. Datos de laboratorio

En 70% de los pacientes con EP es anormal el electrocardiograma (ECG). Sin embargo, las anomalías más frecuentes son taquicardia sinusal y alteraciones inespecíficas del segmento ST y onda T, que se observan cada una en casi 40% de los enfermos. En el estudio PIOPED I, sólo 5% o menos de los pacientes tenía P pulmonar, hipertrofia ventricular derecha, desviación del eje hacia la derecha y bloqueo de la rama derecha del haz de His.

Los gases en sangre arterial revelan alcalosis respiratoria aguda por hiperventilación. El PO₂ arterial y la diferencia alveoloarterial de oxígeno (A-a-DO₂) son casi siempre anormales en sujetos con embolia pulmonar, en comparación con los testigos sanos de edad similar. Sin embargo, los gases en sangre arterial no son diagnósticos: en individuos que se presentaron para valoración en el estudio PIOPED I, ni la PO₂ ni la A-a-DO₂ permitieron distinguir entre quienes tuvieron émbolos pulmonares y los que no los presentaron. La hipoxia profunda con una radiografía normal de tórax sin neumopatía preexistente implica una sospecha grande de PE.

Cuando hay un trombo se incrementan las concentraciones plasmáticas del dímero D, un producto de degradación de la fibrina enlazada en forma transversal. Es útil como herramienta diagnóstica para descartar embolia pulmonar. Con el uso de un umbral de dímero D entre 300 y 500 ng/mL (300 y 500 mcg/L), un enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) cuantitativo rápido ha demostrado una sensibilidad para tromboembolia venosa de 95% a 97% y especificidad de 45%. En consecuencia, con un dímero-D menor de 500 ng/mL (menor de 500 mcg/L) que utilice ELISA cuantitativo rápido se obtienen evidencias de peso contra la tromboembolia venosa, con una razón de probabilidades de 0.11 a 0.13. No se han establecido límites diagnósticos adecuados para pacientes con dímero D alto.

Las concentraciones séricas de troponina I, troponina T y péptido natriurético tipo B (BNP) plasmático casi siempre son más altas en personas con PE respecto de aquellas sin embolia; la presencia y magnitud del incremento no ayudan a establecer el diagnóstico, pero se relacionan con resultados adversos, incluidas respiración mecánica, hospitalización prolongada y muerte.

C. Estudios de imagen y especiales

1. Radiografía de tórax

Se indica una radiografía de tórax para excluir otras enfermedades comunes del pulmón y permitir la interpretación de la gammagrafía de ventilación y riego (V̇/Q̇); no establece el diagnóstico por sí misma. En el estudio PIOPED I, la radiografía de tórax sólo fue normal en 12% de los pacientes con EP confirmada. Los datos más frecuentes fueron atelectasia, infiltrados parenquimatosos y derrames pleurales; sin embargo, su prevalencia fue igual en individuos hospitalizados sin PE. Rara vez hay una arteria pulmonar central notoria con oligemia local (signo de Westermark) o áreas de mayor opacidad de base pleural que representan hemorragia intraparenquimatosa (joroba de Hampton) (eFig. 9–21). Como aspecto paradójico, las imágenes de las radiografías de tórax pueden ser más indicativas de PE cuando son normales en el contexto de hipoxemia.

2. Tomografía computarizada (CT)

Si se sospecha PE, en Estados Unidos como estudio diagnóstico inicial se indica la angiografía pulmonar con CT helicoidal (eFig. 9–22). Para realizar tal método se necesita administrar por vía IV un medio de contraste radiográfico, pero por lo demás no es un método invasivo. Un estudio de alta calidad es muy sensible para la detección de trombos en las arterias pulmonares proximales. Al comparar la angiografía pulmonar por CT helicoidal con la gammagrafía V̇/Q̇ como prueba inicial para la PE, la detección de trombos es más o menos semejante, aunque la CT permite establecer más diagnósticos pulmonares alternativos.

