9-29: Inhalación de humo

La inhalación de productos de la combustión puede causar complicaciones respiratorias de importancia. Hasta un tercio de los sujetos que ingresan a las unidades de tratamiento de quemados tiene lesiones pulmonares por inhalación de humo. La morbilidad y mortalidad por este efecto son mayores que las atribuidas a las propias quemaduras. La tasa de mortalidad de personas con quemaduras graves y que inhalaron humo es > 50 por ciento.

Es importante valorar a todo paciente en quien se sospecha inhalación importante de humo, en busca de tres consecuencias: disminución de la oxigenación hística, daño térmico de vías respiratorias altas y lesión de la parte baja de dichas vías y el parénquima pulmonar. La disminución de la oxigenación hística puede ser consecuencia de inhalación de una mezcla hipoxémica de gases, monóxido de carbono o cianuro o de alteraciones en la igualdad de V̇/Q̇ y constituye una amenaza inmediata para la vida. Es esencial el tratamiento inmediato con oxígeno al 100%. En el capítulo 38 se revisa el tratamiento de los sujetos con envenenamiento por cianuro y monóxido de carbono. El médico debe reconocer que los pacientes con envenenamiento por este último muestran una presión parcial de oxígeno normal en sangre arterial (PaO₂), pero tienen una saturación de hemoglobina medida (es decir, no cuantificada por oximetría) (SaO₂) baja. Es esencial el tratamiento inmediato con oxígeno al 100% y debe continuarse hasta que disminuya la concentración de carboxihemoglobina a < 10% y se resuelva la acidosis metabólica relacionada.

La lesión térmica de las superficies mucosas de las vías respiratorias altas surge por inhalación de gases supercalentados. Las complicaciones, que incluyen edema de la mucosa, obstrucción de vías respiratorias altas y una menor capacidad de eliminar las secreciones bucales, suelen hacerse evidentes en término de 18 a 24 h y producen estridor inspiratorio. En casos graves hay insuficiencia respiratoria. El tratamiento oportuno (cap. 37) consiste en el uso de una mascarilla facial de humedad alta con oxígeno complementario, aspiración suave para eliminar secreciones bucales, elevación de la cabeza a 30° para facilitar la eliminación de secreciones y epinefrina tópica para disminuir el edema de la mucosa bucofaríngea. Las mezclas de helio-oxígeno pueden disminuir la respiración fatigosa por estenosis grave de las vías respiratorias altas. Es importante la vigilancia cercana con medición de gases en sangre arterial y luego oximetría. La exploración de las vías respiratorias altas con un laringoscopio o fibrobroncoscopio es superior a la exploración física habitual. Con frecuencia se necesita intubación endotraqueal para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y es probable que sea necesaria en pacientes con quemaduras faciales graves o edema bucofaríngeo o laríngeo. Si es posible, se evita la traqueostomía por el aumento del riesgo de neumonía y muerte por septicemia.

La lesión de vías respiratorias bajas y del parénquima pulmonar es consecuencia de inhalación de gases tóxicos y productos de combustión, incluidos aldehídos y ácidos orgánicos. El sitio de la lesión pulmonar depende de la solubilidad de los gases inhalados, la duración de la exposición y el tamaño de las partículas inhaladas que transportan gases nocivos a unidades pulmonares distales. Se observan broncorrea y broncoespasmo temprano muy poco después de la exposición, junto con disnea, taquipnea y taquicardia. Luego puede presentarse respiración difícil y cianosis. La exploración física en esta etapa revela sibilancias y estertores gruesos difusos. Es posible el edema bronquiolar y alveolar (p. ej., ARDS) en el transcurso de uno a dos días luego de la exposición. También puede haber esfacelación de la mucosa bronquiolar dos a tres días después, lo que conduce a la obstrucción de las vías respiratorias, atelectasia y empeoramiento de la hipoxemia. A menudo aparecen colonias bacterianas y neumonía alrededor de cinco a siete días después de la exposición.

El tratamiento de la inhalación de humo consiste en la administración de oxígeno complementario, broncodilatadores, aspiración de desechos mucosos y secreciones mucopurulentas por una sonda endotraqueal permanente, fisioterapia torácica para ayudar a la eliminación de secreciones y humidificación adecuada de gases inspirados. Se ha recomendado presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end-expiratory pressure) para tratar el edema bronquiolar. El tratamiento razonable con líquidos y la monitorización para una infección bacteriana secundaria con tinciones de Gram del esputo a diario complementa el protocolo terapéutico.

Se ha demostrado que no es eficaz el uso regular de los corticoesteroides en lesiones pulmonares por inhalación de humo e incluso puede ser perjudicial. No se recomienda el empleo sistemático o profiláctico de los antibióticos.

Los pacientes que sobreviven deben monitorizarse por el desarrollo tardío de bronquiolitis obliterante.