18-02: Hemorragia vaginal posmenopáusica

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

• Cualquier sangrado uterino en una mujer posmenopáusica (12 meses o más después de la interrupción de la menstruación).

• La hemorragia posmenopáusica en cualquier cantidad es un signo que debe valorarse.

• La medición del endometrio mediante ecografía transvaginal es un recurso de gran utilidad para valorar este tipo de hemorragia.

GENERALIDADES

Las causas más frecuentes son endometrio atrófico, proliferación o hiperplasia endometrial, cáncer endometrial o cervicouterino y administración de estrógenos, con o sin progestágenos agregados. Otras causas son vaginitis atrófica, traumatismos, pólipos endometriales, úlceras del cuello uterino por fricción relacionada con el prolapso del útero y discrasias sanguíneas.

DIAGNÓSTICO

Debe realizarse una inspección de vulva y vagina en busca de zonas de hemorragia, úlceras o neoplasias. La citología cervicouterina debe obtenerse, si está indicada. Si está disponible, debe utilizarse la ecografía transvaginal para medir el grosor del endometrio. Una medición ≤ 4 mm indica escasa probabilidad de hiperplasia o cáncer endometrial. Si el grosor del endometrio es > 4 mm o si hay aspecto heterogéneo del endometrio, está indicado obtener muestras de endometrio. La ecohisterografía es útil para establecer si el engrosamiento es global o focal. Si el engrosamiento es global, la biopsia de endometrio o la dilatación y legrado son apropiadas. Cuando es focal se deben obtener muestras guiadas por medio de histeroscopia.

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento para la hiperplasia endometrial simple sin atipia incluyen vigilancia, anticonceptivos orales o tratamiento con progestágenos. La vigilancia se puede utilizar si es bajo el riesgo de cáncer oculto o de progresión a cáncer y se ha eliminado el factor desencadenante (p. ej., anovulación). El tratamiento con progestágenos puede incluir tratamiento cíclico o continuo (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/día por VO, o acetato de noretindrona, 5 mg/día por VO) durante 21 o 30 días de cada mes por tres meses o el uso de un DIU que libere levonorgestrel. Si los síntomas recurren, se obtiene una nueva muestra. Para la hiperplasia compleja sin atipia, las opciones incluyen el tratamiento con progestágenos con la repetición programada de la obtención muestra endometrial o la histerectomía. Esta última está indicada para la hiperplasia endometrial con atipia (también llamada neoplasia endometrial intraepitelial) o carcinoma del endometrio.

CUÁNDO REFERIR

• Se necesita personal especializado para realizar la ecografía.

• Se detecta hiperplasia endometrial con zonas atípicas.

• Si la histeroscopia está indicada.