Las características de la prueba de la angiografía pulmonar con CT helicoidal varían mucho con el estudio y la institución. Los factores que influyen en los resultados son el tamaño y la cooperación del paciente, el tipo y calidad del equipo, el protocolo de imágenes y la experiencia del radiólogo que las interpreta. El estudio PIOPED II de 2006 utilizó CT helicoidal con detector múltiple (cuatro en línea) y descartó a 6% de los sujetos cuyos estudios habían sido “no concluyentes”; la sensibilidad notificada fue de 83% y la especificidad de 96%

Una tasa de resultados falsos-negativos de% 15 a 20% es alta para una prueba de detección y da lugar a cuestionar si es seguro interrumpir la anticoagulación en individuos con una CT helicoidal negativa. Los datos de investigaciones ofrecen dos respuestas complementarias. La noción del PIOPED I, según la cual la valoración clínica de la probabilidad anterior a la prueba mejora el desempeño de la gammagrafía V̇/Q̇, se confirmó con la angiografía pulmonar por CT helicoidal en el PIOPED II, en el que los valores diagnósticos de resultados positivos y negativos fueron más altos en pacientes con valoraciones clínicas concordantes, pero bajos con las valoraciones dudosas. El valor diagnóstico de un resultado negativo de una CT helicoidal normal en personas con una probabilidad alta anterior a la prueba fue sólo del 60%. Por lo tanto, una CT helicoidal normal sola no descarta PE en pacientes de alto riesgo y están indicados el tratamiento empírico o los estudios complementarios.

Un estudio grande, prospectivo, denominado Christopher Study incorporó una valoración clínica objetiva y validada antes de la prueba en los algoritmos diagnósticos mediante la medición del dímero D. En este estudio, los pacientes con una probabilidad alta anterior a la prueba y resultado negativo en la angiografía por CT helicoidal que no recibían anticoagulantes tuvieron una incidencia baja (<2%) a los tres meses de la PE subsiguiente. Esta tasa baja de complicaciones respalda la aseveración de que muchos resultados falsos-negativos en los estudios representan trombos pequeños distales sin importancia clínica; asimismo, confirma la vigilancia sin tratamiento en la mayoría de los pacientes con resultado negativo en la angiografía pulmonar por CT helicoidal de alta calidad (véase Método integral para el diagnóstico de embolia pulmonar, más adelante). Aún no se estudia bien la tasa de resultados positivos falsos en la angiografía pulmonar por CT helicoidal y tratamiento excesivo de embolia pulmonar.

3. Gammagrama de ventilación-perfusión de pulmón

El gammagrama de perfusión consiste en inyectar albúmina microagregada con un radioisótopo marcador, en el sistema venoso y con ello las partículas embolizan los capilares pulmonares. Para realizar un gammagrama de ventilación el enfermo inhala gas o aerosol radiactivo, y en ese momento se registra la distribución de la radiactividad de los pulmones. Un defecto en el gammagrama de perfusión representa disminución de la corriente sanguínea a esa región del pulmón, signo que no es específico de EP. Los defectos identificados por el gammagrama de perfusión se interpretan junto con los datos del gammagrama de ventilación y así se tienen posibilidades, grandes, pequeña y media (indeterminada), de que la EP sea la causa de las anomalías. Los criterios para la interpretación combinada de los gammagramas de ventilación y de perfusión (que se conoce a menudo como una sola prueba, el gammagrama de V̇/Q̇), son complejos, confusos y no se han estandarizado del todo. El gammagrama de perfusión normal descarta el diagnóstico de PE de importancia clínica (valor diagnóstico de un resultado negativo de 91% en el estudio PIOPED I). Un gammagrama V̇/Q̇ de probabilidad alta suele definirse como el que posee dos o más defectos de perfusión segmentaria, en presencia de ventilación normal, y en este caso basta para hacer el diagnóstico de EP en casi todas las situaciones (valor diagnóstico de un resultado positivo de 88% en pacientes de PIOPED I). Los gammagramas de ese tipo son los más útiles cuando son normales (eFigs. 9–23 y 9–24) o denotan una probabilidad alta de embolia pulmonar. Las cifras obtenidas son confiables (el acuerdo entre un observador y otro es mejor en el caso de gammagramas con probabilidad normal o grande) y poseen fuerza pronóstica. Los cocientes de probabilidad asociados a los gammagramas normales y de probabilidad alta son 0.10 y 18, respectivamente, lo cual denota cambios significativos y a menudo concluyentes en relación con las probabilidades antes del estudio y después de practicado.

