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Es muy complejo el diagnóstico clínico de PE por dos razones: 1) los datos clínicos dependen tanto del tamaño del émbolo como del estado cardiopulmonar preexistente del paciente; 2) los signos y síntomas comunes de embolia pulmonar no son específicos de este trastorno (cuadro 9–18).
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En realidad, ningún signo o síntoma aislado ni la combinación de datos clínicos son específicos de PE. Algunos datos son bastante sensibles: hay disnea y dolor en la inspiración en 75% a 85% y 65% a 75% de los pacientes, respectivamente. El único signo que se encuentra con seguridad en más de la mitad de los enfermos es la taquipnea. Una estrategia clínica frecuente consiste en utilizar combinaciones de datos clínicos para identificar a los pacientes con riesgo bajo de PE. Por ejemplo, 97% de los pacientes en el estudio original Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED I) con embolia pulmonar demostrada por angiografía tenía uno o más de tres de estos datos: disnea, dolor torácico con la respiración o taquipnea. Wells et al. publicaron y validaron una sencilla regla de decisión que cuantifica y divide esta valoración clínica del riesgo, lo que permite derivar a los pacientes con poca probabilidad de PE a un algoritmo diagnóstico más sencillo (véase más adelante Método integral para el diagnóstico de embolia pulmonar).
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B. Datos de laboratorio
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En 70% de los pacientes con EP es anormal el electrocardiograma (ECG). Sin embargo, las anomalías más frecuentes son taquicardia sinusal y alteraciones inespecíficas del segmento ST y onda T, que se observan cada una en casi 40% de los enfermos. En el estudio PIOPED I, sólo 5% o menos de los pacientes tenía P pulmonar, hipertrofia ventricular derecha, desviación del eje hacia la derecha y bloqueo de la rama derecha del haz de His.
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Los gases en sangre arterial revelan alcalosis respiratoria aguda por hiperventilación. El PO2 arterial y la diferencia alveoloarterial de oxígeno (A-a-DO2) son casi siempre anormales en sujetos con embolia pulmonar, en comparación con los testigos sanos de edad similar. Sin embargo, los gases en sangre arterial no son diagnósticos: en individuos que se presentaron para valoración en el estudio PIOPED I, ni la PO2 ni la A-a-DO2 permitieron distinguir entre quienes tuvieron émbolos pulmonares y los que no los presentaron. La hipoxia profunda con una radiografía normal de tórax sin neumopatía preexistente implica una sospecha grande de PE.
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Cuando hay un trombo se incrementan las concentraciones plasmáticas del dímero D, un producto de degradación de la fibrina enlazada en forma transversal. Es útil como herramienta diagnóstica para descartar embolia pulmonar. Con el uso de un umbral de dímero D entre 300 y 500 ng/mL (300 y 500 mcg/L), un enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) cuantitativo rápido ha demostrado una sensibilidad para tromboembolia venosa de 95% a 97% y especificidad de 45%. En consecuencia, con un dímero-D menor de 500 ng/mL (menor de 500 mcg/L) que utilice ELISA cuantitativo rápido se obtienen evidencias de peso contra la tromboembolia venosa, con una razón de probabilidades de 0.11 a 0.13. No se han establecido límites diagnósticos adecuados para pacientes con dímero D alto.
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Las concentraciones séricas de troponina I, troponina T y péptido natriurético tipo B (BNP) plasmático casi siempre son más altas en personas con PE respecto de aquellas sin embolia; la presencia y magnitud del incremento no ayudan a establecer el diagnóstico, pero se relacionan con resultados adversos, incluidas respiración mecánica, hospitalización prolongada y muerte.
