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El tratamiento de pacientes premenopáusicas con AUB depende de la causa del sangrado y está determinado por la anamnesis, exploración física, resultados de exámenes de laboratorio, estudios de imagen y biopsia endometrial. Las pacientes con AUB por miomas submucosos, infección, enfermedades trofoblásticas de la gestación, trombofilia o neoplasias pélvicas pueden requerir tratamiento definitivo. Una gran proporción de pacientes premenopáusicas tienen hemorragia uterina anormal por disfunción ovulatoria (AUB-O).
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El tratamiento para la AUB-O debe incluir las enfermedades que podrían contribuir. Más tarde, la AUB-O puede tratarse con hormonas. Para las mujeres que pueden usar anticonceptivos, son tratamientos eficaces los anticonceptivos de estrógenos-progestágenos o el dispositivo intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel de 52 mg. La elección entre los dos depende de si existen contraindicaciones para estos tratamientos, así como de la preferencia de la paciente. Las dosis altas de fármacos orales o inyectables solo con progestágenos también suelen ser eficaces. En pacientes con hemorragia irregular o leve debe administrarse acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/día VO, o acetato de noretindrona, 5 mg/día VO, por 10 días, después de lo cual se produce la hemorragia por privación. Si tiene éxito, el tratamiento se repite durante varios ciclos con inicio el día 15; puede reinstituirse si vuelve a presentarse la amenorrea o la hemorragia disfuncional. Las opciones no hormonales incluyen los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), como naproxeno o el ácido mefenámico, en las dosis antiinflamatorias habituales tomadas durante la menstruación, y el ácido tranexámico 1 300 mg tres veces al día por VO durante un máximo de cinco días. Se ha demostrado que ambos disminuyen el sangrado menstrual en aproximadamente 40%, con ácido tranexámico, que en estudios comparativos directos demostró ser mejor que los NSAID.
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A las mujeres que presentan un sangrado más intenso se les puede administrar una dosis gradualmente menor de cualquiera de los anticonceptivos orales combinados (con 30 a 35 mcg del estrógeno estradiol) para controlar el sangrado. Se puede administrar cualquier combinación de anticonceptivos orales cuatro veces al día por uno o dos días, seguido por dos píldoras al día hasta el quinto día y después una diaria hasta el vigésimo día; tras la presentación de la hemorragia por privación se ingieren las píldoras con el esquema habitual durante tres ciclos. Si la hemorragia es abundante y resistente al tratamiento puede utilizarse un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), como la leuprolida de absorción prolongada, 3.75 mg IM cada mes, o nafarelina, 0.2 a 0.4 mg por vía intranasal dos veces al día, hasta por seis meses para crear una interrupción temporal de la menstruación por supresión ovárica. Estos tratamientos necesitan dos a cuatro semanas para regular la hipófisis de manera descendente y detener el sangrado no de forma aguda. En casos de hemorragia profusa que requiere hospitalización, se pueden emplear estrógenos conjugados, 25 mg IV cada 4 h en tres o cuatro dosis, seguidos de estrógenos VO conjugados, 2.5 mg diarios, o etinilestradiol, 20 mcg orales diarios por tres semanas, con adición de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg orales diarios en los últimos 10 días de tratamiento, o un anticonceptivo oral combinado diario durante tres semanas. Esto engruesa el endometrio y detiene la hemorragia.
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Para las mujeres con malos resultados con el tratamiento médico o que desean tratamiento definitivo, pueden considerarse las opciones quirúrgicas. El sangrado menstrual abundante por lesiones estructurales (p. ej., miomas, adenomiosis) es la indicación más común para la cirugía. Las opciones de procedimientos de mínima invasión para los miomas incluyen embolización de la arteria uterina y ablación focalizada con ultrasonido. Las opciones quirúrgicas incluyen miomectomía o histerectomía. Para las mujeres sin anomalías estructurales, la ablación endometrial tiene resultados similares comparados con el DIU que libera levonorgestrel para reducir el sangrado menstrual. Los métodos quirúrgicos histeroscópicos incluyen ablación endometrial con fotocoagulación láser o con electrocauterio. Las técnicas sin histeroscopio incluyen ablación térmica con globo, crioablación, ablación térmica sin líquido, ablación por impedancia con radiofrecuencia bipolar y ablación con microondas. Estos últimos métodos están bien adaptados al tratamiento ambulatorio con anestesia local. Aunque en fechas anteriores, la histerectomía se practicaba con regularidad para la hemorragia que no respondía al tratamiento médico, el bajo riesgo de complicaciones y los buenos resultados a corto plazo tanto de la ablación endometrial como del DIU liberador de levonorgestrel representan alternativas atractivas a la histerectomía.