Sin embargo, 75% de los gammagramas V̇/Q̇ de PIOPED I no confirmaron el diagnóstico, es decir, sus probabilidades fueron bajas o intermedia. Después del estudio angiográfico tales pacientes mostraron una incidencia global de EP de 14 y 30%, respectivamente.

Uno de los datos más importantes del estudio PIOPED I fue que se podía utilizar la valoración clínica de la probabilidad antes de la prueba para la interpretación del gammagrama V̇/Q̇. En el caso de pacientes con gammagramas V̇/Q̇ de poca probabilidad y bajos (≤20%) de probabilidad de EP antes de la prueba clínica, sólo en 4% se pudo confirmar el diagnóstico. Los pacientes de ese grupo pueden ser observados razonablemente sin emprender tratamiento ni angiografías. Los demás enfermos con gammagramas V̇/Q̇ no diagnósticos necesitan más pruebas para identificar la presencia de tromboembolia venosa.

4. Estudios de trombosis venosa

Al momento de la valoración de los sujetos con PE, 70% tendrá DVT y casi 50% de los pacientes con DVT presentará PE en la angiografía. La anamnesis y la exploración física no son sensibles ni específicas para la PE y los resultados de las gammagrafías V̇/Q̇ con frecuencia son dudosos, por lo que la comprobación de DVT en un paciente con sospecha de PE establece la necesidad de tratamiento y puede evitar la realización de estudios ulteriores.

Típicamente, las técnicas diagnósticas disponibles son ecografía venosa, pletismografía de impedancia y venografía con medio de contraste. En casi todos los centros, la ecografía venosa es la prueba de elección para detectar DVT proximal. La imposibilidad de comprimir la vena femoral común o poplítea en individuos sintomáticos diagnostica un primer episodio de DVT (un valor diagnóstico de un resultado positivo de 97%). La compresibilidad completa de ambos sitios excluye DVT proximal (valor diagnóstico de un resultado negativo de 98%). La prueba es menos exacta en trombos distales, trombos recurrentes o en pacientes asintomáticos. La pletismografía de impedancia se basa en cambios de la impedancia eléctrica entre venas permeables y obstruidas para establecer la presencia de trombos. La precisión es semejante, aunque no tan alta como la de la ecografía. Tanto esta última como la pletismografía de impedancia son útiles en el examen seriado de sujetos con sospecha clínica alta de tromboembolia venosa, pero con estudios de la pierna negativos. En enfermos con sospecha de un primer episodio de DVT y ecografía o pletismografía de impedancia negativas, múltiples estudios han confirmado la seguridad de suspender la anticoagulación en tanto se llevan a cabo dos estudios secuenciales en los días 1 a 3 y 7 a 10. De igual forma, los pacientes con gammagrafías V̇/Q̇ no diagnósticas y ecografía o pletismografía de impedancia venosas iniciales negativas pueden vigilarse sin tratamiento con estudios seriados de la pierna durante dos semanas. Cuando las valoraciones seriadas son negativas para DVT proximal, el riesgo de tromboembolia venosa subsecuente en los seis meses siguientes es < 2%.

La venografía con medio de contraste es aún el estándar de referencia para el diagnóstico de DVT (eFig. 9–25). Un defecto intraluminal de llenado es diagnóstico de trombosis venosa. Sin embargo, la venografía tiene inconvenientes importantes y se ha remplazado con la ecografía venosa como procedimiento diagnóstico de elección. La venografía suele ser útil en situaciones complejas en las que hay discrepancia entre la sospecha clínica y las pruebas sin penetración corporal.