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C. Estudios de imagen y especiales
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1. Radiografía de tórax
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Se indica una radiografía de tórax para excluir otras enfermedades comunes del pulmón y permitir la interpretación de la gammagrafía de ventilación y riego (V̇/Q̇); no establece el diagnóstico por sí misma. En el estudio PIOPED I, la radiografía de tórax sólo fue normal en 12% de los pacientes con EP confirmada. Los datos más frecuentes fueron atelectasia, infiltrados parenquimatosos y derrames pleurales; sin embargo, su prevalencia fue igual en individuos hospitalizados sin PE. Rara vez hay una arteria pulmonar central notoria con oligemia local (signo de Westermark) o áreas de mayor opacidad de base pleural que representan hemorragia intraparenquimatosa (joroba de Hampton) (eFig. 9–21). Como aspecto paradójico, las imágenes de las radiografías de tórax pueden ser más indicativas de PE cuando son normales en el contexto de hipoxemia.
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2. Tomografía computarizada (CT)
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Si se sospecha PE, en Estados Unidos como estudio diagnóstico inicial se indica la angiografía pulmonar con CT helicoidal (eFig. 9–22). Para realizar tal método se necesita administrar por vía IV un medio de contraste radiográfico, pero por lo demás no es un método invasivo. Un estudio de alta calidad es muy sensible para la detección de trombos en las arterias pulmonares proximales. Al comparar la angiografía pulmonar por CT helicoidal con la gammagrafía V̇/Q̇ como prueba inicial para la PE, la detección de trombos es más o menos semejante, aunque la CT permite establecer más diagnósticos pulmonares alternativos.
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Las características de la prueba de la angiografía pulmonar con CT helicoidal varían mucho con el estudio y la institución. Los factores que influyen en los resultados son el tamaño y la cooperación del paciente, el tipo y calidad del equipo, el protocolo de imágenes y la experiencia del radiólogo que las interpreta. El estudio PIOPED II de 2006 utilizó CT helicoidal con detector múltiple (cuatro en línea) y descartó a 6% de los sujetos cuyos estudios habían sido “no concluyentes”; la sensibilidad notificada fue de 83% y la especificidad de 96%
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Una tasa de resultados falsos-negativos de% 15 a 20% es alta para una prueba de detección y da lugar a cuestionar si es seguro interrumpir la anticoagulación en individuos con una CT helicoidal negativa. Los datos de investigaciones ofrecen dos respuestas complementarias. La noción del PIOPED I, según la cual la valoración clínica de la probabilidad anterior a la prueba mejora el desempeño de la gammagrafía V̇/Q̇, se confirmó con la angiografía pulmonar por CT helicoidal en el PIOPED II, en el que los valores diagnósticos de resultados positivos y negativos fueron más altos en pacientes con valoraciones clínicas concordantes, pero bajos con las valoraciones dudosas. El valor diagnóstico de un resultado negativo de una CT helicoidal normal en personas con una probabilidad alta anterior a la prueba fue sólo del 60%. Por lo tanto, una CT helicoidal normal sola no descarta PE en pacientes de alto riesgo y están indicados el tratamiento empírico o los estudios complementarios.
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Un estudio grande, prospectivo, denominado Christopher Study incorporó una valoración clínica objetiva y validada antes de la prueba en los algoritmos diagnósticos mediante la medición del dímero D. En este estudio, los pacientes con una probabilidad alta anterior a la prueba y resultado negativo en la angiografía por CT helicoidal que no recibían anticoagulantes tuvieron una incidencia baja (<2%) a los tres meses de la PE subsiguiente. Esta tasa baja de complicaciones respalda la aseveración de que muchos resultados falsos-negativos en los estudios representan trombos pequeños distales sin importancia clínica; asimismo, confirma la vigilancia sin tratamiento en la mayoría de los pacientes con resultado negativo en la angiografía pulmonar por CT helicoidal de alta calidad (véase Método integral para el diagnóstico de embolia pulmonar, más adelante). Aún no se estudia bien la tasa de resultados positivos falsos en la angiografía pulmonar por CT helicoidal y tratamiento excesivo de embolia pulmonar.
