9-43: Apnea obstructiva del sueño

• Somnolencia o fatiga durante el día.

• Antecedente de ronquido intenso con fenómenos apneicos atestiguados.

• Polisomnografía durante toda la noche que demuestra episodios apneicos con hipoxemia.

La obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño ocurre cuando la pérdida del tono normal de los músculos faríngeos permite que la faringe se colapse en forma pasiva durante la inspiración. Los pacientes con vías respiratorias altas anatómicamente estrechas (p. ej., micrognatia, macroglosia, obesidad, hipertrofia amigdalina) están predispuestos al desarrollo de OSA. El consumo de alcohol o sedantes antes de dormir o la obstrucción nasal de cualquier tipo, incluso un resfriado, pueden precipitar o empeorar el padecimiento. El hipotiroidismo y el tabaquismo son factores de riesgo adicionales de OSA. Antes de establecer el diagnóstico es preciso realizar una anamnesis amplia de los fármacos consumidos y excluir un trastorno convulsivo, narcolepsia y depresión.

A. Síntomas y signos

Casi todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño o mixta son varones obesos de edad madura. Es común la hipertensión arterial. Algunos se quejan de somnolencia excesiva durante el día, pereza matutina y dolores de cabeza, fatiga diurna, deterioro cognitivo, aumento reciente de peso e impotencia. Los compañeros de lecho refieren a menudo ronquido cíclico intenso, interrupción de la respiración, apneas atestiguadas, inquietud y movimientos y sacudidas de las extremidades durante el sueño. También pueden observarse cambios de la personalidad, mal juicio, problemas laborales, depresión y deterioro intelectual (deterioro de la memoria, incapacidad para concentrarse). Los US Preventive Services Task Force no recomiendan la detección de apnea del sueño en adultos asintomáticos.

La exploración física es normal o revela hipertensión sistémica y pulmonar con corazón pulmonar. El paciente puede parecer somnoliento o incluso dormirse durante la valoración. Muchas veces se observa una bucofaringe estrechada por pliegues excesivos de tejido blando, amígdalas grandes, úvula péndula o lengua prominente. Es posible observar obstrucción nasal por un tabique nasal desviado, flujo de aire nasal deficiente y habla nasal. Es común un aspecto de “cuello de toro”.

B. Datos de laboratorio

La eritrocitosis es frecuente. Se realizan pruebas de función tiroidea (TSH, FT₄ en suero) para descartar hipotiroidismo.

C. Otros estudios

La observación del paciente cuando duerme puede permitir detectar ronquidos intensos interrumpidos por episodios de esfuerzo ventilatorio cada vez más potente, que no generan flujo de aire. Un ronquido sonoro suele acompañar a la primera respiración después del episodio apneico. La valoración diagnóstica definitiva ante la sospecha de apnea del sueño consiste en el examen del otorrinolaringólogo y la polisomnografía durante toda la noche (vigilancia de múltiples factores fisiológicos durante el sueño). El estudio polisomnográfico completo comprende electroencefalografía, electrooculograma, electromiografía, ECG, oximetría de pulsos y medición del esfuerzo respiratorio y el flujo de aire. Con dicho estudio se detectan episodios apneicos que duran incluso 60 s. Disminuye la saturación de oxígeno, a menudo a niveles muy bajos. Pueden surgir bradiarritmias como la bradicardia sinusal, el paro sinusal o el bloqueo auriculoventricular. Una vez que se restablece el flujo de aire a veces se identifican taquiarritmias que incluyen taquicardia supraventricular paroxística, fibrilación auricular y taquicardia ventricular. Los estudios del sueño en el domicilio se realizan en personas sin enfermedades asociadas y con probabilidad moderada a alta antes de la prueba de OSA. Mientras que los estudios en el domicilio lo cuantifican las etapas del sueño, proporcionan un índice fiable de los eventos de desaturación y del índice respiratorio.

Las primeras medidas son bajar de peso y evitar en lo absoluto el alcohol y fármacos hipnóticos. La pérdida de peso puede curar, pero la mayoría de los individuos no es capaz de perder 10% a 20% del peso corporal necesario. En muchos casos la presión positiva continua de las vías respiratorias nasales (Nasal CPAP [continuous positive airway pressure]) por la noche es curativa. Los estudios del sueño en el domicilio se realizan en personas sin enfermedades asociadas y con probabilidad moderada a alta antes de la prueba de apnea obstructiva del sueño. Mientras que los estudios en el domicilio lo cuantifican las etapas del sueño, proporcionan un índice fiable de los eventos de desaturación y del índice respiratorio. Desafortunadamente, sólo 75% de los pacientes utiliza aún CPAP nasal después de un año. El tratamiento farmacológico de la OSA es desalentador. El oxígeno complementario puede atenuar la gravedad de la desaturación nocturna pero también prolongar las apneas; no debe prescribirse en forma regular. La polisomnografía es necesaria para valorar los efectos de la oxigenoterapia. Los dispositivos mecánicos insertados en la boca al acostarse para sostener la mandíbula hacia delante y evitar la oclusión faríngea tienen una eficacia moderada en el alivio de la apnea; empero, la adaptabilidad del paciente no es óptima.

La uvulopalatofaringoplastia (UPPP, uvulopalatopharyngoplasty), consiste en la ablación de tejido blando faríngeo y amputar casi 15 mm del borde libre del paladar blando y la úvula, es útil en alrededor de 50% de los casos. Es más eficaz para eliminar el ronquido que los episodios de apnea. En la actualidad es posible practicar la UPPP con láser como procedimiento ambulatorio. Si existe una deformación anatómica notable del tabique nasal se realiza una septoplastia nasal. La traqueostomía disipa la obstrucción de las vías respiratorias altas y sus consecuencias fisiológicas y es el tratamiento definitivo para la apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, se acompaña de múltiples efectos secundarios, como formación de granuloma, dificultad en el habla e infección del estoma y las vías respiratorias. Más aún, puede ser difícil el cuidado de la traqueostomía por tiempo prolongado, en especial en sujetos obesos. Esta técnica y otros métodos quirúrgicos maxilofaciales se reservan para personas con arritmias que ponen en peligro la vida o incapacidad grave y que no responden al tratamiento conservador. La estimulación del nervio hipogloso puede ser una opción para pacientes selectos que no responden al CPAP y que tienen ciertas características anatómicas, lo que incluye colapso no concéntrico de las vías respiratorias; un estudio de vigilancia a cinco años mostró mejoría en la calidad del sueño, calidad de vida en los resultados respiratorios en el grupo que recibió tratamiento. En un estudio con asignación al azar de la servoventilación adaptativa en sujetos con apnea del sueño que tenían apnea central predominante y deficiencia de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (menos de 45%), se informó aumento de la mortalidad de origen cardiovascular por todas las causas en el grupo que recibió tratamiento.