5. Angiografía pulmonar

La angiografía pulmonar es aún el estándar de referencia para el diagnóstico de PE. Un defecto de llenado intraluminal en más de una proyección establece un diagnóstico definitivo. Los datos secundarios que sugieren PE son interrupción súbita del flujo arterial, asimetría del flujo sanguíneo (en especial oligemia segmentaria) o una fase arterial prolongada con llenado lento. En el estudio PIOPED I se obtuvo arteriografía pulmonar en 755 pacientes. Se estableció un diagnóstico definitivo en 97%; en 3% los estudios no fueron diagnósticos. Cuatro pacientes (0.8%) con angiografías negativas tuvieron en forma subsecuente tromboembolias pulmonares en la necropsia. La angiografía seriada ha demostrado una resolución mínima de trombos antes de siete días luego de la fecha de presentación. En consecuencia, la angiografía negativa en el transcurso de siete días tras la presentación excluye el diagnóstico.

La angiografía pulmonar es un procedimiento seguro, pero invasivo con datos de morbilidad y mortalidad bien definidos. Se reconocen complicaciones menores en cerca de 5% de los casos. Muchas de ellas son reacciones alérgicas al medio de contraste, daño transitorio al riñón o causadas por la colocación percutánea del catéter; se han señalado perforación cardiaca y arritmias, pero son raras. Entre los pacientes del PIOPED I sometidos a angiografía hubo cinco muertes (0.7%) relacionadas de manera directa con el procedimiento.

Aún es motivo de controversia la utilidad de la angiografía pulmonar en el diagnóstico de PE. Se reconoce sin duda que está indicada una angiografía en cualquier enfermo con diagnóstico incierto cuando hay una probabilidad clínica alta de PE antes de la prueba o cuando debe establecerse con certeza el diagnóstico de PE, por ejemplo, cuando está contraindicada la anticoagulación o se piensa colocar un filtro en la vena cava inferior.

6. MRI

La MRI tiene sensibilidad y especificidad equivalentes a la venografía con medio de contraste, en el diagnóstico de DVT. Su sensibilidad es mayor en comparación con la ecografía venosa en el diagnóstico de DVT, sin pérdida de su especificidad. El método mencionado no entraña penetración corporal; así, no es necesario utilizar medios de contraste radiográfico que pueden ser nefrotóxicos. Sin embargo, los instrumentos introducidos por el movimiento del aparato respiratorio y del corazón han limitado el uso de la resonancia en el diagnóstico de PE. Técnicas nuevas han mejorado la sensibilidad y la especificidad hasta niveles similares a los de CT helicoidal, pero la resonancia sigue siendo básicamente un instrumento de investigación en casos de PE.

Un método integral para el diagnóstico de PE utiliza la probabilidad clínica de tromboembolia venosa derivada de una regla de predicción clínica (cuadro 9–19), junto con los resultados de pruebas diagnósticas para llegar a uno de tres puntos de decisión: establecer la tromboembolia venosa (PE o DVT) como el diagnóstico, descartar tromboembolia venosa con la confianza suficiente para vigilar al paciente sin anticoagulación o referirlo a estudios adicionales. Un algoritmo diagnóstico ideal procedería de una manera gradual y rentable hasta alcanzar estos puntos de decisión con un riesgo mínimo para el enfermo. La mayor parte de centros hospitalarios estadounidenses utilizan la regla de predicción de Wells (cuadro 9–19) o alguna similar para guiar los algoritmos diagnósticos basados en pruebas rápidas de dímero D y CT-PA (fig. 9–7). Este método es muy eficaz. La incidencia de embolia pulmonar después de una revisión clínica integral negativa, dímero D y CT-PA que descartan embolia pulmonar son comparables a las observadas con los métodos ideales tradicionales de una angiografía pulmonar negativa. El algoritmo utilizado en fecha reciente, utilizando estudios de alta calidad por los investigadores PEGeD (fig. 9–7) se asoció con sólo un evento de tromboembolia venosa en tres meses de vigilancia de 1863 pacientes que no recibieron el diagnóstico inicial de embolia pulmonar.

