17-08: Carcinoma de la mama masculina

• Tumoración indolora bajo la aréola en un varón casi siempre > 50 años de edad.

• Puede haber secreción, retracción o ulceración del pezón.

• Casi siempre, el pronóstico es peor que en la mujer.

En varones, el cáncer de mama es poco común, con incidencia de apenas 1% de la correspondiente en mujeres. Los 70 años es la edad promedio de aparición y puede haber mayor incidencia de cáncer de mama en varones con cáncer de próstata. Al igual que en las mujeres, es posible que las influencias hormonales guarden relación con la aparición del cáncer mamario masculino. Existe una incidencia alta de cáncer de mama y ginecomastia en varones de la tribu bantú, que en teoría se debe a la imposibilidad del hígado de desactivar los estrógenos debido a hepatopatía concomitante. Es importante señalar que los parientes de primer grado de varones con cáncer de mama se consideran de alto riesgo. Dicho riesgo debe tenerse en cuenta cuando se analizan las opciones con el paciente y la familia. Además, las mutaciones BRCA2 son frecuentes en varones con cáncer de mama. Los sujetos afectados, en especial los que tienen antecedente de cáncer prostático, deben recibir asesoría genética.

Una tumoración indolora, en ocasiones acompañada de secreción, retracción, erosión o ulceración del pezón, constituye la principal manifestación. La exploración revela una tumoración dura, mal definida, sin hipersensibilidad, detrás del pezón o la aréola. No es raro que la ginecomastia preceda al cáncer de mama en varones o lo acompañe. La secreción por el pezón constituye una manifestación poco frecuente del cáncer mamario en varones, pero es un dato de mal pronóstico asociado con carcinoma en cerca de 75% de los casos.

La estadificación del cáncer de mama es igual en varones que en mujeres. Deben considerarse la ginecomastia y el cáncer metastásico proveniente de otro sitio (p. ej., próstata) en el diagnóstico diferencial. Los tumores benignos son raros y debe practicarse la biopsia en todos los varones con una tumoración mamaria definida.

Incluye mastectomía radical modificada en sujetos operables, que deben elegirse con base en los mismos criterios que las mujeres afectadas. Rara vez se indica tratamiento de conservación mamaria. La radiación es el primer paso terapéutico ante metástasis localizadas en la piel, los ganglios linfáticos o el esqueleto que inducen síntomas. Es útil estudiar el cáncer para determinar si hay proteínas receptoras de hormonas y sobreexpresión de HER2 a fin de establecer el tratamiento adyuvante. Más del 95% de los varones padece tumores con ER y menos de 10% muestra expresión excesiva de HER2. Asimismo, los receptores androgénicos a menudo se expresan de modo excesivo en el cáncer mamario masculino. Se aplica tratamiento sistémico complementario y radiación con las mismas indicaciones que en el cáncer de mama femenino.

Ya que el cáncer mamario en varones con frecuencia es positivo para receptores hormonales, se diagnóstica en etapa tardía y es una enfermedad diseminada, el tratamiento endocrino es de importancia considerable en su tratamiento. El tamoxifeno es el principal fármaco para el tratamiento del cáncer de mama avanzado en varones y debe ser el inicial, en dosis de 20 mg por VO al día. Hay pocos datos con respecto al uso de inhibidores de la aromatasa en varones, pero se han utilizado cada vez más a menudo. La castración en el cáncer mamario avanzado es una medida exitosa y de mayor beneficio que el mismo procedimiento en mujeres, pero rara vez se practica. Pueden observarse datos objetivos de regresión en 60% a 70% de los varones con tratamiento endocrino en cuanto a enfermedad metastásica, casi el doble en relación con las mujeres. Los huesos son el sitio más frecuente de metástasis por cáncer de mama en varones (al igual que en mujeres), y el tratamiento hormonal alivia el dolor óseo en la mayoría de quienes lo reciben. Cuanto mayor sea el intervalo entre la mastectomía y la recurrencia, mayor es la probabilidad de remisión después del tratamiento.

Debe administrarse quimioterapia para las mismas indicaciones y con el uso de iguales esquemas de dosificación que en mujeres con enfermedad metastásica o para el tratamiento adyuvante.

Un estudio internacional poblacional grande informó que después de ajustar las características pronósticas (edad, etapa, tratamiento), los varones tenían una supervivencia relativa parecida a la de las mujeres. En caso de enfermedad con afectación ganglionar, la supervivencia a cinco años es cercana al 69% y para la enfermedad con ganglios negativos es de 88%.

Para los individuos cuya enfermedad progresa a pesar del tratamiento son indispensables los esfuerzos meticulosos de tratamiento paliativo (véase el cap. 5-03: Atención de pacientes al final de la vida).