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3. Gammagrama de ventilación-perfusión de pulmón
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El gammagrama de perfusión consiste en inyectar albúmina microagregada con un radioisótopo marcador, en el sistema venoso y con ello las partículas embolizan los capilares pulmonares. Para realizar un gammagrama de ventilación el enfermo inhala gas o aerosol radiactivo, y en ese momento se registra la distribución de la radiactividad de los pulmones. Un defecto en el gammagrama de perfusión representa disminución de la corriente sanguínea a esa región del pulmón, signo que no es específico de EP. Los defectos identificados por el gammagrama de perfusión se interpretan junto con los datos del gammagrama de ventilación y así se tienen posibilidades, grandes, pequeña y media (indeterminada), de que la EP sea la causa de las anomalías. Los criterios para la interpretación combinada de los gammagramas de ventilación y de perfusión (que se conoce a menudo como una sola prueba, el gammagrama de V̇/Q̇), son complejos, confusos y no se han estandarizado del todo. El gammagrama de perfusión normal descarta el diagnóstico de PE de importancia clínica (valor diagnóstico de un resultado negativo de 91% en el estudio PIOPED I). Un gammagrama V̇/Q̇ de probabilidad alta suele definirse como el que posee dos o más defectos de perfusión segmentaria, en presencia de ventilación normal, y en este caso basta para hacer el diagnóstico de EP en casi todas las situaciones (valor diagnóstico de un resultado positivo de 88% en pacientes de PIOPED I). Los gammagramas de ese tipo son los más útiles cuando son normales (eFigs. 9–23 y 9–24) o denotan una probabilidad alta de embolia pulmonar. Las cifras obtenidas son confiables (el acuerdo entre un observador y otro es mejor en el caso de gammagramas con probabilidad normal o grande) y poseen fuerza pronóstica. Los cocientes de probabilidad asociados a los gammagramas normales y de probabilidad alta son 0.10 y 18, respectivamente, lo cual denota cambios significativos y a menudo concluyentes en relación con las probabilidades antes del estudio y después de practicado.
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Sin embargo, 75% de los gammagramas V̇/Q̇ de PIOPED I no confirmaron el diagnóstico, es decir, sus probabilidades fueron bajas o intermedia. Después del estudio angiográfico tales pacientes mostraron una incidencia global de EP de 14 y 30%, respectivamente.
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Uno de los datos más importantes del estudio PIOPED I fue que se podía utilizar la valoración clínica de la probabilidad antes de la prueba para la interpretación del gammagrama V̇/Q̇. En el caso de pacientes con gammagramas V̇/Q̇ de poca probabilidad y bajos (≤20%) de probabilidad de EP antes de la prueba clínica, sólo en 4% se pudo confirmar el diagnóstico. Los pacientes de ese grupo pueden ser observados razonablemente sin emprender tratamiento ni angiografías. Los demás enfermos con gammagramas V̇/Q̇ no diagnósticos necesitan más pruebas para identificar la presencia de tromboembolia venosa.
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4. Estudios de trombosis venosa
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Al momento de la valoración de los sujetos con PE, 70% tendrá DVT y casi 50% de los pacientes con DVT presentará PE en la angiografía. La anamnesis y la exploración física no son sensibles ni específicas para la PE y los resultados de las gammagrafías V̇/Q̇ con frecuencia son dudosos, por lo que la comprobación de DVT en un paciente con sospecha de PE establece la necesidad de tratamiento y puede evitar la realización de estudios ulteriores.
