17-01: Trastornos fibroquísticos

• Tumoraciones mamarias dolorosas, a menudo múltiples y bilaterales.

• Es común la fluctuación del tamaño de las tumoraciones con rapidez.

• El dolor empeora a menudo o se intensifica durante la fase premenstrual del ciclo.

• Son más frecuentes entre los 30 y 50 años. Son poco comunes en pacientes posmenopáusicas que no reciben tratamiento de sustitución hormonal.

Los cambios fibroquísticos son la lesión más frecuente de la mama. Se conocen en general como “enfermedad fibroquística”, pero no constituyen en verdad un trastorno histopatológico o anatómico. Se observan con frecuencia en mujeres de 30 a 50 años de edad, pero son raros en las pacientes posmenopáusicas que no consumen fármacos de sustitución hormonal. Los estrógenos se consideran un factor causal. Es posible un mayor riesgo en mujeres que ingieren alcohol, en especial aquéllas de 18 a 22 años de edad. El trastorno fibroquístico comprende una gran variedad de cambios histológicos benignos en el epitelio mamario; de ellos, algunos aparecen con frecuencia en mamas sanas y probablemente sean variantes del espectro considerado como normal, aunque a pesar de todo, han recibido el nombre de “trastorno” o “enfermedad”.

Los datos microscópicos de las alteraciones fibroquísticas incluyen quistes (macroscópicos y microscópicos), papilomatosis, adenosis, fibrosis e hiperplasia del epitelio ductal. Aunque se ha considerado que los cambios fibroquísticos incrementan el riesgo de sufrir cáncer mamario posterior, sólo las variantes con proliferación (en especial con atipias) de los componentes epiteliales, papilomatosis o aumento de la densidad mamaria en la mamografía representan factores de riesgo reales.

A. Síntomas y signos

Los cambios fibroquísticos pueden producir una tumoración asintomática en la mama que se descubre por accidente, pero es la presencia de dolor o hipersensibilidad lo que a menudo suscita la atención hacia dichos cambios. Con frecuencia, la molestia ocurre o se agrava durante la fase premenstrual del ciclo, periodo en el cual tienden a crecer los quistes. En este trastorno, son habituales las fluctuaciones del tamaño y la aparición o desaparición rápidas de una tumoración mamaria, al igual que tumoraciones múltiples o bilaterales y secreción serosa por el pezón. Las pacientes refieren el antecedente de una tumoración transitoria en la mama o dolor mamario cíclico.

B. Pruebas diagnósticas

En pacientes con un trastorno fibroquístico, están indicadas la mamografía y ecografía para valorar una tumoración. La ecografía sola se puede emplear en < 30 años de edad. Como las malformaciones por cambios fibroquísticos pueden ser indistinguibles del carcinoma, con base tan sólo en los datos clínicos, debe obtenerse biopsia de las lesiones sospechosas. La técnica ideal es la biopsia con aguja gruesa, en lugar de la aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration). Rara vez es necesario recurrir a la ablación, pero se lleva a cabo en caso de una lesión con atipia o cuando no concuerdan las imágenes y los resultados de la biopsia. La operación debe ser conservadora, ya que su objetivo primario consiste en descartar cáncer. En ocasiones es suficiente una citología de material obtenido por FNA. Rara vez está indicada la mastectomía simple o la escisión extensa del tejido mamario en caso de trastornos fibroquísticos.

El dolor, la fluctuación de tamaño y la multiplicidad de las lesiones son las características más útiles para diferenciar entre cambios fibroquísticos y carcinoma. Si se observa una tumoración predominante, se diagnostica cáncer hasta descartarlo por biopsia. La mamografía puede ser útil, pero el tejido mamario en mujeres jóvenes es casi siempre muy radiodenso para posibilitar la obtención de imágenes útiles. La ecografía permite diferenciar entre una tumoración quística y una sólida, en especial en mujeres con mamas densas. Sin embargo, el diagnóstico final depende del análisis de la muestra de biopsia.

Si se diagnostica trastorno fibroquístico con biopsia o cuando éste es probable porque el antecedente es habitual, está indicada la aspiración de una tumoración bien definida que sugiera un quiste para aliviar el dolor y, de mayor importancia aún, para confirmar su naturaleza quística. A continuación, se reexplora a la paciente a intervalos regulares. Se realiza biopsia cuando no se obtiene líquido por aspiración, si éste es sanguinolento, si una tumoración sigue presente después de la aspiración o si se reconoce un tumor persistente o recurrente en cualquier momento durante la monitorización.

El mejor tratamiento del dolor mamario relacionado con cambios fibroquísticos generalizados consiste en evitar los traumatismos y usar un sostén ajustado, noche y día. No se recomienda la hormonoterapia porque no resuelve el trastorno y produce efectos secundarios indeseables. Se ha administrado danazol (100 a 200 mg por VO dos veces al día), un andrógeno sintético y único tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para pacientes con dolor intenso. Este tratamiento suprime las gonadotropinas hipofisiarias, pero sus efectos androgénicos (acné, edema, hirsutismo) lo hacen las más de las veces intolerable; en la práctica, rara vez se usa. De manera similar, el tamoxifeno disminuye algunos síntomas de los trastornos fibroquísticos, pero por sus efectos secundarios no es conveniente para mujeres jóvenes, a menos que se administre para disminuir el riesgo de cáncer. Las mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento de sustitución hormonal pueden interrumpirlo o modificar la dosis para reducir el dolor. Está demostrado que el aceite de onagra (OEP, oil of evening primrose), una forma natural del aceite gamolénico, atenúa el dolor 44% a 58% de las personas. La dosis de ácido gamolénico es de seis cápsulas de 500 mg por VO dos veces al día. Los estudios también han informado que una dieta reducida en grasa o la disminución de la grasa alimenticia pueden aminorar los síntomas dolorosos vinculados con el trastorno fibroquístico. Rara vez son útiles los tratamientos tópicos, como antiinflamatorios no esteroideos.

La importancia del consumo de cafeína en la aparición y el tratamiento de los trastornos fibroquísticos es controvertida. Algunos estudios sugieren que la eliminación de la cafeína de la dieta se asocia con mejoría, mientras que otros rechazan por completo tal beneficio. Muchas pacientes conocen esos estudios y refieren alivio de los síntomas después de interrumpir el café, el té y el chocolate. De manera similar, muchas mujeres encuentran que la vitamina E (400 UI al día) es útil. Sin embargo, dichas observaciones son aún anecdóticas.

Las exacerbaciones del dolor, hipersensibilidad y formación de quistes pueden ocurrir en cualquier momento hasta la menopausia, cuando los síntomas desaparecen, excepto en pacientes que reciben tratamiento de sustitución hormonal. Se recomienda a la paciente revisar sus mamas cada mes después de la menstruación e informe a su médico si hay alguna tumoración. El riesgo de que surja cáncer mamario en mujeres con trastorno fibroquístico con un componente proliferativo o atípico del epitelio es mayor que el de la población general. Estas pacientes deben tener vigilancia cuidadosa con exploración física y estudios de imagen.