9-34: Lesión pulmonar por radiación

El pulmón es un órgano muy radiosensible que puede dañarse con la radioterapia de haz externo. El grado de lesión pulmonar lo determina el volumen del pulmón radiado, la dosis, el índice de exposición y los factores potenciadores (p. ej., quimioterapia concurrente, radioterapia previa en la misma área y supresión simultánea de corticoterapia). La lesión pulmonar sintomática por radiación ocurre en cerca de 10% de las pacientes que se tratan de carcinoma de mama, 5% a 15% de los enfermos tratados de carcinoma del pulmón y 5% a 35% de los individuos con tratamiento de linfoma. Son evidentes dos fases de respuesta pulmonar a la radiación: aguda (neumonitis por radiación) y crónica (fibrosis por radiación).

La neumonitis por radiación surge dos a tres meses (límite, uno a seis meses) después de terminar la radioterapia y se caracteriza por el inicio gradual de disnea, tos seca resistente al tratamiento, sensación de plétora o dolor torácico, debilidad y fiebre; se puede desarrollar de seis a 12 meses después de concluir la radiación. Se desconoce la fisiopatología de la neumonitis por radiación aguda, pero se cree que intervienen mecanismos de hipersensibilidad. Los datos histopatológicos dominantes son una neumonitis intersticial linfocítica que progresa a alveolitis exudativa. Es posible escuchar estertores crepitantes inspiratorios en el área afectada. En la enfermedad grave se reconocen insuficiencia respiratoria y cianosis que son típicas de ARDS. A menudo hay leucocitosis y aumento de la velocidad de eritrosedimentación. Las pruebas de función pulmonar revelan volúmenes pulmonares reducidos, disminución de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia, capacidad de difusión reducida y ventilación voluntaria máxima atenuada. La radiografía de tórax, que no guarda relación con la presencia de síntomas, revela un infiltrado alveolar o nodular limitado al área radiada. Con frecuencia se observan broncogramas de aire. Los bordes nítidos de la opacidad permiten diferenciar la neumonitis posradiación, de otros cuadros como la neumonía infecciosa, la propagación linfangítica de carcinoma y un tumor recurrente; sin embargo, la opacidad puede extenderse y rebasar el campo de radiación. No se ha demostrado que algún tratamiento específico sea eficaz en la neumonitis por radiación, pero suele administrarse prednisona (1 mg/kg/día por VO) de inmediato, por casi una semana. Luego se reduce la dosis, se conserva en 20 a 40 mg/día varias semanas y después se disminuye en forma gradual con lentitud. La neumonitis por radiación puede mejorar en dos a tres semanas tras el inicio de los síntomas a medida que se resuelve la fase exudativa. Cuando hay insuficiencia respiratoria aguda se trata con medidas de apoyo. Es rara la muerte por ARDS en la neumonitis por radiación.

Esta condición puede ocurrir con o sin antecedente de neumonitis por radiación. Rara vez hay corazón pulmonar e insuficiencia respiratoria crónica. Los signos radiográficos incluyen obliteración de la trama pulmonar normal, fibrosis intersticial y pleural densa, disminución de los volúmenes pulmonares, abombamiento del diafragma y definición clara de la zona radiada (eFig. 9–28). Ningún tratamiento específico ha sido eficaz y los corticoesteroides no son útiles. La fibrosis pulmonar puede aparecer después de un periodo intermedio (seis a 12 meses) de bienestar en personas que tuvieron neumonitis por radiación. La fibrosis por radiación pulmonar ocurre en muchas personas que recibieron un ciclo completo de radioterapia contra cáncer de pulmón o de mama. Muchos enfermos se encuentran asintomáticos, aunque a veces surge disnea de evolución lenta.

El derrame pericárdico, pericarditis constrictiva, fístula traqueoesofágica, candidosis del esófago, dermatitis por radiación y fracturas costales son otras complicaciones de la radioterapia dirigida al tórax. Rara vez ocurren derrames pleurales pequeños, neumonitis por radiación fuera del área radiada, neumotórax espontáneo y obstrucción completa de las vías respiratorias centrales.