La preocupación sobre una medición de dímero D positiva falsa en pacientes con bajo riesgo que lleva a la realización de un ACT-PA innecesaria ha llevado a los investigadores a desarrollar los criterios diagnósticos para descartar embolia pulmonar (PERC, Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria) (cuadro 9–20). En un análisis prospectivo de 8138 pacientes en el servicio de urgencias con riesgo de embolia pulmonar, los investigadores identificaron de 20% (1666) tenían baja probabilidad antes de la prueba (< 20%) de embolia pulmonar y que satisfacían los ocho criterios PERC. Ese grupo tuvo una incidencia de 1% de embolia pulmonar con una muerte. Los pacientes con escala de Wells modificada con 4 o menos que cumplieron los cuatro criterios PERC no necesitaron ser sometidos a prueba con dímero D y pudieron ser vigilados clínicamente.

Los algoritmos basados en la gammagrafía estándar de ventilación/perfusión (cuadro 9–21) continúan siendo útiles en muchos pacientes, en especial en aquellos que no son capaces de tolerar la CT-PA (p. ej., aquellos con enfermedad renal crónica avanzada).

Mediciones de dímero D y otras pruebas diagnósticas no han sido bien validadas durante el embarazo. Un estudio europeo de ocho años de duración que incluyó a 395 mujeres embarazadas utilizando un algoritmo diagnóstico, prueba sensible de dímero D, ecografía venosa y CT-PA descartó embolia pulmonar si el estudio diagnóstico fue negativo; la vigilancia a tres meses ocasionó una tasa de 0% de tromboembolia venosa en las participantes que no recibieron tratamiento. La incidencia general de embolia pulmonar en esta población fue de 7.1%.

La tromboembolia venosa no causa síntomas clínicos hasta que se presenta con morbilidad o mortalidad considerables. Es una enfermedad frecuente, vinculada en forma clara con factores de riesgo identificables. Por ejemplo, la incidencia publicada de DVT proximal, PE y PE letal en sujetos no tratados sometidos a intervenciones por fractura de la cadera es de 10% a 20%, 4% a 10% y 0.2% a 5%, respectivamente. Se dispone de pruebas concretas de la eficacia del tratamiento profiláctico en estas situaciones clínicas y otras, pero su uso es aún reducido. Sólo alrededor de la mitad de los individuos que murieron durante la intervención quirúrgica por PE recibió alguna forma de tratamiento preventivo. En el capítulo 14 se presenta un análisis de las medidas para prevenir la tromboembolia venosa.

A. Anticoagulación

La anticoagulación no es el tratamiento definitivo, sino un tipo de prevención secundaria. La heparina se fija a la antitrombina y acelera su potencial para desactivar a la trombina y los factores Xa y IXa. De esta manera retrasa la formación adicional de trombos y hace posible que los mecanismos fibrinolíticos endógenos desintegren el coágulo. El esquema habitual de heparina seguido de seis meses de warfarina VO reduce 80% a 90% el riesgo de trombosis venosa recurrente y de muerte por PE (cuadros 14–16, 14–19 y 14–20). Las heparinas de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin) tienen la misma eficacia que productos similares no fraccionados en el tratamiento de la tromboembolia venosa. El 2016 CHEST Guideline and Expert Panel Report recomienda los anticoagulantes orales directos sobre los antagonistas de la vitamina K (warfarina) y la heparina de bajo peso molecular en todo paciente con tromboembolia venosa sin diagnóstico de cáncer y recomienda la heparina de bajo peso molecular para pacientes con cáncer.

Se desconoce la duración óptima del tratamiento anticoagulante para la tromboembolia venosa. Al parecer hay efectos protectores de la anticoagulación continua en el primer episodio de tromboembolia venosa (recurrencia dos veces mayor en seis semanas de tratamiento en comparación con seis meses) y en la tromboembolia recurrente (riesgo ocho veces mayor de recurrencia en seis meses en comparación con cuatro años de tratamiento). En estos estudios no se distingue entre los pacientes con factores de riesgo reversibles, como cirugía o inmovilidad transitoria, y las personas con una hipercoagulación irreversible, como factor V de Leiden, deficiencia de inhibidores, síndrome antifosfolípido o cáncer. Un RCT sobre dosis reducidas de warfarina (INR, 1.5 a 2.0) en comparación con ningún tratamiento en absoluto después de seis meses de tratamiento común en pacientes con DVT idiopática debió interrumpirse antes de tiempo. Algunos de los beneficios protectores de la anticoagulación continua son menor DVT, además de cierta tendencia hacia una menor mortalidad pese a un mayor número de episodios hemorrágicos en el grupo que recibe warfarina. La reducción del riesgo ha sido constante en los grupos con y sin trombofilia hereditaria.