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Típicamente, las técnicas diagnósticas disponibles son ecografía venosa, pletismografía de impedancia y venografía con medio de contraste. En casi todos los centros, la ecografía venosa es la prueba de elección para detectar DVT proximal. La imposibilidad de comprimir la vena femoral común o poplítea en individuos sintomáticos diagnostica un primer episodio de DVT (un valor diagnóstico de un resultado positivo de 97%). La compresibilidad completa de ambos sitios excluye DVT proximal (valor diagnóstico de un resultado negativo de 98%). La prueba es menos exacta en trombos distales, trombos recurrentes o en pacientes asintomáticos. La pletismografía de impedancia se basa en cambios de la impedancia eléctrica entre venas permeables y obstruidas para establecer la presencia de trombos. La precisión es semejante, aunque no tan alta como la de la ecografía. Tanto esta última como la pletismografía de impedancia son útiles en el examen seriado de sujetos con sospecha clínica alta de tromboembolia venosa, pero con estudios de la pierna negativos. En enfermos con sospecha de un primer episodio de DVT y ecografía o pletismografía de impedancia negativas, múltiples estudios han confirmado la seguridad de suspender la anticoagulación en tanto se llevan a cabo dos estudios secuenciales en los días 1 a 3 y 7 a 10. De igual forma, los pacientes con gammagrafías V̇/Q̇ no diagnósticas y ecografía o pletismografía de impedancia venosas iniciales negativas pueden vigilarse sin tratamiento con estudios seriados de la pierna durante dos semanas. Cuando las valoraciones seriadas son negativas para DVT proximal, el riesgo de tromboembolia venosa subsecuente en los seis meses siguientes es < 2%.
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La venografía con medio de contraste es aún el estándar de referencia para el diagnóstico de DVT (eFig. 9–25). Un defecto intraluminal de llenado es diagnóstico de trombosis venosa. Sin embargo, la venografía tiene inconvenientes importantes y se ha remplazado con la ecografía venosa como procedimiento diagnóstico de elección. La venografía suele ser útil en situaciones complejas en las que hay discrepancia entre la sospecha clínica y las pruebas sin penetración corporal.
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5. Angiografía pulmonar
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La angiografía pulmonar es aún el estándar de referencia para el diagnóstico de PE. Un defecto de llenado intraluminal en más de una proyección establece un diagnóstico definitivo. Los datos secundarios que sugieren PE son interrupción súbita del flujo arterial, asimetría del flujo sanguíneo (en especial oligemia segmentaria) o una fase arterial prolongada con llenado lento. En el estudio PIOPED I se obtuvo arteriografía pulmonar en 755 pacientes. Se estableció un diagnóstico definitivo en 97%; en 3% los estudios no fueron diagnósticos. Cuatro pacientes (0.8%) con angiografías negativas tuvieron en forma subsecuente tromboembolias pulmonares en la necropsia. La angiografía seriada ha demostrado una resolución mínima de trombos antes de siete días luego de la fecha de presentación. En consecuencia, la angiografía negativa en el transcurso de siete días tras la presentación excluye el diagnóstico.
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La angiografía pulmonar es un procedimiento seguro, pero invasivo con datos de morbilidad y mortalidad bien definidos. Se reconocen complicaciones menores en cerca de 5% de los casos. Muchas de ellas son reacciones alérgicas al medio de contraste, daño transitorio al riñón o causadas por la colocación percutánea del catéter; se han señalado perforación cardiaca y arritmias, pero son raras. Entre los pacientes del PIOPED I sometidos a angiografía hubo cinco muertes (0.7%) relacionadas de manera directa con el procedimiento.
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Aún es motivo de controversia la utilidad de la angiografía pulmonar en el diagnóstico de PE. Se reconoce sin duda que está indicada una angiografía en cualquier enfermo con diagnóstico incierto cuando hay una probabilidad clínica alta de PE antes de la prueba o cuando debe establecerse con certeza el diagnóstico de PE, por ejemplo, cuando está contraindicada la anticoagulación o se piensa colocar un filtro en la vena cava inferior.
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La MRI tiene sensibilidad y especificidad equivalentes a la venografía con medio de contraste, en el diagnóstico de DVT. Su sensibilidad es mayor en comparación con la ecografía venosa en el diagnóstico de DVT, sin pérdida de su especificidad. El método mencionado no entraña penetración corporal; así, no es necesario utilizar medios de contraste radiográfico que pueden ser nefrotóxicos. Sin embargo, los instrumentos introducidos por el movimiento del aparato respiratorio y del corazón han limitado el uso de la resonancia en el diagnóstico de PE. Técnicas nuevas han mejorado la sensibilidad y la especificidad hasta niveles similares a los de CT helicoidal, pero la resonancia sigue siendo básicamente un instrumento de investigación en casos de PE.