Para muchos pacientes, la trombosis venosa es una enfermedad recurrente y el tratamiento continuo genera una menor tasa de recurrencia a expensas de un mayor riesgo de hemorragia. Por lo tanto, para calcular la duración óptima del tratamiento es importante tener en cuenta la edad del individuo, los factores de riesgo potencialmente reversibles, la probabilidad y consecuencias potenciales de la hemorragia y las preferencias de cada enfermo en cuanto al tratamiento continuo. Las guías de 2016 de CHEST y del Expert Panel Report recomiendan emprender tres meses de tratamiento anticoagulante después de un primer episodio desencadenado por una cirugía o un factor no quirúrgico transitorio de riesgo. El tratamiento extendido (sin fecha para interrumpirlos) se recomienda para un episodio no provocado con un riesgo bajo moderado de hemorragia. En estas decisiones terapéuticas puede influir el género del paciente y las concentraciones de dímero D. Los pacientes que continúan recibiendo anticoagulación a largo plazo deben ser valorados periódicamente en busca de trombosis venosa (al menos una vez al año). En sujetos con cáncer se recomienda el tratamiento extendido con LMWH independientemente del riesgo de hemorragia. Se ha sugerido que las pruebas del dímero D ayudan a identificar a las personas que obtendrían beneficios de una anticoagulación continua después de tres meses de tratamiento, pero los datos clínicos no han respaldado su utilidad en este respecto.

La complicación principal de la anticoagulación es la hemorragia. Algunos factores de riesgo hemorrágico son la intensidad del efecto anticoagulante, la duración del tratamiento, la administración concomitante con ciertos fármacos como el ácido acetilsalicílico que interfieren en la función plaquetaria y las características del paciente, en especial la edad avanzada, hemorragia previa del tubo digestivo y presencia de una nefropatía crónica concomitante.

La frecuencia informada de hemorragia severa después de la administración IV de heparina no fraccionada es de 0% a 7%; la de hemorragia letal es de 0% a 2%. La frecuencia con LMWH es similar en términos estadísticos. No hay información que compare la frecuencia de hemorragia con las distintas dosis de heparina. El riesgo de muerte por otra embolia pulmonar durante la administración subterapéutica de heparina en las primeras 24 a 48 h después del diagnóstico es considerable. Al parecer supera al riesgo de concentraciones de heparina a corto plazo más altas de las terapéuticas. La tasa de hemorragia durante el tratamiento con warfarina es de 3% a 4% por paciente por año. La tasa varía según sea el INR deseado y es mucho mayor cuando el INR es > 4.0. No hay beneficio antitrombótico adicional evidente en la tromboembolia venosa con un INR deseado > 2.0 a 3.0 (cap. 14).

B. Tratamiento trombolítico

La estreptocinasa, la urocinasa y el activador hístico del plasminógeno recombinante (rt-PA; alteplasa) aumentan las concentraciones de plasmina y en consecuencia lisan de forma directa los trombos intravasculares. En sujetos con PE establecida, el tratamiento trombolítico, en comparación con el estándar con heparina, acelera la resolución de émbolos en las primeras 24 h. Los resultados son similares, ya sea con angiografía, gammagrafía V̇/Q̇, ecocardiografía o medición directa de las presiones de la arteria pulmonar. Sin embargo, una semana y un mes después del diagnóstico, estos fármacos no muestran diferencia en el resultado final comparados con la heparina y la warfarina. Los pacientes hemodinámicamente estables con evidencia ecocardiográfica de sobrecarga a las cavidades derechas del corazón por embolia pulmonar aguda no muestran mejoría a largo plazo en la función o en la mortalidad cuando se administra tratamiento trombolítico. Las investigaciones clínicas no muestran mejoría en la mortalidad en ninguna población de pacientes. Se han observado mejorías discretas de la función pulmonar, incluidas una mejor capacidad de difusión de respiración única y una incidencia más baja de hipertensión pulmonar inducida por ejercicio. Aún no se conoce la seguridad e importancia clínica de estos resultados. Las principales desventajas de este tratamiento respecto de la heparina son su costo y un aumento notorio de las complicaciones hemorrágicas mayores. La incidencia de hemorragia intracraneal en pacientes con PE tratados con alteplasa es de 2.1% en comparación con 0.2% en enfermos tratados con heparina. La práctica actual apoya el tratamiento trombolítico para pacientes con embolia pulmonar con alto riesgo de muerte por hipotensión o hipoxemia resistentes al tratamiento, pese a la administración de heparina, pacientes en los cuales una resolución más rápida del trombo podría salvar la vida.

Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento trombolítico son hemorragia interna activa y apoplejía en el transcurso de los dos meses previos. Las contraindicaciones más importantes son hipertensión no controlada e intervención quirúrgica o traumatismo en el transcurso de las seis semanas anteriores.

C. Medidas adicionales

En personas con una contraindicación importante para la anticoagulación y un riesgo alto de desarrollar DVT proximal o un PE puede estar indicada la interrupción del flujo de la vena cava inferior. Asimismo, se recomienda colocar un filtro en la vena cava inferior en la tromboembolia recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada, la embolia recurrente crónica con afectación del lecho vascular pulmonar (p. ej., hipertensión pulmonar) y la embolectomía pulmonar quirúrgica concurrente o tromboendarterectomía pulmonar. El método preferido de interrupción del flujo de la vena cava inferior es la colocación transyugular percutánea de un filtro mecánico. Estos dispositivos reducen la incidencia de PE a corto plazo en pacientes que presentan DVT de la porción proximal de la extremidad inferior. Sin embargo, se asocia con incremento de dos veces en el riesgo de tromboembolia venosa profunda recurrente en los primeros dos años después de la colocación, de forma que deben realizarse planes para su retiro subsiguiente.

En casos poco comunes de enfermos muy graves en quienes está contraindicado o no tiene éxito el tratamiento trombolítico, puede intentarse la extracción mecánica o quirúrgica del trombo. La embolectomía pulmonar es un procedimiento urgente de último recurso con una tasa de mortalidad muy alta. En la actualidad sólo se practica en algunos centros especializados. En un número pequeño de pacientes se ha informado el empleo de varios dispositivos con catéter para fragmentar y extraer el trombo a través de un acceso transvenoso o bien, para permitir la administración directa de rt-PA. No se han estudiado los resultados comparativos con la cirugía, el tratamiento con trombolíticos o la heparina.

Cada año ocurren > 50 000 muertes a causa de PE; en casi todas ellas no se reconoce la PE antes de la muerte o bien ésta sobreviene antes de iniciar el tratamiento específico. Estos datos destacan la importancia de la profilaxis en personas con riesgo alto (cap. 14). El desenlace en enfermos con PE diagnosticada y tratada en forma apropiada suele ser bueno. El pronóstico general depende de la enfermedad subyacente más que de la propia PE. Es poco común la muerte por tromboembolia recurrente y sucede en < 3% de los casos. En casi todos los sobrevivientes se resuelven los defectos de perfusión. Alrededor de 1% de los enfermos desarrolla hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Algunos pacientes seleccionados se benefician de la endarterectomía pulmonar.

La mayor parte de los pacientes con embolia pulmonar aguda requieren hospitalización. La decisión de hospitalizar pacientes con embolia pulmonar aguda requieren la valoración de los factores que los colocaron en alto riesgo, lo que incluye la gravedad de la enfermedad (p. ej., hipoxemia grave), enfermedades asociadas (p. ej., trombosis venosa profunda, falla cardiaca), necesidades de educación (p. ej., falta de conocimiento sobre embolia pulmonar y su tratamiento), situaciones sociales problemáticas (p. ej., falta de apego a la atención médica subsiguiente) o combinaciones de éstas. Algunas instituciones y sistemas de salud han demostrado que la selección cuidadosa de pacientes con bajo riesgo con embolia pulmonar aguda puede permitir el tratamiento seguro y eficaz en forma ambulatoria con la ayuda de sistemas de apoyo para la toma de decisiones clínicas.